在軍隊(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理中推行PDCA循環(huán)理論的做法和體會(huì)

孫登群,龔仁華,朱揚(yáng)彪

在軍隊(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理中推行PDCA循環(huán)理論的做法和體會(huì)

孫登群,龔仁華,朱揚(yáng)彪

醫(yī)療質(zhì)量；PDCA循環(huán)；管理

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理核心和醫(yī)院發(fā)展的原動(dòng)力[1,2]。如何提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，已成為目前的熱點(diǎn)。美國科學(xué)家戴明提出的計(jì)劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、處理(A)，即PDCA循環(huán)理論，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。我院于2013年1月將其應(yīng)用到質(zhì)量管理中，取得良好效果。近年來，醫(yī)患關(guān)系和諧，社會(huì)效益明顯，醫(yī)療各項(xiàng)任務(wù)完成圓滿，得到上級(jí)機(jī)關(guān)和廣大患者的認(rèn)可。

1 主要做法

1.1 針對(duì)問題制定措施 對(duì)我院2013年住院患者，應(yīng)用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行管理，在醫(yī)院質(zhì)量管理中，不斷發(fā)現(xiàn)問題，制定改進(jìn)措施[3]。(1)計(jì)劃階段：確定任務(wù)，明確目標(biāo)、活動(dòng)內(nèi)容，制定出計(jì)劃，執(zhí)行措施，并作好充分準(zhǔn)備工作；(2)執(zhí)行階段：組織人員按照制定的計(jì)劃、目標(biāo)以及操作規(guī)程組織實(shí)施；(3)檢查階段：將實(shí)際工作結(jié)果與預(yù)期結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，檢查計(jì)劃的執(zhí)行情況和效果是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，找出存在的問題；(4)實(shí)施階段：根據(jù)計(jì)劃要求比較結(jié)果，糾正偏差；使醫(yī)院質(zhì)量管理始終按照 PDCA 的循環(huán)方式運(yùn)轉(zhuǎn)，使每一次循環(huán)都有新的內(nèi)容、新的目標(biāo)，推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)提升，醫(yī)療效益明顯提高。

1.1.1 科學(xué)計(jì)劃(P) 在制訂《醫(yī)院質(zhì)量管理考評(píng)方案》(簡稱《考評(píng)方案》)時(shí)，以國家衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(簡稱《實(shí)施細(xì)則》)為依據(jù)，列出可操作細(xì)節(jié)，使全院上下清醒認(rèn)識(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理的重要性，明確影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。包括不可控因素：患者隱瞞病史；醫(yī)保部門費(fèi)用設(shè)限及住院日規(guī)定；患者及其親屬對(duì)診療方案選擇意見不統(tǒng)一；少數(shù)難以預(yù)料的手術(shù)并發(fā)癥、合并癥等?？煽匾蛩兀横t(yī)療規(guī)章制度，如三級(jí)檢診制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度等核心制度；臨床各專業(yè)診療常規(guī)，醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，這些規(guī)章制度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)鞏固至關(guān)重要。在制定方案、計(jì)劃時(shí)，結(jié)合工作實(shí)際，及時(shí)更新了質(zhì)控指標(biāo)，制定出與實(shí)際情況相稱的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。按照《考評(píng)方案》要求，將醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)向“以患者為中心”的系統(tǒng)性目標(biāo)轉(zhuǎn)變。為方便、熟記、執(zhí)行、考核和改進(jìn)，又將《考評(píng)方案》歸納整理為若干個(gè)大項(xiàng)、小項(xiàng)，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行量化打分，并逐項(xiàng)分解到各級(jí)各類崗位，責(zé)任到人。初步建立了以《實(shí)施細(xì)則》為綱領(lǐng)的較為規(guī)范的質(zhì)量管理體系。

