神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)配合

馬貽芳，陳石妹，唐秋梅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于各種原因（感染、外傷、腫瘤等）所引起的腦動(dòng)脈血管壁上漿果樣或先天性的突起。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率居于腦血管意外患者中的第3位，蛛網(wǎng)膜下隙出血中約34%是由動(dòng)脈瘤造成的［1］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是當(dāng)今人類致死致殘最常見(jiàn)的腦血管疾病之一，該病起病急驟，病程發(fā)展迅速，嚴(yán)重威脅人類生命。隨著顯微神經(jīng)外科及電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的迅猛發(fā)展，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可以根據(jù)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的電生理信號(hào)的改變，腦皮質(zhì)生物電的變化以及腦部血液灌流的情況，客觀、有效地估價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中患者神經(jīng)功能的完整性，預(yù)測(cè)或早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的腦組織缺血并加以糾正，從而提高治療效果。在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，體感誘發(fā)電位（SSEP）等通常用于監(jiān)測(cè)大腦對(duì)臨時(shí)阻斷劑控制性降壓的耐受、載瘤及鄰近重要血管的誤夾及術(shù)中血管痙攣等，對(duì)皮質(zhì)下神經(jīng)通路的缺血比較敏感，當(dāng)皮質(zhì)血流量接近于20ml／（100g·min）水平時(shí)，SSEP可保持正常；當(dāng)血流量位于15～18 ml／（100g·min）之間時(shí)，SSEP可變平并消失［2］。國(guó)外自70年代起，逐漸將SSEP和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的監(jiān)測(cè)，可在出現(xiàn)腦缺血和腦功能受損時(shí)給予警報(bào)［3］。目前，“精準(zhǔn)”是高科技時(shí)代神經(jīng)外科發(fā)展的方向和理念，同時(shí)也對(duì)手術(shù)室護(hù)士的術(shù)中配合提出了更高的要求，為此，筆者總結(jié)了本院近一年來(lái)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)配合的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年9月至2014年9月本院收治40例顱內(nèi)單發(fā)動(dòng)脈瘤患者，其中男21例、女19例；年齡19～65歲，平均年齡（42.3±2.2）歲；病程1～8d，平均（4.3±2.0）d。40例患者均行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療，并使用EndeavorTMCR 監(jiān)測(cè)儀行SSEP、MEP監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能。

1.2 方法

1.2.1 SSEP監(jiān)測(cè) 刺激表面電極通常置于雙側(cè)腕部的正中神經(jīng)、內(nèi)踝后方的脛后神經(jīng)。記錄指標(biāo)為N20－P25（上肢）和P40－N45（下肢）的峰潛伏期和峰峰波幅，波形以打開(kāi)硬膜后為基線。如果反應(yīng)波幅降低＞50%和或潛伏期延長(zhǎng)＞10%則為報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)［4］。手術(shù)中臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈特別是大腦中動(dòng)脈后，如果SSEP波幅下降超過(guò)50%，需要中斷手術(shù)，松開(kāi)臨時(shí)夾，給腦組織一定的灌注后再進(jìn)行手術(shù)。避免其缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在此過(guò)程中也觀察MEP的變化，及時(shí)了解側(cè)支循環(huán)的情況能否滿足功能區(qū)的灌注，避免造成供血不足甚至發(fā)生梗死。其處理方法包括重新放置動(dòng)脈瘤夾，增加體循環(huán)血壓，緩解由于血管痙攣造成的局部腦血液灌注不足，適度放松或移動(dòng)腦壓板的位置，減輕局部腦組織壓力等。

1.2.2 MEP 監(jiān)測(cè) 頭皮MEP 刺激電極為一次性針電極，置于C1／C2，必要時(shí)可因避開(kāi)手術(shù)切口稍做調(diào)整；記錄電極為皮下針電極，置于雙側(cè)大魚際?。ㄉ现┖湍辞。ㄏ轮?。刺激參數(shù)：5個(gè)單相方波的恒壓串刺激，持續(xù)時(shí)間0.3 ms，頻率500Hz，刺激強(qiáng)度最高為400V，記錄四肢MEP。波形以打開(kāi)硬膜后為基線。警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)為波幅降低大于基線的80%［3］。

1.3 結(jié)果 40例患者術(shù)中SSEP變化6例，MEP變化5例，術(shù)中監(jiān)測(cè)無(wú)變化或雖有變化但干預(yù)后恢復(fù)者術(shù)后神經(jīng)功能良好。術(shù)后2周復(fù)查，37 例恢復(fù)良好，較術(shù)前肌力下降2例，術(shù)后感染1例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 患者術(shù)前均有不同程度的緊張，擔(dān)心術(shù)后神經(jīng)功能缺失、失語(yǔ)、癱瘓、昏迷等后遺癥。巡回護(hù)士在術(shù)前1d訪視患者，收集信息了解病情，排除心內(nèi)起搏器等相關(guān)電子裝置植入物禁忌證，結(jié)合患者的年齡、受教育程度、心理素質(zhì)情況等采取不同的溝通手段，解釋手術(shù)的目的、意義及安全性，使患者消除恐懼和擔(dān)憂，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。本組患者經(jīng)術(shù)前訪視之后均對(duì)手術(shù)表示理解和接受，訪視效果滿意。

