黃政德教授運用固本止崩湯辨治無排卵性功能失調性子宮出血驗案

霍鐵文，黃政德*（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

·名醫(yī)擷華·

黃政德教授運用固本止崩湯辨治無排卵性功能失調性子宮出血驗案

霍鐵文，黃政德*
（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

無排卵性功能失調性子宮出血是一種常見婦科臨床疾病，黃政德教授運用傅山《傅青主女科》中固本止崩湯治療崩漏經驗，應用于無排卵性功能失調性子宮出血治療，并結合個人的臨床經驗，審證求因，辨證辨病結合治療，取得顯著效果。并附病案、分析和體會，為臨床論治無排卵性功能失調性子宮出血提供啟發(fā)作用。

無排卵性功能失調性子宮出血；中醫(yī)辨治；名醫(yī)經驗；驗案；黃政德

黃政德教授，博士生導師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家指導教師，享受國務院政府特殊津貼專家，湖南省第三批名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥治療心血管疾病的研究和古代醫(yī)學流派、古代著名醫(yī)家學術思想及治療經驗的研究30余年。擅長中醫(yī)診治心腦血管疾病以及各種內科疑難雜癥，醫(yī)術精湛，療效獨特。

黃教授治療婦科常見病之崩漏，本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，不離“塞流、澄源、復舊”崩漏大法，卻有其獨到之處。近來收治崩漏患者，多各地遍訪名醫(yī)，久治不愈，黃教授檢視，似前醫(yī)多認為“久病多瘀”，多祛瘀為主，采活血祛瘀，期生新復舊，然無療效，黃師指出除“久病多瘀”外，還有“久病多虛”的病機存在?；颊弑缆?，經久不愈，若久服祛瘀等徒傷正氣之品，藥石無靈，虛者愈虛，崩漏不止，陰血亦虧，故而祛瘀不效，當補虛益氣血止崩漏，恰合傅青主所立固本止崩法，用固本止崩湯治療之，一劑知，二劑已，不可思議，茲介紹如下，期為后學治崩漏久病提供參考。

功能失調性子宮出血 (dysfunctional uterine bleeding，DUB)簡稱為功血，是因為下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調而引起的異常子宮出血，臨床癥狀為月經周期紊亂、經量過多、經期延長，屬婦科臨床常見病[1]。依據其發(fā)病機理可分為無排卵性功能失調性子宮出血和排卵性功能失調性子宮出血兩類，前者占多數，好發(fā)于青春期和絕經過渡期女性；后者則少發(fā)，常見于生育期女性。DUB無器質性病變，只是因為排卵障礙導致無規(guī)律的陰道異常出血，是失去正常月經生理周期和出血自限性的疾患，其診斷最重要的臨床表現(xiàn)是子宮不規(guī)則出血；出血時間間隔無規(guī)律性，短則三五日，長則可達數月之久；而出血量大多數多少不定，少則點滴而出，多者出血不能自止，量大者甚至導致貧血乃至休克。發(fā)病期間多不伴有痛經及其他特殊不適。本病的發(fā)生是由于卵巢功能逐步衰退導致對雌激素的敏感度下降所致，其治療上以激素、刮宮手術和對癥處理為主，若單純西醫(yī)保守療法，極易導致本病的復發(fā)與不可徹底治愈，現(xiàn)今已成為臨床廣泛共識。

崩漏是以經血非時暴下或淋瀝不盡為主要表現(xiàn)的一種月經周期、經期、經量嚴重失常的病證[2]。宋·嚴用和的《嚴氏濟生方》有：“崩漏之病，本乎一癥，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中?！逼浒l(fā)病特點是經血非時而下，陰道不規(guī)則出血，如量多氣勢若山洪之崩，稱“崩”，或作“崩中”；如勢緩量少，出血淋漓，纏綿數月難凈，稱“漏”，或作“漏下”。兩者相互轉化，若下血崩中日久，氣隨血脫，氣血衰微，可轉變?yōu)椤奥?；若久漏不止，病勢纏綿，氣不攝血，病進成“崩”，崩和漏常并見，故統(tǒng)稱“崩漏”。崩漏的發(fā)病病機主要是沖任受損，無法約束經血，經血不固，非時由胞中妄行而下，其在臟常見于腎、脾、肝的虛郁，在氣血津液方面和氣虛、血熱、血瘀相關。故臨床辨證時，應當根據患者出血的量、色、質情況，四診合參，分清虛，實，寒，熱。故清代傅山的《傅青主女科》有言：“經水出諸腎”、“沖脈太熱而血即沸。血崩之為病，正沖脈之太熱也?！?/p>

