341例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的宮腔鏡檢查結(jié)果分析

陳志文，施錚錚，曾小波，林亞，吳雪清

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325015）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

341例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的宮腔鏡檢查結(jié)果分析

陳志文，施錚錚，曾小波，林亞，吳雪清

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325015）

目的：探討在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中使用宮腔鏡檢查的特定時(shí)機(jī)。方法：回顧性收集我院婦科自2009年1月至2014年12月間收治的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者341例的臨床資料，按照流產(chǎn)次數(shù)分為3組：組1：2次流產(chǎn)；組2：3次流產(chǎn)；組3：≥4次流產(chǎn)。均接受宮腔鏡檢查，分析組間宮腔異常（先天或獲得性）的差異性。結(jié)果：組1中101例（占62.7%）宮腔正常，42例（占26.1%）先天性異常，18例（占11.2%）獲得性異常；組2中分別為，61例（占51.7%），35例（占29.7%），22例（占18.6%）；組3中此3項(xiàng)數(shù)據(jù)分別為，29例（占46.8%），18例（占29.0%），15例（占24.2%）。3組患者的宮腔鏡檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.161）。結(jié)論：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，特別是對(duì)難以承受再次流產(chǎn)的晚孕、高齡、焦慮的女性，在連續(xù)2次流產(chǎn)后，應(yīng)將宮腔鏡檢查列為首選干預(yù)措施，積極發(fā)現(xiàn)并治療宮腔異常以改善妊娠結(jié)局。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；宮腔鏡；宮腔病變

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)2次或2次以上的自然流產(chǎn)，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)與“先天或獲得性”宮腔病變關(guān)系密切[1]。而宮腔鏡是診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)，且能同期給予相應(yīng)治療[2]。目前對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)后施行宮腔鏡檢查尚無(wú)特定的指征或適應(yīng)證。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為≥3次復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可行宮腔鏡檢查，但目前尚缺少相應(yīng)臨床資料的支持。為探討自然流產(chǎn)后進(jìn)行宮腔鏡檢查的最佳時(shí)機(jī)，本研究在2、3、≥4次復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，使用宮腔鏡檢查，探究復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與宮腔異常的關(guān)系，為在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中及早施行宮腔鏡檢查提供臨床依據(jù)，以期改善妊娠結(jié)局。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院婦科2009年1月-2014年12月收治的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者341例臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠28周內(nèi)終止，自發(fā)排出妊娠物，胎兒體質(zhì)量≤500 g者；或超聲下胎心搏動(dòng)消失，在連續(xù)每周超聲檢查中，孕囊未見(jiàn)明顯生長(zhǎng)，并伴有連續(xù)血β-hCG的進(jìn)行性下降?；颊吣挲g17～44歲，平均年齡為（28.3±5.9）歲，流產(chǎn)次數(shù)為2～8次。按照流產(chǎn)次數(shù)分為3組。組1：2次流產(chǎn)史，組2：3次流產(chǎn)史，組3：≥4次流產(chǎn)史。組1為161例（占47.2%），平均年齡為（27.4±5.5）歲；組2為118例（占34.6%），平均年齡為（27.8±5.7）歲；組3為62例（占18.2%），平均年齡為（30.5±5.1）歲。

341例患者中，204例（占59.8%）為稽留流產(chǎn)，68例（占19.9%）為無(wú)胚胎妊娠，69例（占20.2%）為不全流產(chǎn)。收集患者完整的病史、孕次、婦科檢查及超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（血糖、甲狀腺功能、抗磷脂抗體和狼瘡抗凝物檢測(cè)）。排除有明確病史的染色體異常、未控制的內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能異常）、免疫性不孕等患者。葡萄胎、異位妊娠、人工流產(chǎn)、近期有急性盆腔炎癥、可疑妊娠史、宮頸機(jī)能不全、合并宮腔鏡檢查禁忌證者也被排除。本研究獲我院倫理學(xué)委員會(huì)許可，并獲得所有患者的知情同意。

