TEAS對老年全髖置換手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛患者應(yīng)激反應(yīng)的影響＊

周 曙，丁云霞

（廣東省佛山市中醫(yī)院：1.麻醉科；2.骨科 528000）

隨著人口老齡化的日益加劇，髖部骨折的發(fā)生逐漸增多，嚴重影響了老年人的身心健康和生命質(zhì)量。老年患者的生理功能都有不同程度減退，機體抵抗力及對創(chuàng)傷和疼痛應(yīng)激的適應(yīng)能力也相對減弱，因此，對術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性提出了更高的要求。經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）在臨床上時有運用，既往研究證實，TEAS具有鎮(zhèn)痛作用［1］，但其對抑制患者應(yīng)激反應(yīng)的有效性缺乏臨床依據(jù)。本文通過運用TEAS技術(shù)輔助老年全髖置換手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），研究全髖置換手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后血清皮質(zhì)醇與血糖的變化，PCIA的鎮(zhèn)痛效果，觀察TEAS對術(shù)后鎮(zhèn)痛患者應(yīng)激方面的影響，探討更為安全有效的多模式鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年6月在本院行全髖置換術(shù)擇期患者60例，均為在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（簡稱腰麻）下手術(shù)且術(shù)后進行PCIA的患者，符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，均無阿片藥物濫用史，無藥物過敏或高敏史，無長期使用阿片藥物治療慢性疼痛史，無合并心、肺、肝、腎等重要器官功能嚴重不全。所有患者術(shù)前均排除糖尿病及老年癡呆等明顯認知功能變化的病史，術(shù)前均未使用過鎮(zhèn)痛藥物及免疫抑制劑。按照簡單數(shù)字隨機法分為PCIA＋穴位電刺激組（試驗組，n＝30），PCIA組（對照組，n＝30）。試驗組男11例，女19例，平均年齡（62.3±2.5）歲，平均手術(shù)時間（96.8±18.1）min；對照組男14例，女16例，平均年齡（63.7±3.0）歲，平均手術(shù)時間（103.6±16.5）min；兩組性別、年齡、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中，所有患者被告知詳細試驗內(nèi)容且理解研究的目的，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者血清皮質(zhì)醇、血糖的變化（±s）

表1 兩組患者血清皮質(zhì)醇、血糖的變化（±s）

a：P＜0.01，與T1 比較；b：P＜0.05，與對照組比較。

項目 n T1 T2 T3 T4皮質(zhì)醇（ng/mL）試驗組 30 510.19±121.31 595.60±89.09a 409.53±92.77b 442.23±102.62b對照組 30 509.52±130.79 601.24±95.04 501.91±95.42 493.08±86.18血糖（mmol/L）試驗組 30 4.75±0.23 7.60±0.31a 5.12±0.28b 4.68±0.19b對照組30 4.68±0.29 8.21±0.35 6.32±0.33 5.01±0.24

1.2 方法

1.2.1 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 對符合納入條件的兩組患者，取患肢在上的側(cè)臥位行單側(cè)腰麻，用德國貝朗25G腰麻針穿刺，穿刺成功后給予0.5%布比卡因1.0～1.2mL，麻醉平面控制在T12以下。兩組麻醉在方法和用藥劑量上一致。手術(shù)至縫皮時給予帕瑞昔布鈉40mg（美國輝瑞公司生產(chǎn)）靜脈注射作為負荷劑量，然后接靜脈PCIA，鎮(zhèn)痛藥液配方統(tǒng)一：舒太尼50μg（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)）＋曲馬多500mg（德國格蘭泰有限公司生產(chǎn)）＋格拉司瓊3mg（西南合成制藥股份有限公司），加生理鹽水至100mL。鎮(zhèn)痛采用愛普電子泵，自控量2.0mL/次，維持量1.5mL/h，鎖定時間25min，總量100mL。手術(shù)結(jié)束患者入恢復(fù)室觀察。

1.2.2 實驗方法 試驗組分別于術(shù)畢，術(shù)后4、24、48h由1名研究人員對患者進行經(jīng)TEAS（型號：HANS100A，南京濟生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），參數(shù)設(shè)置：疏密波形，刺激頻率2Hz～15Hz～100Hz，電流強度以患者能耐受為宜，治療30 min。取穴：合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。

1.2.3 觀察項目

1.2.3.1 實驗室指標 對納入觀察的患者，于術(shù)前30min（T1）、術(shù)畢30min（T2）、術(shù)后第1天清晨（T3）、術(shù)后第2天清晨（T4）在非輸液側(cè)肘靜脈抽取靜脈血標本3mL，用放免法測定血清皮質(zhì)醇，葡萄糖氧化酶法測定血糖，試劑盒由上海西塘生物科技有限公司生產(chǎn)提供。

1.2.3.2 疼痛及鎮(zhèn)靜評估 術(shù)后4、8、12、24、48h兩組患者由另一名研究人員在不了解分組的情況下進行術(shù)后鎮(zhèn)痛訪視，進行疼痛及鎮(zhèn)靜程度的評分。

1.2.3.3 不良反應(yīng)評估 觀察并記錄PCIA過程中惡心嘔吐、頭暈嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.2.3.4 鎮(zhèn)痛泵使用情況評估 術(shù)后48h拆除鎮(zhèn)痛泵的同時記錄兩組患者鎮(zhèn)痛用藥的毫升量、自控鍵按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)。