1.1.2 認(rèn)真執(zhí)行(D) 在質(zhì)量體系管理中，我們將PDCA循環(huán)理論規(guī)范全體醫(yī)護(hù)人員工作行為，以《實(shí)施細(xì)則》為導(dǎo)向，開展了多種形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動(dòng)，解讀PDCA循環(huán)理論實(shí)際操作運(yùn)用。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并掌握PDCA循環(huán)原理，并融入到日常工作中，作為醫(yī)院質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)之一；將質(zhì)量管理體系宣傳到，上至院長下至保潔員等所有人員。因?yàn)槿魏我粋€(gè)環(huán)節(jié)乃至任何一個(gè)人，都會(huì)不同程度地影響醫(yī)院全面質(zhì)量管理水平提升。對(duì)此，筆者將PDCA 循環(huán)理論，應(yīng)用到醫(yī)療工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，在全院上下形成了人人關(guān)注并參與PDCA管理的良好氛圍。(1)高效率工作運(yùn)轉(zhuǎn)，在強(qiáng)化醫(yī)療核心制度有效落實(shí)中，優(yōu)化入院診療流程，加強(qiáng)科間協(xié)作，減少患者確診天數(shù)，改善診治流程，提高疑難、重癥患者的診治水平，縮短平均住院日；縮短檢驗(yàn)、檢查時(shí)間；采納2級(jí)以上醫(yī)院檢查結(jié)果；取消節(jié)假日停檢的規(guī)定；減少不必要的等待。建立了臨床與醫(yī)技科室溝通制度，并對(duì)各醫(yī)技科室的質(zhì)量提出了具體要求，提高床位使用率，加快床位周轉(zhuǎn)。實(shí)施這一管理手段以來，患者診療環(huán)節(jié)、效率得到了追蹤，做到醫(yī)療服務(wù)和管理行為有效受控。有力推動(dòng)了醫(yī)院全面質(zhì)量管理水平的提升。(2)控制院內(nèi)感染率， 加強(qiáng)了院內(nèi)感染管理，建立健全了感染管理制度，從醫(yī)護(hù)人員的“手”抓起，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室、ICU、移植病房等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)了監(jiān)管力度，有效降低了感染發(fā)生率；規(guī)范了抗生素的合理使用和監(jiān)控，抗生素使用率由2010年的58%下降到2013年的40%，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，控制院內(nèi)感染，減少并預(yù)防發(fā)生院內(nèi)感染。(3)在外科系統(tǒng)將手術(shù)質(zhì)量管理放在突出位置，嚴(yán)格術(shù)前檢查，術(shù)前診斷，嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)前討論，嚴(yán)格手術(shù)方案和對(duì)患者麻醉耐受的綜合評(píng)估；嚴(yán)格術(shù)中操作，嚴(yán)禁跨專業(yè)手術(shù)和嚴(yán)格術(shù)后管理。及時(shí)作好醫(yī)患溝通，認(rèn)真履行“告知”義務(wù)和“知情同意”手續(xù)。加強(qiáng)基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，嚴(yán)格請(qǐng)示報(bào)告。(4) 在我院已實(shí)施腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)10萬余例的基礎(chǔ)上，積極開展技術(shù)創(chuàng)新。目前已在普外科，泌尿外科，婦產(chǎn)科等多科室常規(guī)開展；普外科在腹腔鏡下肝膽、胃腸手術(shù)以外，又相繼開展了保膽取石[4]，疝氣修補(bǔ)和甲狀腺手術(shù)。新技術(shù)的應(yīng)用大大縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了住院費(fèi)用，提高了工作效率。醫(yī)院對(duì)新技術(shù)的開展給予了政策、績效分配等方面的支持。(5)在質(zhì)量管理體系實(shí)施中，積極推進(jìn)臨床路徑管理和單病種管理，跟蹤并強(qiáng)調(diào)單病種平均住院日：全院29個(gè)科室先后推廣了路徑管理，對(duì)住院費(fèi)用和平均住院日進(jìn)行了控制，每個(gè)月對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過實(shí)施臨床路徑管理，實(shí)現(xiàn)了大部分入徑病種的規(guī)范化診療，住院人均費(fèi)用減少、術(shù)前住院時(shí)間縮短。(6) 醫(yī)院在“軍字1號(hào)工程”基礎(chǔ)上，更新升級(jí)了信息系統(tǒng)，優(yōu)化了工作流程，規(guī)范了數(shù)據(jù)錄入，進(jìn)一步提高了統(tǒng)計(jì)資料的準(zhǔn)確性，極大地減輕了醫(yī)務(wù)人員工作量，提高了工作效率。

