不明原因消化道出血患者膠囊內(nèi)鏡檢查的時機選擇＊

劉茂霞，萬曉強△，梅浙川，曾慶貴，鄭紫丹，陳 娟，肖 瀟，劉代江

（1.重慶市急救中心消化內(nèi)科 400014；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 400010）

不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）是指經(jīng)常規(guī)胃腸鏡檢查和相關(guān)影像學檢查未能明確出血原因的持續(xù)或反復的消化道出血，常見病變位于小腸［1］。由于小腸具有位置深、長度長，彎曲多等解剖特點，加之檢測手段的限制，OGIB的診斷，始終困擾著消化科醫(yī)生。近十余年來，由于膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的問世，使小腸疾病的診斷和治療邁上了新的臺階。由于膠囊內(nèi)鏡是一項無創(chuàng)、無交叉感染，安全性好、可完成全小腸檢查的方法，故膠囊內(nèi)鏡在OGIB中的診斷價值已得到了充分證明。然而，對于OGIB的患者，膠囊內(nèi)鏡檢查的最佳時機目前仍未明確，本研究即做相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院和重慶市急救中心2013年1月至2014年12月接受膠囊內(nèi)鏡檢查的OGIB患者76例為研究對象，其中男40例，女36例，年齡18～75歲，平均（47.54±4.25）歲。所有患者按接受膠囊內(nèi)鏡檢查時間的不同分為急診組（最近一次消化道出血后72h內(nèi)進行的膠囊內(nèi)鏡檢查）和非急診組（最近一次消化道出血72h后進行的膠囊內(nèi)鏡檢查）［2］。急診組患者38例，其中男21例，女17例；年齡（47.75±3.68）歲。非急診組38例，其中男20例，女18例，年齡（47.27±4.06）歲?；颊呔韵莱鲅獮橹髟\斷入院，排除心、腦、腎、血液等全身其他系統(tǒng)疾病導致的消化道出血。行膠囊內(nèi)鏡檢查前，患者均接受胃鏡、腸鏡、上腹CT等檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病變，且均無行膠囊內(nèi)鏡的禁忌證，部分患者行小腸鏡檢查或手術(shù)證實為小腸出血。

1.2 方法 本研究使用重慶金山科技公司OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查系統(tǒng)，儀器由智能攝像膠囊、圖像記錄儀、計算機，以及相應(yīng)軟件組成?；颊呓邮苣z囊內(nèi)鏡檢查前常規(guī)行腸道準備，檢查前禁食12h，檢查前1h服用二甲基硅油祛除腸道氣泡。檢查時首先喝水吞咽膠囊。從咽下到進入十二指腸的總時間由于個體差異從幾分鐘到l～2h不等。之后的過程就無需繼續(xù)監(jiān)視膠囊，受檢人員就可以較自由地活動，走、坐、休息、排便等均不受影響。在完成監(jiān)視膠囊環(huán)節(jié)后2h可以飲水，4h可進食。至12h檢查結(jié)束，可以脫下身上的馬甲。膠囊在長達12h的時間里會以每秒3張的速度拍照，并傳輸給圖像接收儀。由2名主治以上職稱醫(yī)師進行雙盲讀片。并記錄膠囊體內(nèi)及排除體外的時間、觀察患者的耐受性、記錄圖片的結(jié)果。病變檢出率計算方法：檢出陽性率＝檢出病變數(shù)例數(shù)/單組總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病變檢出情況 患者中共發(fā)現(xiàn)病變48例，檢出率63.15%。急診組中發(fā)現(xiàn)病變28例，檢出率73.68%（28/38）；非急診組中發(fā)現(xiàn)病變20例，檢出率52.63%（20/38）。急診組病變檢出率高于非急診組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、圖1。其中，小腸潰瘍及糜爛鏡下表現(xiàn)為絨毛狀凸起的黏膜可見淺表糜爛及潰瘍，周圍絨毛可充血水腫；血管畸形出血為黏膜層或黏膜下層內(nèi)小血管畸形，內(nèi)鏡表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的平坦紅色斑點或斑片；血管擴張為腸道內(nèi)毛細血管擴張，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為鮮紅色的平坦或輕度隆起，直徑從針尖大小到約10 mm，呈“蜘蛛痣樣”；小腸靜脈曲張表現(xiàn)為黏膜下盤繞扭曲的繩索樣突起，部分膨大可類似息肉，黏膜呈紫色或暗紅色，亦可與周圍黏膜顏色相同。