傅山，字青主，又號石道人，山西陽曲（今太原）人，是明末清初時期著名的醫(yī)學大家。傅青主精通醫(yī)道，不拘一格，效如桴鼓。著有《傅青主女科》等醫(yī)學書籍?！陡登嘀髋啤肥菍ｉT論述婦女經、帶、胎、產、崩等醫(yī)理治驗的書籍。傅青主在探討崩漏的成因時候提到“婦人有一時血崩，兩目黑暗，昏暈在地，不省人事者，人莫不謂火盛動血也。然此火非實火，乃虛火耳?！贝烁登嘀髡J為是虛火為患，不宜用收斂固澀之品，需加入補陰藥物，滋陰血之源，因止?jié)幮щm速，只一時耳，若虛火不除，攻沖任帶，恐立止立發(fā)，終致經年不愈。同時，傅青主認為崩漏當重補氣固本，止崩固漏之藥物，務須加入補陰藥物之中，方可行之有效。正如其《傅青主女科·血崩·血崩昏暗》中言：“世人一見血崩，往往用止?jié)?，雖亦能取效于一時，但不用補陰之藥，則虛火易于沖擊，恐隨止隨發(fā)，以致經年累月不能全愈者有之。是止崩之藥，不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法。”故立補氣固本止崩之法，方用固本止崩湯。原方藥用大熟地（一兩，九蒸）白術（一兩，土炒焦）黃芪（三錢，生用）當歸（五錢，酒洗）黑姜（二錢）人參（三錢），水煎服。一劑崩止，十劑不再發(fā)。對于因虛火沖擊導致之崩漏，傅青主認為本方妙用在于全不去止血而惟補血，又不止補血而更補氣，非惟補氣而更補火。蓋血崩而至于黑暗昏暈，則血已盡去，僅存一線之氣，以為護持，若不急補其氣以生血，而先補其血而遺氣，則有形之血，恐不能遽生，而無形之氣，必且至盡散，此所以不先補血而先補氣也。然單補氣則血又不易生；單補血而不補火，則血又必凝滯，而不能隨氣而速生。而方中黑姜乃是收斂之品，是取其引血歸經，補中有收，是補氣補血并用之妙也。

傅青主在女科方面的成就是巨大的，后世醫(yī)家于婦科臨床運用多采傅青主的方藥理論，常取得覆杯之效，黃教授運用傅青主固本止崩湯治療無排卵性功能失調性子宮出血患者，療效滿意。

1 驗案舉例

驗案1譚某，女，39歲，住址：長沙市左家塘。初診：2015年5月18日。主訴：反復陰道不規(guī)則流血10余年，加重1月。曾于各大醫(yī)院就診，遍訪群醫(yī)乏效，曾診斷為DUB，輸液服藥無算，藥石無靈，仍反復旬月來出血不止，體虧乏力，難以自已，故前來就診，現(xiàn)病史：患者于10余年前生產后，護理不當，致產后陰道下血不止，10余年間，月經周期紊亂，三不五時便下血不止，淋漓不凈，持續(xù)十余日方暫緩，每次月經量多，顏色淡紅，質稀無血塊，持續(xù)不斷，兼有氣短乏力，面色白光白，食欲尚可，大小便正常，舌淡，脈弱。西醫(yī)診斷：DUB。中醫(yī)診斷：崩漏。辨證為：氣不攝血，氣血兩虧，沖任不固。治擬補氣攝血，固沖止崩。處以固本止崩湯加減：西洋參15 g，黃芪30 g，熟地黃30 g，白芍10 g，白術10 g，山藥15 g，升麻3 g，仙鶴草10 g，酸棗仁15 g，五味子5 g，姜炭10 g，甘草3 g；7劑，每天1劑，以水浸泡30 min后煎煮2次，兌和，分2次服。

2015年6月8日復診?；颊咴V服上藥后，諸癥皆明顯好轉，下血已止，持續(xù)時間恢復正常，月經量可，唯語多則感氣息不足，稍感乏力，余無不適，舌淡苔薄白，脈弱。上方已效，調整善后，仍固本止崩湯加減，藥用：當歸10 g，白芍10 g，熟地黃30 g，川芎5 g，白術15 g，山藥15 g，黃芪15 g，茯苓10 g，香附10 g，西洋參10 g，姜炭10 g，甘草3 g；7劑繼服，隨訪至今未見復發(fā)。

驗案2石某，女，35歲，住址：長沙市開福區(qū)。初診：2015年3月9日。主訴：月經經期延長，反復陰道不規(guī)則出血半年余?；颊呓肽隉o明顯誘因出現(xiàn)月經經期延長，月經淋漓時常半月不間斷發(fā)，刻下：月經量多呈咖啡色，伴有左上肢麻木不仁，左側乳房脹痛。納差，二便調，寐差，舌淡紫略暗，脈弦小。西醫(yī)診斷：DUB。中醫(yī)診斷：崩漏。辨證為：脾虛不攝，肝郁氣滯。治擬補脾攝血，疏肝理氣。方用固本止崩湯合四逆散加減，藥用：大熟地30 g，白術15 g，黃芪30 g，當歸10 g，人參10 g，姜黃10 g，延胡索10 g，柴胡10 g，白芍10 g，甘草3 g；7劑每天1劑，以水浸泡30 min后煎煮2次，兌和，分2次服。