1.1.3 組織檢查(C) 基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，我院建立和完善了醫(yī)院、科室、崗位三級(jí)考核評(píng)價(jià)機(jī)制。機(jī)關(guān)各職能部門組成的聯(lián)合督查組，定期或不定期對(duì)各質(zhì)量環(huán)節(jié)進(jìn)行督查，組織互查互評(píng)。發(fā)現(xiàn)問題以醫(yī)院質(zhì)控辦通知形式下發(fā)到相關(guān)科室責(zé)任人，限期整改；由科室主任、護(hù)士長組建質(zhì)量管理小組，嚴(yán)格遵照PDCA循環(huán)理論及醫(yī)院質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)科室整體質(zhì)量管理情況進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，對(duì)診療護(hù)理行為進(jìn)行自查自評(píng)，作好記錄，留存?zhèn)洳椤Ｍㄟ^督查、抽查、連查、互查等方式，重點(diǎn)對(duì)值班、交接班制度、查對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師檢診制度、病例書寫制度、科間會(huì)診制度、病例討論制度和危重癥搶救制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。機(jī)關(guān)及職能科室將檢查結(jié)果，以院辦公會(huì)、周會(huì)、科主任、護(hù)士長例會(huì)等形式進(jìn)行公布。每個(gè)月分別對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)管理質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)整改不力的，要求其科主任、護(hù)士長及相關(guān)責(zé)任人在院周會(huì)上說明情況。做到檢查項(xiàng)目重點(diǎn)突出，檢查方法科學(xué)合理，檢查過程公開透明。

1.1.4 持續(xù)改進(jìn)(A) 通過對(duì)本院質(zhì)量管理方案的實(shí)施、督查、評(píng)價(jià)與檢查，使醫(yī)院的質(zhì)量管理體系形成了良性循環(huán)，進(jìn)入到持續(xù)改進(jìn)的制度化、常態(tài)化狀態(tài)。形成了督查分析、預(yù)防糾正等持續(xù)改進(jìn)制度。它們優(yōu)勢互補(bǔ)，形成聯(lián)動(dòng)。決策層、管理層、執(zhí)行層職責(zé)明確，各層級(jí)各司其職；將“過程管理”與“環(huán)節(jié)質(zhì)量控制”有機(jī)結(jié)合起來，使患者診療服務(wù)既有程控的“面”，又有管理的“點(diǎn)”，做到“點(diǎn)”與“面”管理彼此相長；在管理方法上求創(chuàng)新，在提高危重癥救治能力及水平等方面進(jìn)行了積極探索。平時(shí)建立例會(huì)講評(píng)制度，每個(gè)月召開一次由分管領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)專家參與的質(zhì)量分析例會(huì)，針對(duì)督查發(fā)現(xiàn)的問題查找原因，認(rèn)真分析，制定整改措施，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，下次例會(huì)時(shí)，結(jié)合上次整改效果，若問題未解決則列入下輪PDCA循環(huán)。充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，全面掌握科室運(yùn)行、患者安全、診療質(zhì)量、合理用藥、滿意度測評(píng)、歸檔病案首頁信息等。并對(duì)此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)傾向性或預(yù)警性問題，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論，尋求解決方案，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。建立了糾正及預(yù)防制度；通過督查結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)潛在性問題，由職能科室及時(shí)糾正預(yù)防，以達(dá)到防患于未然的目的。參加查房的院領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)管理人員及各位專家對(duì)病例書寫、診療處置、規(guī)章制度落實(shí)、業(yè)務(wù)查房組織及醫(yī)師規(guī)范查體等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，提出持續(xù)改進(jìn)建議及糾正預(yù)防措施。能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全中存在的問題，確保醫(yī)療安全和醫(yī)院快速發(fā)展。

