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    經(jīng)希氏束起搏患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

    2015-03-18 06:29:46胡偉珍蔡福滿蘇藍(lán)陳秀青
    關(guān)鍵詞:希氏心包起搏器

    胡偉珍,蔡福滿,蘇藍(lán),陳秀青

    (1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科,浙江 溫州 325015;2.溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,浙江溫州 325035)

    ·護(hù) 理 研 究·

    經(jīng)希氏束起搏患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

    胡偉珍1,蔡福滿2,蘇藍(lán)1,陳秀青1

    (1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科,浙江 溫州 325015;2.溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,浙江溫州 325035)

    目的:探討經(jīng)希氏束起搏(HBP)患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理方法。方法:回顧總結(jié)122例經(jīng)HBP患者術(shù)后并發(fā)癥的類型和護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果:122例經(jīng)HBP患者中出現(xiàn)感染跡象4例,導(dǎo)管電極移位3例,心包積液1例,疼痛分值達(dá)5分以上25例,通過積極干預(yù)和護(hù)理均恢復(fù)正常。結(jié)論:做好并發(fā)癥的早期觀察和護(hù)理對進(jìn)一步提高經(jīng)HBP患者的手術(shù)成功率,減輕患者痛苦至關(guān)重要。

    希氏束起搏;并發(fā)癥;觀察;護(hù)理

    近年來,隨著介入治療的迅速發(fā)展,心臟起搏器的應(yīng)用日益廣泛,埋藏式心臟除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)、心臟再同步起搏除顫器(cardiac resynchronization pacemaker defibrillators,CRTD)、抗心房顫動(dòng)起搏器等在臨床上得到越來越多的應(yīng)用[1],而生理性心臟起搏器的應(yīng)用得到了更多的關(guān)注。本資料提及的希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)能使心室內(nèi)收縮保持同步,是真正意義上理想的心室生理起搏。自2000年第一次有文獻(xiàn)報(bào)道其臨床應(yīng)用以來,HBP的益處得到了多次證實(shí)[2-4]。因其操作有一定難度以及術(shù)者對其慢性起搏參數(shù)可靠性的擔(dān)憂,至2012年止全球文獻(xiàn)報(bào)道成功HBP的病例數(shù)也就300余例[5]。

    溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟中心積極改進(jìn)技術(shù),從2011年2月至2013年4月,在積累了大量成功起搏器手術(shù)的基礎(chǔ)上為122例有常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證或長期依賴右心室起搏伴收縮性心力衰竭的患者成功實(shí)施了HBP,通過術(shù)后的細(xì)致觀察和護(hù)理,一定程度上使并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低?,F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組122例患者,男75例,女47例,年齡38~88歲,平均(69.2±11.2)歲。其中病竇綜合征例49例,竇律伴房室傳導(dǎo)29例,心房顫動(dòng)伴房室傳導(dǎo)阻滯24例,心肌病20例。所有患者的入選條件符合心臟節(jié)律異常裝置治療指南(ACC/AHA HRS 2008更新版),患者術(shù)前均簽署了知情同意書。

    1.2 手術(shù)方法 122例患者均經(jīng)常規(guī)消毒鋪巾,在局麻下利用多導(dǎo)電生理儀(美國GE公司)標(biāo)測到較大希氏束電位,HBP導(dǎo)線靜脈入路采用左頭靜脈或左腋靜脈,采用Med 3830(美國Medtronic公司)主動(dòng)電極配合專用電極遞送鞘,記錄到明顯的希氏束電位,根據(jù)起搏后心電圖判斷起搏成功。

    1.3 結(jié)果 成功植入HBP的122例患者中,出現(xiàn)并發(fā)癥33例,其中感染跡象4例,導(dǎo)管電極移位3例,心包積液1例,疼痛分值達(dá)5分以上25例。經(jīng)過術(shù)后的精心護(hù)理和并發(fā)癥的積極觀察和應(yīng)對,均康復(fù)出院。常規(guī)隨訪至今,患者的心功能得到了明顯改善,具體體現(xiàn)在超聲心動(dòng)圖檢查示左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)升高,血實(shí)驗(yàn)室檢查中B型鈉尿肽值(BNP)降低,心電圖QRS波變窄。