2015年3月16日復診。述服上藥后，月經下血已止，他癥同前，囑繼服以觀后效。隨訪至今，患者月經周期已回復正常，量可，他癥減輕，療效滿意。

按語：黃教授認為依據“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，應該靈活運用方藥處理，一般分塞流、澄源、復舊3個步驟。崩漏本證以虛多而實少，有久崩常虛、久漏多瘀的規(guī)律，故臨床上應遵循升提固澀、養(yǎng)血益氣大法?！陡登嘀髋啤分泄瘫局贡罍侵委煷嘶颊弑缆┑拇矸?。黃教授根據患者情況略做調整，前者經血淋漓，崩漏不止日久，其根本原因為胎產之后，失于調理，脾氣不固，氣虛固攝無權，沖任失守，又稟賦不足，腎精暗耗，肝腎陰虧，發(fā)為崩漏。方中選用熟地黃補腎陰，充督脈，補先天腎氣；西洋參、白術、黃芪、山藥益氣攝血、健脾助運，調理后天之脾氣；仙鶴草收斂止血；白芍疏肝解郁；五味子、酸棗仁，補血安神；升麻升提子宮。共奏健脾益氣，補陰攝血，固本止本之功。后者無誘因發(fā)病，月事無規(guī)律，久漏不止，崩中日短，稍兼夾氣滯，故在基礎方上合四逆散調和肝脾。

2 體會

DUB是婦科的常見病，患者經各種檢查確系由內分泌失調引發(fā)異常性的子宮出血，以不規(guī)則陰道出血為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學中并沒有DUB的病名，從其臨床表現(xiàn)上看，應歸屬于“崩漏”范疇。在臨床上，較多的患者是因為生理、病理上的改變以及特定的刺激，比如生產、流產、喪偶等而引起月經紊亂失調。其病理機制，《黃帝內經》中有悲哀而致陽氣動者，有熱氣在中者，有陰虛陽搏以及勞力所傷等；《金匱要略》中有三焦絕經及虛寒相搏之說?！吨T病源候論》有言：“非時而下淋漓不斷謂之漏下”、“忽然暴下謂之崩中”。后世醫(yī)家或言藏腑損傷，沖任失調；或言氣血兩虛，陽虛不攝，陰虛火逼；或言痰擾胸膈，清陽被郁，經絡壅滯；或言火旺乘土，脾陰虧損，虛不能攝；或言脾胃虛衰，清氣不升，運化乏源；亦或是水火虛衰，真氣不足；更有敗血蓄血瘀礙；或寒邪客絡者。治療原則為調控月經周期和恢復氣血陰陽平衡，以促進卵巢排卵的功能[3]。

清代傅山的《傅青主女科》指出“止崩之藥，不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”，其創(chuàng)制“固本止崩湯”治療氣虛血崩，為后世治療常用方劑。固本止崩湯治療崩漏屬于氣陰兩傷，癥見體倦乏力，氣短懶言，脈虛小，有攝血固沖的功效?？傄驓饽軘z血，脾主統(tǒng)血。久病脾氣虛衰則不能統(tǒng)血，氣為血帥，氣少攝血不得，則血無所主，因而妄行脈管?！稘幘V目》中有：“血猶水也，氣尤堤也，堤堅則水不橫決，氣固則血不妄行?！秉S教授認為婦人絕經前后時期，若發(fā)崩漏，則多脾氣虛弱，氣不攝血所致，古人有言“治崩以治中州也”。固本止崩湯全方以健脾益胃，益肝補腎、止血調經為組方原則，故其益氣攝血乃是側重補脾氣，脾氣健旺，攝血歸經，崩漏自愈[4]。

黃教授指出原書方中白術一味用至30 g，臨床應用本方治療時，白術當重用，于此處治療崩漏止血效果尤佳，實乃多年臨床經驗之談。羅璐等[5]研究表明無排卵型功血子宮內膜上皮 VEGF的減少進一步導致內膜微血管形成減少和結構不良，臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血。使不良增生的子宮內膜逆轉，就能達到止血、調經、減少月經量的目的。這樣的不良增生似死肌，而白術氣味甘溫，除補氣健脾外，在《神農本草經》中提及白術有療死肌的功效，白術提取物—白術內酯Ⅰ具有抗炎、抗腫瘤、促凋亡等作用，能誘導分泌 IL-6、VEGF、Survivin[6]。故而筆者認為白術療死肌的功效，正是在于白術中此成分減少了DUB患者子宮內膜微血管和不良結構的形成，“祛死肌生新肉”，促進了其子宮內膜的修復，使得不良增生的子宮內膜發(fā)生逆轉，達到良好的止血復舊的目的。再塞流和澄源分步進行，結合臨床辨證加味，收到較好的止血效果。