2.1.2 手術(shù)器械和物品準(zhǔn)備 與手術(shù)醫(yī)生交談，了解動(dòng)脈瘤的具體位置與患者所需體位、手術(shù)方案、需要電生理監(jiān)測(cè)部位與要求、術(shù)中器械物品的特殊要求。除常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)用物外再添加開(kāi)顱鉆、蛇形牽開(kāi)器、顯微器械、動(dòng)脈瘤施夾鉗、臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾與各種型號(hào)的永久動(dòng)脈瘤夾，罌粟堿注射液（解除腦血管痙攣）；神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)線（提前進(jìn)行環(huán)氧乙烷滅菌處理）、EndeavorTMCR 監(jiān)測(cè)儀、顯微鏡等。

2.1.3 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)在百級(jí)潔凈手術(shù)間進(jìn)行，設(shè)定室溫22～24℃，濕度40%～60%，并注意保持環(huán)境整潔和減少人員流動(dòng)。手術(shù)間內(nèi)合理擺放各種儀器，將電生理監(jiān)測(cè)儀器與電刀、麻醉機(jī)、顯微鏡等儀器保持一定距離，避免相互之間的電磁干擾，影響電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 麻醉與體位 建立有效的靜脈通路：麻醉誘導(dǎo)前以16G 靜脈留置針建立上肢靜脈通路。協(xié)助麻醉師實(shí)施全麻誘導(dǎo)、橈動(dòng)脈置管測(cè)壓、中心靜脈置管等操作。等麻醉插管完畢后，醫(yī)生以棉簽蘸龍膽紫溶液給患者劃好皮膚標(biāo)識(shí)線。安置患者仰臥頭側(cè)位，頭側(cè)15～20°，上三點(diǎn)頭架使患者的顴弓處于最高位，利于暴露手術(shù)野。安置體位時(shí)在隆起受壓部位（骶尾部與足跟處）墊棉墊或泡沫敷貼，防止壓瘡；固定好肢體，有動(dòng)脈與靜脈穿刺的上肢置于擱手板上，以小約束帶固定，另一上肢以鋪床的輔料固定于身體一側(cè)，使之處于功能位置，防止關(guān)節(jié)過(guò)伸。全麻后留置導(dǎo)尿便于觀察尿量，遵醫(yī)囑予20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織。在頭顱消毒鋪手術(shù)巾之前，再仔細(xì)觀察患者是否處于舒適體位，并蓋好棉被，做好保暖工作。

2.2.1.2 放置SSEP及MEP 電極 協(xié)助監(jiān)測(cè)醫(yī)生在頭皮各處（C1、C2、C3、C4、Cz、Fz等）及需要監(jiān)測(cè)MEP的上下肢體各置入一次性無(wú)菌針電極（上肢MEP常采用大小魚際，下肢MEP 常采用足部肌肉），進(jìn)針角度與皮膚呈10～20°角，兩針之間距離約為1cm 以上（用軟皮尺測(cè)量），避免兩針之間出現(xiàn)短路，予3M 透明輸液敷貼固定于皮膚之上，并保持干燥，避免消毒藥水等滲入影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。在需要監(jiān)測(cè)SSEP的上下肢體（上肢SSEP常采用正中神經(jīng)，下肢SSEP 常采用脛后神經(jīng)）放置表面電極，放置前在肢體部位用乙醇紗布擦拭后再用紗布擦干，檢查表面電極的粘合度，以確保接觸良好，利于刺激電極的接收。為確保術(shù)中監(jiān)測(cè)順利，時(shí)刻保證電生理監(jiān)測(cè)儀器接地良好，在調(diào)整體位時(shí)，注意電極及導(dǎo)線的位置，如發(fā)現(xiàn)波形發(fā)生明顯改變或無(wú)刺激反應(yīng)時(shí)，及時(shí)提醒醫(yī)生，必要時(shí)改用備用電極繼續(xù)監(jiān)測(cè)。本組1例術(shù)中因調(diào)整體位后下肢SSEP電極脫落，監(jiān)測(cè)不滿意，經(jīng)巡回護(hù)士發(fā)現(xiàn)后再次固定，波形正常。

