埃博拉病毒病的研究進(jìn)展

國 文，劉積平，王啟棟 綜述 劉 瑋 審校

埃博拉病毒病的研究進(jìn)展

國 文1，劉積平2，王啟棟1綜述 劉 瑋3審校

埃博拉病毒?。话２├《?；暴發(fā)；出血熱

埃博拉病毒病(Ebola virus disease, EVD)是由埃博拉病毒(Ebola virus, EBV)引起的一種發(fā)生于人類和非人類靈長目動物(猴子、大猩猩和黑猩猩等)的急性傳染病，以往稱為埃博拉病毒病出血熱(Ebola hemorrhagic fever, EBHF)；以發(fā)熱、出血為特征，主要表現(xiàn)為突起發(fā)熱、出血、皮疹和多臟器損害。自1976年在蘇丹南部和扎伊爾(現(xiàn)剛果民主共和國)發(fā)現(xiàn)后，已在非洲中部形成地方性流行(2013年12月幾內(nèi)亞暴發(fā)前共發(fā)生了27次流行)，具有極高的傳染性，病死率達(dá)50%～90%。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)早已將EBV列為對人類危害最嚴(yán)重的第4級病毒，并將其列為潛在的生物戰(zhàn)劑。自2013年12月以來，EVD疫情持續(xù)加劇并不斷蔓延，引起全球公眾、各國政府和科研人員的高度關(guān)注。2014年8月8日WHO宣布EVD為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。截至2015年1月11日，全球共有21 296例疑似或確診病例，其中死亡8429例，病死率39.6%。此次疫情成為有史以來規(guī)模最大的EVD暴發(fā)，其傳染性之強(qiáng)、傳播速度之快、流行范圍之廣、影響之大遠(yuǎn)超出人們的想象。就此，筆者圍繞EVD的病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床學(xué)等方面進(jìn)行綜述。

1 病原學(xué)

EBOV、馬爾堡病毒(Marburg marburgvirus，MBV)和2010年于西班牙蝙蝠體內(nèi)分離出的新成員奎瓦病毒(Lloviucuevavirus)都屬于絲狀病毒科(Filoviridae)絲狀病毒屬(Filovirus)[1-3]，為單股負(fù)鏈非節(jié)段的RNA病毒。根據(jù)病毒發(fā)生地和抗原性的差異，EBV可分為五種不同亞型[4]：埃博拉-扎伊爾型(Zaire ebolavirus, EBOV，1976年8月于扎伊爾發(fā)現(xiàn)[5-7])，埃博拉-蘇丹型(Sudan ebolavirus, SUDV，1976年7月于蘇丹南部發(fā)現(xiàn))，埃博拉-本迪布焦型(Bundibugyoebolavirus, BDBV，于2007年烏干達(dá)發(fā)現(xiàn)[8])，埃博拉-象牙海岸型或稱埃博拉-科迪瓦型(Ta Forest ebolavirus, TAFV or Ivory coast ebolavirus or C?te d’Ivoire ebolavirus，1994年于瑞士科迪瓦西部死亡黑猩猩體內(nèi)分離[9])，埃博拉-萊斯頓型(Reston ebolavirus, RESTV，1989年于美國實驗室猴體內(nèi)分離-來源于菲律賓馬尼拉農(nóng)場[10])。BDBV、EBOV、SUDV曾引起非洲中部大規(guī)模EVD暴發(fā)，而RESTV和TAFV未引起過。RESTV在菲律賓和我國發(fā)現(xiàn)可以感染人類，但至今尚無引起疾病或死亡的相關(guān)報道[11])。2013年12月以來，EVD疫情的暴發(fā)與1976年大致相同，引起疫情的病毒屬于EBOV，主要發(fā)生在接近熱帶雨林的偏僻村莊。