    2 護(hù)理

    2.1 一般護(hù)理 心電圖的描記和觀察:記錄標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖,與術(shù)前進(jìn)行比對。目前公認(rèn)的成功標(biāo)準(zhǔn)為:各導(dǎo)聯(lián)起搏信號(hào)產(chǎn)生的QRS-T波與自身節(jié)律下的QRS-T波的波形和時(shí)限相同[5]。觀察記錄QRS波是否與自身QRS波一致,這是確認(rèn)HBP植入是否成功的標(biāo)志之一[6]。另外還要觀察起搏器的感知及起搏功能,協(xié)助醫(yī)生做好體外程控。本中心對HBP的患者均在術(shù)后當(dāng)天、1 d、3 d、1周常規(guī)行心電圖描記和起搏器程控,觀察起搏器的工作情況。本組患者除2例外,其余在術(shù)中和術(shù)后測試起搏和感知功能均良好。

    2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

    2.2.1 感染的觀察和護(hù)理:起搏器感染是起搏器植入的主要且嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往報(bào)告的發(fā)生率為0%~19.9%[7]。雖然HBP給患者帶來了巨大的福音,降低了死亡風(fēng)險(xiǎn),為他們提供了更好的生活質(zhì)量,但是一旦發(fā)生與起搏器相關(guān)的感染,都會(huì)減少患者的獲益[8]。因此做好感染的觀察和護(hù)理尤為重要。有研究證明切口感染與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)性[9],本資料提及的HBP整個(gè)操作所用的手術(shù)時(shí)間會(huì)較普通的起搏器植入時(shí)間略長,其發(fā)生感染的概率也會(huì)相應(yīng)提高。對術(shù)后返回病房的患者均需嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化。護(hù)士在術(shù)后3 d每天常規(guī)測體溫3次,對口溫超過37.5 ℃的患者每天則需測體溫至少6次,并準(zhǔn)確記錄以觀察體溫的動(dòng)態(tài)變化。另外還需嚴(yán)密觀察創(chuàng)口有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等現(xiàn)象,如出現(xiàn)以上情況則考慮局部感染,應(yīng)當(dāng)延長抗生素的使用時(shí)間。本組患者中有4例出現(xiàn)體溫升高的現(xiàn)象,但均未超過38.5 ℃,通過延長使用抗生素時(shí)間、規(guī)范無菌換藥、每天更換被服、紫外線消毒床單位和房間等積極處理,體溫都恢復(fù)了正常。

    2.2.2 疼痛的觀察和護(hù)理:因經(jīng)HBP脈沖發(fā)生器較大,又為開放性創(chuàng)口,其囊袋制作費(fèi)時(shí),局部疼痛多見,一般2~5 d會(huì)消失。除了多關(guān)心患者,還要使用數(shù)字疼痛評估法(numerical rating scale,NRS)進(jìn)行疼痛評估,提供各種緩解疼痛的方法,酌情使用芬太尼止痛貼等藥物治療,外加音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等方法使患者安全度過疼痛期。本組患者根據(jù)NRS評估法分值達(dá)5分以上的有25例,經(jīng)口服止痛藥和/或使用芬太尼止痛貼后效果明顯,分別在術(shù)后12 h、24 h重新進(jìn)行疼痛分值評估,結(jié)果分值均在2分以下。其余分值低于5分的患者經(jīng)護(hù)理工作者的積極指導(dǎo)和暗示后均可自我克服創(chuàng)口的局部疼痛。

