兒童膽胰疾病ERCP術(shù)146例的術(shù)后護(hù)理

沈絢麗，樓立蘭，楊建鋒

(杭州市第一人民醫(yī)院, 浙江杭州　310006)

兒童膽胰疾病ERCP術(shù)146例的術(shù)后護(hù)理

沈絢麗，樓立蘭，楊建鋒

(杭州市第一人民醫(yī)院, 浙江杭州310006)

摘要：總結(jié)146例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)診治兒童膽胰疾病的術(shù)后護(hù)理。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)為做好病情觀察、飲食、合理用藥及心理疏導(dǎo)等一般護(hù)理，重視鼻膽管的護(hù)理，加強(qiáng)膽道出血、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎及膽道感染等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，同時(shí)做好出院指導(dǎo)。146 例患兒手術(shù)成功，明確診斷后經(jīng)治療及護(hù)理，均痊愈出院。

關(guān)鍵詞：膽胰疾病；兒童；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；術(shù)后護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.010

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)因具有不開(kāi)刀、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為診治胰膽疾病的重要手段，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但絕大多數(shù)應(yīng)用于成人患者。ERCP于20世紀(jì)70年代末用于兒科患兒[1]，但是由于器械、技術(shù)及患兒特殊性等原因，ERCP操作在兒童膽胰疾病中的應(yīng)用還不多。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡及輔助設(shè)備的改進(jìn)和內(nèi)鏡醫(yī)生操作水平的提高，關(guān)于兒童膽胰疾病的ERCP診治取得了較大的進(jìn)步[2]。2002年1月至2012年7月，本院消化內(nèi)科對(duì)146例膽胰疾病患兒實(shí)施ERCP術(shù)，效果較好?，F(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組146例，男79例，女67例；年齡4~12歲，平均年齡7.5歲；初次行ERCP術(shù)115例，≥2次行ERCP術(shù)31例。

1.2方法器械采用JF 240、JF 260型十二指腸鏡、十二指腸乳頭切開(kāi)刀，導(dǎo)絲、網(wǎng)籃、取石氣囊、膽道支架、胰管支架和高頻電發(fā)生器等?；純盒g(shù)前常規(guī)禁食12 h，根據(jù)患兒具體情況術(shù)前采用氣管插管下全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜。操作者選擇性插管成功后，注入造影劑，根據(jù)造影情況分別行十二指腸乳頭肌切開(kāi)術(shù)(EST)、網(wǎng)籃或氣囊取石、置入膽管或胰管支架(ERBD/ERPD)、放置鼻膽管或鼻胰管引流(ENBD/ENPD)等治療操作。術(shù)中由麻醉科醫(yī)生全程配合，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、脈搏氧飽和度等。

1.3結(jié)果本組146例患兒手術(shù)均成功，確診膽總管結(jié)石59例、急性梗阻性化膿性膽管炎2例、急性膽源性胰腺炎40例、慢性胰腺炎29例、十二指腸乳頭良性狹窄5例、先天性膽總管囊腫及膽胰管匯合異常4例、膽道蛔蟲(chóng)癥4例、胰腺假性囊腫2例、硬化性膽管炎1例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥27例，發(fā)生率18.49%，其中切緣明顯出血2例(1.37%)、高淀粉酶血癥13例(8.90%)、急性胰腺炎4例(2.74%)、膽道感染8例(5.48%)，經(jīng)對(duì)癥處理，癥狀均緩解。本組患兒住院5~10 d，平均7.89 d，均痊愈出院，無(wú)不良后果。

2術(shù)后護(hù)理

2.1一般護(hù)理

2.1.1病情觀察安置患兒臥床休息，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒病情，如面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化；觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀出現(xiàn)；密切觀察患兒大便顏色、便量及性狀，觀察是否有結(jié)石排出。本組2例出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、心率加快，12例出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐，8例出現(xiàn)高熱，立即報(bào)告醫(yī)生，積極予以對(duì)癥處理，癥狀緩解。