EBV呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、L形等多種形態(tài)。病毒顆粒直徑約80 nm，長短不小，最長達(dá)至14 000 nm。基因組大小為18.9 kb，編碼7個結(jié)構(gòu)蛋白和1個非結(jié)構(gòu)蛋白，7個結(jié)構(gòu)蛋白分別為核蛋白NP、磷蛋白VP35、基質(zhì)蛋白VP40、糖蛋白GP、復(fù)制-轉(zhuǎn)錄蛋白VP30、基質(zhì)蛋白VP24、RNA聚合酶L(基因排列順序為3′-NP-VP35-VP40-GP/SGp-VP30-VP24-L-5′)。NP基因大約定位在基因組的3，末端，由一個前導(dǎo)序列所引導(dǎo)，轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)為3′-UACUCCUUCUAAUU，終止位點(diǎn)為3′-UAAUUCUUUUUU，編碼區(qū)長2217個堿基，編碼一個含737個氨基酸的蛋白質(zhì)。VP35在RNA的合成中起著重要作用，可以抑制I型干擾素[12]。VP40是與毒粒內(nèi)膜相關(guān)的基質(zhì)蛋白，病毒以病毒樣顆粒方式在細(xì)胞中表達(dá)，在宿主細(xì)胞芽生過程中起著重要作用[13]。GP為Ⅰ型跨膜蛋白，可與受體結(jié)合介導(dǎo)EBOV衣殼跟細(xì)胞膜融合進(jìn)入宿主細(xì)胞。VP30為鋅結(jié)合蛋白，可與DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)結(jié)合，參與病毒的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制過程。VP24為小型膜蛋白，與病毒成熟相關(guān)，是I型干擾素抑制劑[14]。研究表明GP、VP40和VP24在病毒裝配、出芽以及致病過程中起到了關(guān)鍵的作用。

2 流行病學(xué)

2.1 傳染源和宿主動物 感染EBV的患者和靈長類動物為本病傳染源。研究表明EBV的暴發(fā)有多個源頭，可能存在多個宿主。自1994年以來，黑猩猩和大猩猩中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了EBOV和TAFV導(dǎo)致的疫情。RESTV曾引起了菲律賓農(nóng)場的獼猴(食蟹猴)嚴(yán)重的EVD暴發(fā)[10]。在豬中的無癥狀感染已報道過，實驗性接種表明RESTV并不能導(dǎo)致豬患病[15]。研究顯示大猩猩、黑猩猩和小羚羊體內(nèi)均攜帶有EBV，但這些動物感染后的高病死率表明其不可能成為EBV的自然宿主，只是人類感染的一個來源，是一個偶然的像人類一樣的宿主。同時檢測發(fā)現(xiàn)3種29只蝙蝠體內(nèi)(包括血液、肝臟和脾臟中)感染過EBV，且這些蝙蝠均未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀[16]。2005年研究人員再次發(fā)現(xiàn)攜帶EBV或特異性抗體無任何臨床癥狀的蝙蝠[17]。因此，研究認(rèn)為蝙蝠具有成為EBV自然宿主的條件，推測蝙蝠可能是潛在自然宿主，這也是人類第一次確認(rèn)蝙蝠是EBV的潛在自然宿主。目前，狐蝠科的果蝠，尤其是富氏前肩頭果蝠、錘頭果蝠和小領(lǐng)果蝠被認(rèn)為是EBV可能的自然宿主[17]。因此，EBV的地理分布范圍和這些果蝠的范圍重疊，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。另外，有研究認(rèn)為植物、嚙齒類動物、鳥類或節(jié)肢動物也可能為EBV的宿主，從中非采集的嚙齒類動物樣本中檢測出與EBV相同的基因序列，說明EBV與該種群可能存在著共同的進(jìn)化史。EBV入侵的生化途徑及病毒的蛋白質(zhì)外殼與多種鳥類的反轉(zhuǎn)錄病毒相似，提示鳥類也可能是EBV的自然宿主，或者鳥類反轉(zhuǎn)錄病毒與EBV存在著共同的祖先。對EBV潛在媒介調(diào)查，特別是節(jié)肢動物(包括臭蟲、半翅類昆蟲)檢測發(fā)現(xiàn)均為陰性[18]。

2.2 傳播途徑 接觸傳播是最主要的傳播途徑?？梢酝ㄟ^破損的皮膚和黏膜，直接接觸EVD患者或感染動物的體液、血液、排泄物(如糞便、尿)及其接觸被患者的血液或體液污染的環(huán)境(如注射針頭)等；直接接觸死者等尸體也可以導(dǎo)致疾病傳播[19-21]?；颊吒腥竞篌w液中可攜帶較高的病毒載量。研究報道，患者痊愈后7周從精液中仍能檢測到病毒，一名實驗室感染病例在發(fā)病61 d后從其精子中檢測到病毒，提示存在性傳播的可能性，最新研究認(rèn)為患者痊愈后3個月內(nèi)應(yīng)避免性接觸[22-24]。研究認(rèn)為大猩猩和小羚羊等食草類動物食用被攜帶EBV的蝙蝠唾液污染過的水果和樹葉而可能感染病毒[25]。據(jù)文獻(xiàn)報道人在處理黑猩猩、大猩猩或者小羚羊等尸體時造成感染，直接導(dǎo)致了EBV人間傳播[24,25]。有動物實驗表明，EBV可以通過氣溶膠傳播，具有很高的傳染性[24-27]。雖然尚未證實有通過空氣傳播的病例發(fā)生，但應(yīng)予以警惕，做好防護(hù)。由于這些潛在的傳染途徑的存在，EBV已經(jīng)被列為一級生化武器。