1.2.4 評級 疼痛評估采用視覺模擬評分（VAS），即采用一條直徑長10cm的尺，兩端分別標出0和10字樣。0端表示無痛，10分表示無法忍受的劇痛，讓患者在尺上移動標尺標出疼痛相應(yīng)的位置并記錄VAS。VAS評分標準：0～3分有輕微疼痛，可以忍受，影響休息；4～6分疼痛影響休息，應(yīng)給予一定的處理；7～10分疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。鎮(zhèn)靜程度評估采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法（RSS）：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡、能聽從指令；4分為入睡、但能喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后血清皮質(zhì)醇、血糖的變化 兩組T1血清皮質(zhì)醇、血糖水平分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組在T2皮質(zhì)醇、血糖水平較T1均明顯升高（P＜0.01），在T3、T4皮質(zhì)醇、血糖水平與對照組比較，明顯降低（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組 VAS評分比較 對兩組術(shù)后4、8、12、24、48h輔助TEAS治療患者疼痛明顯減輕，與對照組相比，試驗組VAS各時段評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者VAS評分比較（±s，分）

a：P＜0.01，與對照組比較。

組別 n 4h 8h 12h 24h 48h試驗組 30 2.38±1.03a2.10±0.30a1.98±0.16a1.18±0.55a0.45±0.71a.03±0.53對照組 30 3.68±1.59 3.15±0.36 2.45±0.88 1.80±0.40 1

2.3 兩組RSS評分比較 對兩組RSS評分發(fā)現(xiàn)，試驗組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均不會引起過度鎮(zhèn)靜。

2.4 兩組不良反應(yīng)的比較 兩組均發(fā)生1例頭暈。對照組發(fā)生4例惡心，未嘔吐，并發(fā)生2例尿潴留；試驗組無一例出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留癥狀。試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而尿潴留癥狀發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組鎮(zhèn)痛用藥量及自控按壓次數(shù)的比較 輔助TEAS治療后，試驗組與對照組比較，鎮(zhèn)痛藥液明顯減少［（64.18±12.15）mL vs.（72.01±16.58）mL，P＜0.05］，按壓次數(shù)少［（9.36±8.09）次vs.（14.45±11.14）次，P＜0.05］。

3 討 論

3.1 手術(shù)創(chuàng)傷，尤其是骨科手術(shù)，術(shù)后疼痛的刺激可引起體內(nèi)多種激素的釋放，從而產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變。老年患者生理系統(tǒng)呈退行性改變，生理儲備功能降低，創(chuàng)傷骨折后伴有劇烈的疼痛和緊張焦慮感，機體應(yīng)激反應(yīng)增高，易引起其他組織器官連續(xù)性病變［2］。應(yīng)激反應(yīng)使腎上腺素皮質(zhì)醇和血糖水平升高，通過促使糖原分解和降低胰島素的作用，最終導(dǎo)致高血糖［3］。適宜的術(shù)后鎮(zhèn)痛可預(yù)防和減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和心血管不良事件的發(fā)生，有利于促進康復(fù)、減少并發(fā)癥，對老年人術(shù)后康復(fù)的影響巨大［4］。

3.2 本研究選擇TEAS輔助PCIA。PCIA對心血管系統(tǒng)影響小，不引起血壓下降，不會繼發(fā)加重機體的缺血、缺氧，生命體征波動小，有利于機體各器官功能恢復(fù)及術(shù)后早期的功能鍛煉［5］。TEAS是將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）與針灸穴位相結(jié)合，通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的方法［6］。TENS可興奮粗纖維，關(guān)閉沖向中樞傳入的閘門，從而緩解疼痛。一定量的低頻脈沖電刺激可激活體內(nèi)阿片能受體、5－HT受體、內(nèi)源性嗎啡多肽釋放以鎮(zhèn)痛［7］。多項研究表明針刺輔助麻醉除能增強鎮(zhèn)痛效果外，還能顯著降低手術(shù)期間多項生理干擾，具有調(diào)節(jié)免疫功能等作用［8－9］。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，刺激合谷、足三里穴有鎮(zhèn)痛作用［9－10］，內(nèi)關(guān)穴是止嘔要穴［11］，三陰交穴為肝、脾、腎三經(jīng)之交會穴，有健脾益胃、養(yǎng)肝補腎的功效，主要治療泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的各種疾病，是治療腹痛、腹脹，遺尿、閉尿的主穴，因此選用此4個穴觀察。TEAS可以避免針刺帶來的暈針、斷針，又可以避免在TENS治療中，因負壓吸引作用和熱效應(yīng)可能導(dǎo)致的局部皮損。TEAS具有無毒、無創(chuàng)、操作簡單、患者易接受等優(yōu)勢［12］，用以輔助術(shù)后PCIA，既可以增強鎮(zhèn)痛效果，又可以預(yù)防惡心嘔吐及尿潴留等阿片類藥物潛在的不良反應(yīng)。

3.3 本研究的臨床觀察結(jié)果顯示：TEAS作為非藥物治療的輔助治療方法，輔助術(shù)后PCIA在降低交感腎上腺應(yīng)激反應(yīng)方面明顯優(yōu)于單純的PCIA，在各個時段都能較好地降低皮質(zhì)醇和血糖水平。在緩和應(yīng)激反應(yīng)的同時，有效地降低疼痛程度及不良反應(yīng)的發(fā)生率，不會引起過度鎮(zhèn)靜，使患者舒適程度提高，從而對疼痛所造成的生理功能的改變及免疫功能的抑制有一定程度的改善，使患者的預(yù)后大為改觀。TEAS操作簡便、舒適、易于控制、對患者無傷害，與PCIA有著良好的互補性，為骨科老年手術(shù)患者提供了一個安全有效的多模式鎮(zhèn)痛方法，有著較好的應(yīng)用前景，值得在臨床上廣泛推廣。

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