2.1.2飲食護(hù)理患兒術(shù)后須嚴(yán)格禁食、禁水，禁食期間做好口腔護(hù)理，保持口唇濕潤(rùn)，使患兒舒適；術(shù)后3 h及24 h抽血檢測(cè)血常規(guī)、血淀粉酶，禁食時(shí)間根據(jù)血淀粉酶情況確定，一般為8～24 h，如有腹痛、胰腺炎、出血和感染等發(fā)生，適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間。在遵醫(yī)囑由禁食過(guò)渡到一般飲食時(shí)，宜先從進(jìn)水開(kāi)始，若患兒無(wú)腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等方可進(jìn)食，由清流質(zhì)過(guò)渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)，但應(yīng)避免粗纖維食物的攝入，防止十二指腸乳頭磨擦滲血，1周后進(jìn)普食[3]。本組患兒禁食8~24 h后，14例出現(xiàn)不同程度的腹痛、發(fā)熱、出血等癥狀，13例出現(xiàn)血清淀粉酶升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，建立靜脈輸液通路，予以營(yíng)養(yǎng)支持治療；119例患兒術(shù)后未見(jiàn)明顯異常癥狀，按醫(yī)囑執(zhí)行飲食計(jì)劃。

2.1.3合理用藥根據(jù)病情及術(shù)中情況予抗感染、止血、抑制胰液分泌、抑酸、護(hù)肝、輸液等治療?；純航?jīng)ERCP治療后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑酶，但由于注射用生長(zhǎng)抑素在血液中半衰期短，僅為1～4 min，要求護(hù)理人員經(jīng)常巡視，保證輸液的連續(xù)性，做好出入量的記錄，同時(shí)注意預(yù)防惡心、嘔吐等藥物的不良反應(yīng)。本組12例ERCP治療后出現(xiàn)不同程度的腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及淀粉酶升高等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌，質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，抗生素預(yù)防感染，未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，余患兒均未見(jiàn)明顯異常癥狀，按醫(yī)囑執(zhí)行用藥。

2.1.4心理護(hù)理做好患兒心理護(hù)理，多與患兒及家長(zhǎng)交談，重視其主訴，掌握患兒的心理狀況，了解其對(duì)治療、護(hù)理、飲食、生活等方面的需求，盡可能予以解決；尊重、鼓勵(lì)、安慰患兒，對(duì)于年齡偏小的患兒，可攜帶玩具與患兒共同游戲，或播放患兒喜歡的動(dòng)畫(huà)片分散其注意力，緩解患兒術(shù)后心理上的不安；對(duì)年齡較大的患兒，可用和藹的語(yǔ)氣安慰和夸贊患兒，表?yè)P(yáng)其勇敢的精神，予以精神上的鼓勵(lì)，緩解心理上的焦慮不安，以利其早日康復(fù)。本組患兒ERCP術(shù)后均有不同程度的煩躁焦慮、哭吵不安、拒絕治療等情況，經(jīng)個(gè)體化心理護(hù)理后，心理狀況良好。

2.2鼻膽管的護(hù)理留置鼻膽管不僅可以直接引流感染的膽汁，消除膽胰反流，而且便于膽道沖洗和術(shù)后膽道造影，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。妥善固定鼻膽管，向患兒及家長(zhǎng)說(shuō)明保持引流管通暢的重要性和必要性；鼻膽管常規(guī)接引流袋并妥善固定，避免打折、扭曲，保證引流通暢；注意觀察引流液的顏色、性狀及數(shù)量，并準(zhǔn)確記錄；正常膽汁為澄清、金黃色液體，如引流量突然減少，警惕引流管堵塞或是已滑脫出膽管，予調(diào)整體位，保證引流通暢； 定期更換引流袋，防止膽道內(nèi)沉渣堵塞鼻膽管。本組患兒鼻膽管引流通暢，引流量、顏色及性狀均未見(jiàn)明顯異常。

2.3并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1膽道出血一般情況下出血多為術(shù)中切口滲血，手術(shù)過(guò)程中的少量出血可以局部注射及噴灑腎上腺素，或應(yīng)用電凝或用鈦夾止血。而對(duì)于術(shù)后遲發(fā)性少量出血，患兒可無(wú)任何表現(xiàn)，可通過(guò)術(shù)后查大便隱血試驗(yàn)等判斷，可給予生長(zhǎng)抑素及口服止血藥物治療并觀察[4]。如患者面色蒼白、血壓急劇下降、心悸、腸鳴音亢進(jìn)、便血甚至嘔血，考慮有膽道系統(tǒng)及胃、十二指腸大出血，立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑快速輸血、輸液，應(yīng)用止血藥，生命體征平穩(wěn)時(shí)行急診內(nèi)鏡下止血。本組2例術(shù)后1~2 d出現(xiàn)面色蒼白，家長(zhǎng)代訴患兒頭暈、發(fā)冷，心電監(jiān)護(hù)顯示血壓下降，心率加快，立即報(bào)告醫(yī)生，積極予以對(duì)癥處理，生命體征平穩(wěn)后急行內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)切緣出現(xiàn)明顯出血，予內(nèi)鏡下局部注射止血后，控制出血，無(wú)不良反應(yīng)，痊愈出院。