1.2 宮腔鏡檢查 所有患者符合宮腔鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)相關(guān)禁忌證。宮腔鏡檢查術(shù)在流產(chǎn)后的首次月經(jīng)干凈后1周內(nèi)施行。術(shù)前當(dāng)晚陰道后穹窿放置米索前列醇片（北京紫竹藥業(yè)有限公司）200 μg軟化宮頸，使用30°前斜鏡頭、5 mm硬性宮腔鏡（奧林巴斯，德國(guó)），使用常規(guī)膨?qū)m液。宮腔鏡下依次觀察宮頸管、完整宮腔、雙側(cè)輸卵管開口。記錄先天性宮腔異常（包括子宮縱隔/不全縱隔、弓狀子宮、單角子宮、子宮發(fā)育不良）和獲得性宮腔異常（包括宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤）。如發(fā)現(xiàn)宮腔異常者，則收住院再次于超聲或腹腔鏡監(jiān)控下施行宮腔鏡治療術(shù)，各類標(biāo)本術(shù)后均送常規(guī)病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中3×3列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)，3次組間兩兩比較采用Bonferroni校正后，設(shè)定P＜0.017（0.05除以3）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者間宮腔鏡檢查情況 341例患者中，191例（占56.0%）宮腔鏡檢查為正常，95例（占27.9%）有先天性宮腔異常，55例（占16.1%）有獲得性宮腔異常。47例（占13.8%）存在子宮縱隔/不全縱隔，32例（占9.4%）為弓形子宮，8例（占2.3%）為單角子宮，8例（占2.3%）為子宮發(fā)育不良。32例（占9.4%）為宮腔粘連，17例（占5.0%）為內(nèi)膜息肉，6例（占1.8%）為黏膜下肌瘤。

表1 3組患者宮腔鏡檢查結(jié)果 n（%）

2.2 流產(chǎn)次數(shù)與宮腔異常的關(guān)系 進(jìn)一步列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)，提示流產(chǎn)次數(shù)與（先天或獲得性）宮腔異常之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.078）。兩兩分析示組1與組2，組2與組3，組1與組3之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.111，0.667，0.027）。見(jiàn)表2。

表2 流產(chǎn)次數(shù)與宮腔異常的關(guān)系 n（%）

3 討論

宮腔異常是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見(jiàn)器質(zhì)性子宮因素，此類患者中，宮腔異常的發(fā)生率是普通人群的3倍[3]。而宮腔鏡診斷和治療宮腔異常具備優(yōu)勢(shì)。子宮異常通常可分為先天性（苗勒管異常：子宮縱隔/不全縱隔、弓狀子宮、單角子宮、子宮發(fā)育不良）與獲得性異常（宮腔粘連、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等）。Weiss等[4]用宮腔鏡評(píng)估165例流產(chǎn)患者，32例（占19%）有先天性宮腔異常，18例（占11%）有獲得性宮腔異常，116例（占70%）正常宮腔；2次流產(chǎn)史的患者中，15例（占22%）有先天性異常，8例（占12%）有獲得性異常，≥3流產(chǎn)史的患者中，17例（占17%）例為先天性，11例（占11%）為獲得性異常，流產(chǎn)次數(shù)與宮腔異常之間無(wú)顯著相關(guān)性。另有報(bào)道約17%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中存在先天性子宮異常[5]。

本研究中，191例（占56.0%）宮腔鏡檢查為正常，95例（占27.9%）有先天性宮腔異常，55例（占16.1%）有獲得性宮腔異常。先天或獲得性宮腔異常，共占據(jù)了150例（占44.0%）的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)人群。本組資料宮腔異常的發(fā)生率高于文獻(xiàn)[5]報(bào)道，可能因?yàn)槲以菏钦隳系貐^(qū)的轉(zhuǎn)診或醫(yī)療中心，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中施行宮腔鏡檢查較為普及。進(jìn)一步將流產(chǎn)次數(shù)與宮腔異常分布與頻數(shù)作比較，發(fā)現(xiàn)在2、3、≥4次流產(chǎn)患者中（先天或獲得性）宮腔異常的發(fā)生率相近，組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道類似。

子宮縱隔/不全縱隔是最常見(jiàn)的先天性子宮異常，約占50%～80%的苗勒管異常[7]，在普通人群中的發(fā)生率約為2%～3%，其導(dǎo)致自發(fā)流產(chǎn)率則高達(dá)65%，與不良妊娠結(jié)局最為相關(guān)[8]。機(jī)制為子宮縱隔/不全縱隔減少了宮腔內(nèi)容積，受精卵種植在缺少內(nèi)膜的、有缺陷、纖維化、缺少血管化的縱隔上，胚胎與胎盤所需的血供不足，常易導(dǎo)致發(fā)育障礙與早期妊娠失敗[9]。本組資料中有47例子宮縱隔/不全縱隔，占先天性子宮畸形中的最大比例（47/95），與文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道類似。