表1 急診與非急診組患者的病變檢出情況比較（n＝38）

2.2 并發(fā)癥 兩組患者均能耐受檢查，未出現(xiàn)膠囊誤入氣管，高分子材料過敏，檢查過程中出血、穿孔，膠囊體內(nèi)滯留、腸梗阻等征象。

2.3 住院時間及住院費用比較 急診組患者住院時間短于非急診組，住院費用明顯低于非急診組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 急診與非急診組住院時間及住院費用的比較（±s，n＝38）

表2 急診與非急診組住院時間及住院費用的比較（±s，n＝38）

a：P＜0.05，與非急診組比較。

組別 住院時間（d） 住院費用（元）急診組 5.75±3.47a 9 097.86±103.56a非急診組9.15±3.94 13 235.75±117.24

3 討 論

OGIB占全消化道出血的3%～5%，常見的出血病變位于小腸。小腸出血的原因較多，較常見的如小腸腫瘤、血管畸形、克羅恩病、小腸憩室等［3－5］。既往對于OGIB的診斷主要依賴于消化道鋇餐、血管造影、腹部CT、放射線核素掃描等，但病變檢出率并不理想，僅為10%～20%［6－7］。2001年，膠囊內(nèi)鏡的誕生為OGIB的診斷帶來了革命性的突破，使患者可以無創(chuàng)接受全消化道檢查。膠囊內(nèi)鏡對OGIB患者的病變檢出率與雙氣囊小腸鏡相似［8－11］，約為62%［12－13］。無法被膠囊內(nèi)鏡檢出者中，部分系因小腸內(nèi)糜爛性病變的愈合，血管擴張或血管畸形出血后的血管收縮，導致部分小腸病變隱匿。所以，對于OGIB患者行膠囊內(nèi)鏡檢查的時機選擇顯得尤為重要。

本研究對急診膠囊內(nèi)鏡和非急診膠囊內(nèi)鏡的病變檢出效果進行比較，發(fā)現(xiàn)急診組對于OGIB的病變檢出率明顯高于非急診組，尤其小腸黏膜潰瘍、糜爛、炎性改變、小腸憩室出血，在急診膠囊內(nèi)鏡組的檢出數(shù)目比非急診組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因從病理生理角度考慮為小腸黏膜再生速度很快，約每隔2～3d更換1次，在其受到損傷后，可很快恢復。急診膠囊內(nèi)鏡檢查時，小腸內(nèi)出血病灶尚未愈合，對于黏膜糜爛、潰瘍及血管相關(guān)病變的檢出效果更好［14］。對于小腸內(nèi)息肉及腫瘤性病變，是否進行急診膠囊內(nèi)鏡檢查，對于病變檢出率的影響不大［15］。Wiriyapom等［2］報道在最近一次消化道出血后的72h內(nèi)行雙氣囊小腸鏡檢查對于小腸糜爛、血管發(fā)育不良、血管擴張等的檢出率更高，而小腸腫瘤則無明顯差別，這與本研究結(jié)果相符。

在并發(fā)癥方面，本研究急診組與非急診組未發(fā)現(xiàn)明顯差別。兩組患者在檢查過程中均無出血、穿孔，膠囊體內(nèi)滯留、腸梗阻，腹痛等征象發(fā)生，差異無統(tǒng)計學意義。這可能與本研究病例數(shù)不多有關(guān)。兩組是否有差異，需繼續(xù)大樣本多中心臨床研究去證實。

本研究還發(fā)現(xiàn)，急診組患者住院時間短于非急診組，住院費用明顯低于非急診組，可以明顯減少患者住院時間及住院費用，減輕患者經(jīng)濟負擔，符合藥物經(jīng)濟學要求。

綜上所述，對于OGIB患者，在最近一次消化道出血后的72h內(nèi)急診行膠囊內(nèi)鏡檢查，其病變檢出率高于72h后膠囊內(nèi)鏡檢查，而并發(fā)癥發(fā)生率并未增加，且能減少患者住院時間，節(jié)約住院費用，故主張在條件允許時，對OGIB患者應(yīng)盡早行膠囊內(nèi)鏡檢查。

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