1.2 實(shí)施結(jié)果 與未進(jìn)行PDCA循環(huán)管理前相比，觀察醫(yī)院出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、入院3 d確診率、住院患者治愈率、急診和住院危重患者搶救成功率、抗生素使用率、平均住院日、甲級(jí)病案率，此八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)值在應(yīng)用PDCA循環(huán)理論管理后，均有明顯提升。

2 體 會(huì)

2.1 PDCA循環(huán)理論得到廣泛應(yīng)用 本理論具有大環(huán)扣小環(huán)，螺旋式上升循環(huán)特點(diǎn)的管理過程，是程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的一種工作方法，是全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢，目前已得到廣泛應(yīng)用[4]。

2.2 實(shí)施PDCA循環(huán)理論促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展 本研究結(jié)果顯示，依照PDCA循環(huán)理論，觀察住院患者3 d確診率，手術(shù)前后診斷符合率，出入院診斷符合率，住院患者治愈率，危重患者搶救成功率，甲級(jí)病案率，抗生素使用率和平均住院日的質(zhì)量指標(biāo)值均明顯好于以往，其中抗生素使用率的下降和平均住院日的減少，說明醫(yī)療資源得到更為科學(xué)有效的利用。吳韞宏等[5]應(yīng)用PDCA理論，也使平均住院日縮短，得到類似結(jié)論。該理論通過質(zhì)量方案制訂、組織實(shí)施、督查檢查、自我評(píng)價(jià)，其集效率、質(zhì)量、管理于一體，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化 ，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)院工作效率，從而使醫(yī)院質(zhì)量、效益實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，使部隊(duì)醫(yī)院更好地服務(wù)駐地群眾，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、軍事效益最大化[6，7]。

綜述所述，PDCA循環(huán)理論，將目標(biāo)管理和關(guān)鍵績效指標(biāo)方法融為一體，有助于解決實(shí)際醫(yī)療管理工作中存在的問題。將PDCA循環(huán)理論運(yùn)用于軍隊(duì)醫(yī)院管理系統(tǒng)，涵蓋了前饋控制、同期控制、反饋控制三個(gè)環(huán)節(jié)，以“滾雪球”的方式不斷創(chuàng)新地實(shí)現(xiàn)工作的持續(xù)改進(jìn)，能更好地理解和實(shí)踐軍隊(duì)醫(yī)院管理，發(fā)揮其良好的效果和應(yīng)有的作用，為軍隊(duì)醫(yī)院開辟了一條向管理要效益的新途徑。

[1] 楊柯君. PDCA循環(huán)理論[J].上海醫(yī)藥,2013，34(10)：53.

[2] 余小梅. PDCA 質(zhì)量管理程序?qū)μ岣咦≡夯颊哳A(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)及行為的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2014,12(7):1845-1847.

[3] 齊躍東，王 松，陳成群.以PDCA循環(huán)管理持續(xù)提升麻醉藥品及第一類精神藥品處方質(zhì)量[J].中國藥房，2014,30(10)：2851-2854.

[4] 張其枝，曲巖紅. PDCA法在消毒供應(yīng)中心感染管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(3)：631-632.

[5] 吳韞宏，曾志羽，伍偉鋒，等. 應(yīng)用 PDCA 循環(huán)理論縮短平均住院日、提高醫(yī)療效率的效果分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2013,35(8)：1094-1096.

[6] 曲海燕,葉常青,趙東海,等.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的思考與實(shí)踐[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(5)：351-352.

[7] 陳 偉,胡文魁.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理問題與對(duì)策思考[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(5)：353-354.

(2014-11-11收稿 2015-04-10修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

孫登群, 副主任醫(yī)師，副院長，E-mail：sundengqunsyl@126.com

230061 合肥，武警安徽總隊(duì)醫(yī)院南區(qū)分院

R19.1