2.2.1.3 電生理監(jiān)護(hù)的特殊性配合 MEP 記錄的是神經(jīng)受刺激后的肌肉收縮電位反應(yīng)，因此，需要特別注意神經(jīng)肌肉接頭阻斷劑（肌松藥）的使用。如果術(shù)中完全松弛，則不可能記錄任何肌肉反應(yīng)活動(dòng)，因此巡回護(hù)士在分離瘤頸及動(dòng)脈阻斷前30min左右，提醒麻醉師停肌松藥，老年患者因代謝減慢，時(shí)間還需酌情延長(zhǎng)。另外，鹵族類吸入麻醉藥會(huì)對(duì)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）的波幅產(chǎn)生劑量依賴性抑制，臨床使用劑量會(huì)增加監(jiān)測(cè)的失敗率。當(dāng)七氟醚濃度為0.75最低肺泡有效濃度（MAC）時(shí)，MEP 的波幅受到顯著影響，監(jiān)測(cè)期間應(yīng)避免使用。此外，體溫的降低可以引起MEP 潛伏期延長(zhǎng)，刺激閾值增加，32℃以下會(huì)出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)，復(fù)溫至正常體溫后MEP 恢復(fù)正常，并且溫度過(guò)低可能會(huì)導(dǎo)致腦血管的痙攣，因此術(shù)中沖洗水的溫度保持在37～40℃，需沖洗時(shí)隨時(shí)添加溫水，以確保合適的水溫。但若術(shù)中局部電刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，可停止電刺激，并用4℃冷等滲鹽水沖洗，必要時(shí)使用抗癲癇藥物。本組2例60歲以上的老年患者，開(kāi)顱后停肌松藥直至監(jiān)測(cè)結(jié)束，術(shù)中未發(fā)生體動(dòng)，監(jiān)測(cè)滿意；所有患者均采取靜脈麻醉，丙泊酚、芬太尼及少量肌松劑誘導(dǎo)，術(shù)中丙泊酚維持，麻醉深度控制在0.5～1.0 MAC，無(wú)特殊情況不給予肌松劑，麻醉效果滿意，患者均未出現(xiàn)癲癇發(fā)作情況。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前30min上臺(tái)，整理手術(shù)物品，準(zhǔn)備好術(shù)中所需特殊用物，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)敷料、縫針、頭皮夾等。鋪單時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生對(duì)于鋪單后完全封閉于手術(shù)巾內(nèi)的電極預(yù)留備用電極導(dǎo)線；將各電生理監(jiān)測(cè)導(dǎo)線和電極擺放整齊，避免重壓、撞擊和彎曲。熟悉手術(shù)步驟，反應(yīng)敏捷、動(dòng)作靈活，傳遞器械動(dòng)作幅度小，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)正確交替地傳遞電極，若電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)生提醒監(jiān)測(cè)異常，及時(shí)協(xié)助提示手術(shù)醫(yī)生，特別是在夾閉動(dòng)脈瘤前后，仔細(xì)觀察SSEP及MEP。術(shù)中不斷用等滲鹽水沖洗雙極電凝，保持組織濕潤(rùn)無(wú)張力，減少組織焦痂與電凝粘附物，及時(shí)用濕紗布擦除焦痂［5］。分離動(dòng)脈瘤頸的近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)時(shí)及時(shí)遞上顯微剝離子與精細(xì)的雙極電凝鑷（功率選擇在6～8 W，不宜過(guò)大，以免引起腦血管的痙攣）。本組5例患者在夾閉過(guò)程中出現(xiàn)SSEP及MEP均下降超過(guò)預(yù)警，其中2例為臨時(shí)阻斷時(shí)出現(xiàn)，術(shù)中予釋放臨時(shí)夾、加強(qiáng)灌注等處理，波幅部分恢復(fù)，術(shù)后出現(xiàn)永久性肌力下降，其余3例因誤夾及血管痙攣引起波幅下降，予調(diào)整瘤夾位置及予3%罌粟堿30mg加20ml等滲鹽水沖洗，數(shù)分鐘后痙攣解除，波形恢復(fù)，術(shù)后無(wú)神經(jīng)功能障礙。

2.3 術(shù)后處置 術(shù)后從患者身體各部位取下來(lái)的電生理監(jiān)測(cè)針電極的針頭即刻刺于事先準(zhǔn)備好的一塊海綿上，隨后用剪刀將針頭與導(dǎo)線分離，將針頭連同海綿一起丟棄于銳器盒內(nèi)，避免刺傷。將離斷后的導(dǎo)線按一般醫(yī)療垃圾處理。監(jiān)測(cè)儀器及時(shí)清潔歸位，如有故障及時(shí)報(bào)修。

3 小 結(jié)

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)已經(jīng)逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中重要的組成部分。為配合手術(shù)的順利進(jìn)行，護(hù)理人員應(yīng)具備相關(guān)的知識(shí)和專業(yè)技能，術(shù)前重視心理護(hù)理，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備；患者入手術(shù)室后巡回護(hù)士協(xié)助擺好手術(shù)體位，建立靜脈通路，準(zhǔn)確放置SSEP 及MEP電極，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)正確交替地傳遞電極，嫻熟配合；術(shù)后取下電生理監(jiān)測(cè)針電極的針頭，分離針頭和導(dǎo)線，妥善處理。

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