獲得性子宮畸形，如內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見(jiàn)因素。機(jī)制可能為內(nèi)膜息肉與子宮肌瘤，尤其是黏膜下肌瘤會(huì)減弱局部血供，并干擾胚胎著床[8，12]。此外，過(guò)度診刮、宮腔操作或子宮內(nèi)膜炎易致宮腔粘連，會(huì)因?yàn)閷m腔內(nèi)有效容積減少，內(nèi)膜纖維化和炎癥，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[8]。Friedler 等[13]用宮腔鏡評(píng)估147例早期自發(fā)流產(chǎn)且有診刮史的患者，宮腔粘連的發(fā)生率為19%（28例），1、2、≥3次流產(chǎn)史的粘連概率分別為16.3%（16/98）、14% 3/21）、32%（9/28）。本資料中，宮腔粘連與內(nèi)膜息肉是最常見(jiàn)的獲得性子宮異常，分別占9.4%和4.9%；其中，≥4次流產(chǎn)患者中的宮腔粘連發(fā)生比率高于2、3次流產(chǎn)，分別為17.7%（11例）、6.2%（10例）、9.3%（11例），應(yīng)是與宮腔操作有關(guān)[7，10，13]。

諸多類型的宮腔異常通?？捎檬中g(shù)矯正。無(wú)論先天或獲得性子宮畸形，宮腔鏡手術(shù)糾正后能顯著改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局[14]。特別是，宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)能將妊娠率從3%～20%提高到70%～90%[15-17]。此外，宮腔粘連松解術(shù)、黏膜下肌瘤摘除術(shù)亦能有效改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局[14，18]。對(duì)于自然流產(chǎn)后宮腔鏡檢查時(shí)機(jī)的探討，國(guó)內(nèi)有建議自然流產(chǎn)患者在1次流產(chǎn)后即應(yīng)盡早進(jìn)行宮腔鏡檢查[19]。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為≥3次的自然流產(chǎn)患者應(yīng)行宮腔鏡檢查。但近來(lái)國(guó)外報(bào)道連續(xù)2次流產(chǎn)的患者，宮腔鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)（先天或獲得性）宮腔異常[4，7，10，20]。本組資料與既往國(guó)外報(bào)道相似，在2、3、≥4次流產(chǎn)患者中，（先天或獲得性）宮腔異常的發(fā)生率相似。本研究提示在連續(xù)2次流產(chǎn)后，特別是對(duì)難以承受再次流產(chǎn)的晚孕、高齡、焦慮的女性，計(jì)劃再次妊娠前，應(yīng)將宮腔鏡檢查列為首選干預(yù)措施，以發(fā)現(xiàn)并治療宮腔異常，提高患者再次受孕的成功率。但目前仍需多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。

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（本文編輯：吳健敏）

Analysis of the hysteroscopic investigation in 341 cases with recurrent miscarriage

CHEN Zhiwen,SHIZhengzheng,ZENG Xiaobo,LIN Ya,WU Xueqing.
Department of Obstetrics and Gynecology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015

Objective:To discuss the appropriate time-window for diagnostic hysteroscopy in patients with ecurrent miscarriage.Methods:A retrospective study on the clinical and hysteroscopic investigation of 341 cases with recurrent miscarriage was conducted.According to the number of miscarriages (2,3,and 4 or more consecutive miscarriages),patients were divided into three groups,and all received diagnostic hysteroscopy for uterine anomalies.Congenital (septate uterus/subseptum,arcuate uterus,unicornuate uterus,uterine hypoplasia) and acquired uterine abnormalities (intrauterine adhesions,polyp and submucous myoma) were recorded.The hysteroscopic results were compared between the groups.Results:No anomalies,congenital and acquired abnormalities in group 1,2 and 3 were:101 (62.7%),42 (26.1%),18 (11.2%); 61 (51.7%),35 (29.7%),22 (18.6%); 29 46.8%),18 (29%),15 (24.2%).No significant differences were found in the three groups (P=0.161).Conclusion:Diagnostic hysteroscopy should be carried out after 2 consecutive miscarriages,in order to determine congenital and acquired uterine anomalies,finally improve pregnancy outcome.Especially in those older,anxious populaion who cannot venture to lose another pregnancy.

recurrent miscarriage; hysteroscopy; uterine anomalies

R713.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.04.016

2014-12-25

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20140102）。

陳志文（1976-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師，碩士。