2.3 人群易感性 人類對EBV有普遍易感性。發(fā)病人群主要集中在成年人，這可能與暴露或接觸機(jī)會有關(guān)。EBV經(jīng)常在醫(yī)院或診所內(nèi)傳播，醫(yī)務(wù)人員具有極大的感染風(fēng)險，是高發(fā)人群。另外，親人或者照顧患者的陪護(hù)人員都有感染EVD的風(fēng)險。目前，尚無研究表明存在性別差異。

3 臨床特點(diǎn)

3.1 潛伏期 為2～21 d，血液、體液和分泌物中含有病毒的人具有傳染性。動物實驗顯示，在感染埃博拉病毒(RESTV)的猴子出現(xiàn)發(fā)熱或其他系統(tǒng)癥狀后2～4 d，在其咽部檢測到病毒。目前，沒有因接觸潛伏期患者而引起病毒性出血熱感染的報道。Eichner報道潛伏期為(12.7±4.3) d，為兩代患者間的平均時間[28]。疫情完全終止時間被認(rèn)為是最后一例確診病例(死亡或康復(fù)病例)最長潛伏期的2倍，也就是42 d[29]。

3.2 主要表現(xiàn) 患者病程持續(xù)5～15 d，突起發(fā)熱、頭痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛或肌肉疼痛，有半數(shù)以上的病例可發(fā)生咳嗽或有吞咽困難的咽痛，部分病例還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。30%～80%的病例可出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，且多在疾病后期出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為紫癜、鼻衄、牙齦出血、消化道或其他部位出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙、休克、多臟器衰竭及致死性并發(fā)癥等[24]。研究表明，疑似或確診病例癥狀的變化，特別是出血癥狀與病毒種類、臨床表現(xiàn)有關(guān)。

3.3 病死率 EBV的亞型不同，其毒力和致病性也不同。EBOV毒力最強(qiáng)，病死率達(dá)60%～90%；SUDV次之，病死率40%～60%；BDBV基于一次暴發(fā)疫情估算，病死率為25%；TAFV僅有1例病例報告，RESTV尚無引起疾病或死亡的相關(guān)報道[9]。90%的死亡病人在發(fā)病后12 d內(nèi)死亡(7～14 d)。但也有學(xué)者認(rèn)為，在EVD流行期間病死率有所下降。

3.4 主要檢查指標(biāo) 推測認(rèn)為，病毒毒力減弱與連續(xù)傳代、感染途徑、病毒載量、病例有效管理和預(yù)防措施到位降低有關(guān)。臨床化驗檢查：淋巴細(xì)胞減少，隨后中性粒細(xì)胞增多，血小板顯著減少；早期可有蛋白尿；肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高。

4 防控措施

目前，尚無經(jīng)過驗證的治療措施和獲得許可的疫苗，EVD疫情良好控制有賴于將一系列干預(yù)措施落到實處，即病例管理、監(jiān)測和接觸者追蹤、實驗室良好服務(wù)、安全埋葬及社會動員。社區(qū)參與對疫情的成功控制十分重要。提高對埃博拉感染危險因素的認(rèn)識，以及采取個人可以采取的保護(hù)性措施是減少人間傳播的有效方法。

4.1 對來自疫區(qū)人員的追蹤管理 加強(qiáng)疫情監(jiān)測，做好信息溝通。對來自疫區(qū)或21 d內(nèi)有疫區(qū)旅行史的人員信息，參照有關(guān)要求，做好疫區(qū)人員追蹤、隨訪工作，隨訪截止時間為離開疫區(qū)滿21 d。

4.2 對密切接觸者的追蹤管理 對密切接觸者進(jìn)行追蹤和醫(yī)學(xué)觀察。醫(yī)學(xué)觀察期限為自最后一次與病例或污染物品等接觸之日起至第21天結(jié)束。醫(yī)學(xué)觀察期間一旦出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀時，應(yīng)立即采取隔離措施，并采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行實驗室檢測工作。