2.3.2高淀粉酶血癥主要是因?yàn)槭改c乳頭部組織對(duì)高頻電的反應(yīng)高度敏感[5]。術(shù)后當(dāng)日予禁食，檢測(cè)術(shù)后3 h及24 h血清淀粉酶水平，同時(shí)觀察患兒有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱等不適，如單純血清淀粉酶升高而不伴有腹痛及腹部體征者診斷為高淀粉酶血癥；一旦確定，無(wú)需緊張，兒童ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥多為一過(guò)性，不需要特殊處理。本組13例術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，給予禁食24~72 h后多降至正常，無(wú)不良反應(yīng)，痊愈出院。

2.3.3急性胰腺炎急性胰腺炎是ERCP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是反復(fù)的插管引起壺腹部水腫和造影時(shí)過(guò)高的注射壓力引起胰管過(guò)度充盈等原因引起[6]。若術(shù)后患兒出現(xiàn)血淀粉酶顯著升高，同時(shí)伴劇烈腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，可按照急性胰腺炎處理。予禁食、靜臥休息、胃腸減壓，并給予抑酸劑、生長(zhǎng)抑素、廣譜抗生素及遵醫(yī)囑予輸液、解痙、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，注意觀察有無(wú)惡心、嘔吐，觀察嘔吐物的性狀、量并詳細(xì)記錄，觀察腹部體征。本組4例術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎，淀粉酶升高3倍以上，并伴有腹痛、嘔吐等癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解，無(wú)不良反應(yīng)，痊愈出院。

2.3.4急性膽管炎因ERCP逆行將外界和腸道的細(xì)菌帶入膽道內(nèi)，以及術(shù)中對(duì)膽管上皮細(xì)胞損傷等原因可引起膽道感染，多于術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)上腹痛、高熱、黃疸加重、右上腹壓痛，可觸及腫大膽囊，重者出現(xiàn)感染性休克[7]。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征變化，密切觀察體溫，4 h監(jiān)測(cè)1 次體溫，并予保暖；觀察有無(wú)腹痛、皮膚黃染；觀察血常規(guī)的變化，膽道引流液的量及顏色的變化，可做血液和膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)準(zhǔn)確的選擇抗生素[4]；高熱者物理降溫配合藥物降溫，如患兒體溫持續(xù)升高，腹痛和黃疽加重，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)一步明確有無(wú)化膿性膽管炎。本組8例術(shù)后出現(xiàn)膽道感染，體溫38.5℃以上、腹痛、WBC>10×109/L，經(jīng)抗感染、降溫、輸液等對(duì)癥治療后癥狀緩解，無(wú)不良反應(yīng)，痊愈出院。

2.4出院指導(dǎo)提醒患兒出院后保持良好的飲食習(xí)慣，少量多餐，不可暴飲暴食，進(jìn)食以低脂、低膽固醇、高維生素食品為主，多飲水；避免過(guò)于劇烈的活動(dòng)；出院1月內(nèi)隔周行血淀粉酶檢測(cè)，出院3月內(nèi)隔月行B超檢查，觀察肝膽系統(tǒng)情況；如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等癥狀應(yīng)立即來(lái)院就診。

3小結(jié)

隨著醫(yī)療器械及醫(yī)療水平的提高，診斷性及治療性ERCP在兒童膽胰疾病中的開(kāi)展日益增多。在ERCP術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，做好患兒禁食期間的護(hù)理，注意飲食的循序漸進(jìn)，術(shù)后1周根據(jù)患兒病情調(diào)整飲食；合理用藥，根據(jù)情況給予抗感染、止血、抑制胰液分泌、抑酸、護(hù)肝、輸液等對(duì)癥治療；做好引流管的護(hù)理，注意保持引流管的通暢及清潔；加強(qiáng)患兒術(shù)后生命體征和病情的觀察，密切注意患兒是否出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀等情況，如發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥癥狀時(shí)，立即檢查并報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)防治；做好患兒出院指導(dǎo)，以保證手術(shù)成功，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0032-03

收稿日期：2014-09-05

作者簡(jiǎn)介：沈絢麗(1974-)，女，本科，主管護(hù)師.