黃教授靈活運用中醫(yī)辨證論治思想進行有效的加減，促進調經止血的療效，純中醫(yī)藥治療本病，避免了應用激素類藥物治療帶來的毒副作用，深得中醫(yī)藥治療中靈活變通，簡便效廉的精髓。其根據患者兼次癥進行藥物加減，若是心悸怔忡，可用歸脾丸以補益心脾、養(yǎng)血安神；若是痛經，兼夾瘀血結塊，酌加五靈脂、蒲黃、萱草等以活血定痛；若是盜汗，兼以二至丸以滋肝腎陰；若是失眠，兼以酸棗仁湯以安神；若是納運不佳，酌增焦三仙以開胃消食；若是經血量多，加三七粉以補血止血。

此外，治療本病的關鍵在于黃教授臨證辨證準確，靈活使用傅山的固本止崩湯，而傅山在女科方面的造詣頗深，傅山的女科經驗是其長期從事婦科臨床實踐摸索出來的，極其寶貴，在崩漏一證上提出了與前人不同的觀點，認為此乃虛火而非實火，告誡世人止?jié)瓋H僅得效一時，不能長久。提出補陰藥與止崩藥要同時運用，使易于沖擊的虛火得平復，終年不愈之崩漏得攝止。黃教授在臨證中靈活應用傅山的固本止崩湯，并且審證求因，辨證與辨病相結合，靈活化裁。因氣血損耗，臟腑薄脆，容易再發(fā)，崩漏發(fā)生后經過治療雖然癥狀消失但陰陽尚未完全平衡，必須調理方能漸趨康復。無論是西醫(yī)人工周期還是中藥復方調周法都強調療效的鞏固，所以此時更應注意調攝[7]。故崩漏止血易，而鞏固難，即使月經周期恢復正常，不可掉以輕心，仍應繼服鞏固療效。為防出血再作，黃教授喜用補虛藥安撫善后，因出血后期，氣血虧虛者，“以補虛為收功之法”治療之。歸脾湯有健脾固腎，以后天養(yǎng)先天作用，其用于止血后，固本培元復舊，達固攝沖任之效，能防止崩漏復發(fā)。故此給后學者臨床實踐提供了寶貴的經驗。

[1]馬寶璋.中醫(yī)婦科學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2012：296-297.

[2]王云凱,王富春.中醫(yī)婦科學 [M].北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2009：106-109.

[3]蔡定芳.中醫(yī)與科學:姜春華醫(yī)學全集[M].上海:上?？茖W技術出版社,2009：540.

[4]羅福蘭,胡紅娟,周蜻.固本止崩湯加減治療功血90例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2012，6（6）:46-47.

[5]羅璐,朱鳳川,曾耀英，等.無排卵型功血患者子宮內膜VEGF和雌、孕激素受體的表達[J].基礎醫(yī)學與臨床,2004,24(2):196-200.

[6]陸海燕.白術內酯Ⅰ下調紫杉醇誘導的TLR/MyD88+人卵巢癌細胞IL-6、VEGF、Survivin的表達[D].瀘州：瀘州醫(yī)學院,2012.

[7]宋清霞.陰陽平衡理論在崩漏中的臨床應用[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2012,32(4):6-7.

（本文編輯 李 杰）

Proven Cases on Professor Huang Zhengde using Guben Zhibeng Decoction in Treatment of Anovulatory Dysfunctional Uterine Bleeding

HUO Tiewen,HUANG Zhengde*
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Anovulatory uterine bleeding is a common gynecological clinical disease,Professor Huang Zhengde by using Fu Shan “Fuqingzhunvke female subjects” in Guben collapse Treated stop uterine bleeding experience, applied anovulatory dysfunctionaluterine bleeding medicalrecord,combined with theirown clinicalexperience,trialsolicited because,differentiation of syndromes and disease in combination therapy,it achieved remarkable results.The medical record, analyze and experience were attached,and provide inspiration for the treatment of governance anovulatory dysfunctional uterine bleeding.

anovulatory dysfunctional uterine bleeding;Chinese medicine differentiation and treatment;experience from famous doctors;proven cases;Huang Zhengde

R272

A

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.12.019

2015－09－26

國家中醫(yī)藥管理局全國第五批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶许椖?國家中醫(yī)藥管理局重點學科“中醫(yī)各家學說”開放基金(2014GJXS02)；湖南省自然基金資助項目(12JJ3114)；中醫(yī)臨床基礎重點學科資助。

霍鐵文，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)醫(yī)史文獻。

*黃政德，男，教授，博士研究生導師，E-mail:hzd112@163.com。