    2.2.3 導(dǎo)管電極移位的觀察和護(hù)理:導(dǎo)管電極移位是心臟起搏器中最常見的并發(fā)癥之一。過去認(rèn)為植入起搏器后是安全的,不必進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),致使對有電極脫位等情況者觀察不到位。實(shí)際上它的發(fā)生率為2%~8%[10]。它可發(fā)生在植入早期也可發(fā)生在植入后期。對于皮下組織少的患者,脈沖發(fā)生器因缺少皮下組織的支撐,易發(fā)生下垂移位而影響功能,加上希氏束位置的特異性和脈沖發(fā)生器相對較大這些原因都易造成導(dǎo)管電極移位,表現(xiàn)為起搏閾值的升高和間斷或完全起搏中斷仍有起搏信號(hào),患者可自覺乏力、心悸、頭暈等癥狀。術(shù)后在導(dǎo)管室搬動(dòng)患者時(shí)要注意平移,避免牽拉術(shù)側(cè)肢體,指導(dǎo)患者術(shù)后不宜過早或過大幅度地深呼吸及活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體?;颊呖扇∑脚P位或搖高床頭30°~40°休息,24 h后方可在床上適當(dāng)活動(dòng),術(shù)后3 d可下床活動(dòng),正確指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉,但應(yīng)避免過度外展等動(dòng)作。另外需嚴(yán)密監(jiān)測心電圖,觀察起搏器的工作情況,及時(shí)復(fù)查X線胸片,隨時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的電極移位。本組患者中有3例在術(shù)后2~3 d心電監(jiān)護(hù)示起搏器感知功能障礙,程控調(diào)節(jié)發(fā)現(xiàn)起搏閾值升高,X線胸片證實(shí)導(dǎo)管移位,向家人和患者做好解釋工作后再次手術(shù)成功。

    2.2.4 心包積液的觀察:由心肌穿孔導(dǎo)致的心包積液致心包填塞是十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)熟練掌握心包積液的臨床表現(xiàn),如患者出現(xiàn)胸悶、煩躁、氣促、惡心、大汗、心音變化、血壓和心率突然下降等應(yīng)警惕心包壓塞的發(fā)生[11]。本組患者中有1例術(shù)后出現(xiàn)了上述癥狀,經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)有中等量的心包積液,除了密切觀察生命體征外,還用超聲心動(dòng)圖觀察積液量的變化,1周后發(fā)現(xiàn)心包積液量明顯減少,臨床癥狀逐漸消失,隨訪1年,患者未見異常反應(yīng)。

    2.2.5 靜脈血栓或靜脈狹窄:鎖骨下靜脈血栓的發(fā)生率為3%[12]。發(fā)生該情況一般與患者起搏器植入后術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)減少有關(guān)。表現(xiàn)為早期植入側(cè)上肢靜脈回流不暢,輕者肢體下垂時(shí)出現(xiàn)肢體顏色較對側(cè)加深,嚴(yán)重者出現(xiàn)上肢腫脹。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者健側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng),對術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)按摩以促進(jìn)血液循環(huán),密切觀察肢體皮溫、顏色、血運(yùn)情況。禁止從術(shù)肢側(cè)輸液,避免出現(xiàn)無菌性靜脈炎而促使血栓形成。本組患者中經(jīng)過積極干預(yù)和護(hù)理,無一例發(fā)生上述并發(fā)癥。

    2.2.6 出院指導(dǎo):建立出院指導(dǎo)卡,告知患者及家屬出院后應(yīng)繼續(xù)治療,并定期隨訪,強(qiáng)調(diào)其重要性及意義。隨訪時(shí)間定于術(shù)后7 d,1、3、6個(gè)月,以后每6個(gè)月1次,了解記錄患者性別、年齡、診斷等基本資料,及手術(shù)前后心電圖、超聲心動(dòng)圖、術(shù)中導(dǎo)線參數(shù)、腔內(nèi)心電圖、手術(shù)時(shí)間、希氏束導(dǎo)線操作時(shí)間和術(shù)后起搏參數(shù)、并發(fā)癥等信息。

    3 小結(jié)

    HBP作為起搏器植入手術(shù)的一項(xiàng)重大突破,其操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、脈沖發(fā)生器大,整個(gè)操作過程都需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,護(hù)士需在術(shù)后對患者進(jìn)行密切觀察和周密護(hù)理,并對各種并發(fā)癥應(yīng)預(yù)防在先,及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。對患者和家屬建立相應(yīng)的健康教育和隨訪制度,特別要關(guān)注有無感染、電極移位和心電圖時(shí)限等情況的變化,進(jìn)一步提高手術(shù)成功率,提升患者的滿意度和生活質(zhì)量,維護(hù)生命安全。

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    (本文編輯:胡苗苗)

    R473.5

    B

    10.3969/j.issn.2095-9400.2015.04.017

    2014-08-22

    胡偉珍(1981-),女,浙江樂清人,護(hù)師。

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