4.3 病例診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、隔離、治療的管理 由于無法早期識別感染EBV的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)隨時隨地認(rèn)真并堅持執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，這包括基本的手部衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生、使用個人防護(hù)裝備(阻止濺污或與感染物質(zhì)出現(xiàn)其它接觸)、安全注射和安全埋葬做法。一旦發(fā)現(xiàn)留觀或疑似病例后，應(yīng)當(dāng)將病例按照相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)運(yùn)至符合條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。治療EVD病例區(qū)域需配有專門的臨床和非臨床人員以及設(shè)備，嚴(yán)格限制人員外出。按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《埃博拉出血熱診療方案》的要求，加強(qiáng)個人防護(hù)，嚴(yán)格對患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染的醫(yī)療器械等物品和環(huán)境進(jìn)行消毒，并按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存和處置工作。盡量減少患者尸體的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)工作。尸體處理應(yīng)消毒后用密封防滲漏物品雙層包裹，及時焚燒。標(biāo)本采集、包裝、運(yùn)輸工作應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并根據(jù)病例病程變化、實驗室檢測結(jié)果及時做出診斷和鑒別診斷。對于留觀、疑似和確診病例應(yīng)嚴(yán)格采取消毒、隔離、管理措施，做好院內(nèi)感染控制工作。

4.4 個案調(diào)查 流調(diào)人員要嚴(yán)格做好個人防護(hù)，對疑似和確診病例進(jìn)行個案流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：基本信息、流行病學(xué)史、密切接觸者信息、發(fā)病情況、就診情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與轉(zhuǎn)歸等信息。

4.5 開展宣傳教育，做好風(fēng)險評估 積極開展EVD的防治知識及控制措施(包括安全的喪葬程序)，提高公眾自我防護(hù)意識，及時回應(yīng)社會關(guān)切。在受到影響的地區(qū)，減少與受染野生動物(如果蝠、猩猩或猴子等)的接觸，處理動物時應(yīng)做好個人防護(hù)工作，食用動物內(nèi)臟、血液或肉產(chǎn)品前徹底煮熟；減少接觸感染者，照顧或探訪患者時穿戴防護(hù)用具，事后洗手；在豬中檢出RESTV的地區(qū)，應(yīng)提高養(yǎng)殖場的生物安全措施及相關(guān)人群的防病意識。

5 問題與展望

此次西非肆虐的EVD疫情是新環(huán)境下舊病新發(fā)，悄悄流行3個月后，急劇惡化的疫情，也是EVD近40年歷史上最大規(guī)模、最為漫長、最為嚴(yán)重和最為復(fù)雜的疫情。EVD已從剛開始時的衛(wèi)生領(lǐng)域危機(jī)演變成一場人道主義、社會、經(jīng)濟(jì)和安全危機(jī)。截至2015年1月11日，幾內(nèi)亞、塞拉利昂和利比里亞依然是疫情最嚴(yán)重的國家。目前，我國尚未出現(xiàn)EVD病例，但隨著現(xiàn)代交通的發(fā)展和國際交往的增加，EBV通過可能通過人群流動、國際貿(mào)易或非常規(guī)等各種途徑傳入我國，引起疫情的暴發(fā)流行。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)對EVD宣傳教育、知識培訓(xùn)、疫情監(jiān)測和防范工作，加大處置不明原因發(fā)熱和可能暴露于EBV感染病例的能力。多數(shù)專家認(rèn)為，這不會是非洲最后一次大規(guī)模EVD疫情。至少22個非洲國家的生態(tài)條件、野生動物和狩獵習(xí)俗可能會促進(jìn)今后某個時候再度暴發(fā)EVD疫情。目前，WHO與世界各地專家和科學(xué)家合作，正加緊努力迅速開展EVD疫苗研發(fā)和一些潛在治療方法的臨床試驗。隨著EBV的深入研究，相信會在不遠(yuǎn)的將來人類一定能夠戰(zhàn)勝這一無情的病毒。

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(2015-02-02收稿 2015-04-20修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

國 文，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: guowen6677@126.com

1.102613 北京，武警疾病預(yù)防控制中心信息科；2.130052 長春，武警吉林總隊醫(yī)院醫(yī)務(wù)處；3.100071 北京，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院5所流行病室

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