大量輸血實施方案的研究進(jìn)展

張慶

摘要：大量輸血是搶救大失血、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的一種重要手段，其輸血方案是近年來的研究熱點(diǎn)，關(guān)鍵在于探討輸注的血液成分比例如何搭配。本文擬就近年來關(guān)于大量輸血方案的研究作一綜述。

關(guān)鍵詞：大量輸血；全血；成分輸血

Abstract：Massive blood transfusion is an important means to rescue the great loss of blood， severe trauma patients， the blood transfusion program is a hot research topic in recent years， the key lies in the discussion of the proportion of blood component transfusion to match. In this paper the recent research concerning massive blood transfusion program review.

Key words：Massive blood transfusion；Whole blood；Component blood transfusion

一直以來，大量輸血（Mass transfusion，MT）并沒有一個明確的定義。醫(yī)學(xué)院本科教材《臨床輸血學(xué)檢驗》（第3版）認(rèn)為MT主要包括以下情況：①患者24h輸注血液量達(dá)到患者自身總血容量以上；②3h內(nèi)輸注血液量達(dá)到患者自身總血容量的50%以上；③1h內(nèi)輸入多于4單位紅細(xì)胞制劑；④失血速度>150ml/min；⑤失血1.5ml/（kg·min）達(dá)20min以上[1]。近年來，以楊江存為主的大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組對MT進(jìn)行了重新定義，該協(xié)作組認(rèn)為大量輸血指的是成人患者在<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U（1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，下同）；或者<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg（體重）[2]。

1 早期方案

第1次有MT的第1次有記載的文獻(xiàn)報道出現(xiàn)在19世紀(jì)70年代，當(dāng)時MT的方法是輸注大量等滲晶體液和紅細(xì)胞，以保證正常血容量和組織氧供，但是MT相關(guān)的死亡率>90%[3]。因此，現(xiàn)代MT方法的關(guān)鍵在于及時補(bǔ)充血漿、血小板以遏制止血障礙引起的微血管出血[4]。

2 當(dāng)前研究的方案

近年來有作者報道，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在入院時已經(jīng)出現(xiàn)凝血異常，傳統(tǒng)的MT方法嚴(yán)重低估了補(bǔ)充凝血因子糾正凝血異常的作用。既然創(chuàng)傷死亡的原因是出血，同時凝血功能異常會加重出血，所以現(xiàn)在倡導(dǎo)止血復(fù)蘇應(yīng)立即糾正凝血異常，包括保持體溫、控制出血和輸血，需要時輸注FFP、血小板和冷沉淀[5]。也有研究認(rèn)為，避免和糾正凝血異常的最好辦法是至少應(yīng)當(dāng)輸注等量失血的新鮮全血[6]。

2.1新鮮全血輸注方案 新鮮全血輸注治療大出血最早應(yīng)用于軍隊醫(yī)院。戰(zhàn)爭時期的創(chuàng)傷治療由于缺乏足夠的儲存血液，需要現(xiàn)場輸入新鮮全血，其治療效果是顯而易見的[6]。與成分輸血治療相比，戰(zhàn)爭相關(guān)的創(chuàng)傷患者接受 一個或多個單位新鮮全血治療后，生存率提高[7]。但是，是否適用于平時創(chuàng)傷患者的搶救，還有待進(jìn)一步研究。有觀點(diǎn)認(rèn)為輸注新鮮全血能夠同比例補(bǔ)充失血中的各種血液成分，并且不受儲存過程的影響。但是，在日常應(yīng)用中，及時的新鮮全血很難獲得，大部分是在血站中保存的全血。全血在保存過程中實際上已經(jīng)丟失了部分成分，比如大部分凝血因子和血小板功能失活，不能達(dá)到糾正凝血功能障礙的目的。因此，新鮮全血的輸注方案在現(xiàn)實生活中有其實施的難度，主要在于不能及時獲得新鮮全血。

2.2成分輸血方案 為了預(yù)防和避免凝血病和血小板減少的情況出現(xiàn)，最新MT方案倡導(dǎo)1：1：1（紅細(xì)胞/新鮮冰凍血漿/血小板）的成分輸血法，這是基于生理學(xué)的原理，就像輸注全血一樣，這種方法被稱作"止血療法"，主要強(qiáng)調(diào)早期糾正凝血異常，并認(rèn)為與改善患者生存率有關(guān)。

一家研究所實施一種叫作"創(chuàng)傷失血補(bǔ)充輸血法"（trauma exsanguinations protocol），即預(yù)計需要MT的患者，立即輸注按預(yù)先配制比例的血液（10U紅細(xì)胞+4U新鮮冰凍血漿+1治療量的血小板）。再要輸血時按照（6U紅細(xì)胞+4U新鮮冰凍血漿+1治療量的血小板）進(jìn)行輸注。用這種方法同傳統(tǒng)MT患者比較，經(jīng)多元回歸分析證實可以減少74%的死亡率（P=0.001）并且可以明顯減少用血量。該研究所認(rèn)為，該輸血法可減少多器官衰竭、感染并發(fā)癥、縮短配戴呼吸機(jī)的天數(shù)和極大地減少腹腔間隔室綜合癥[8]。另一研究采用"輸血打包法"（transfusion packages）即：5U紅細(xì)胞+5U新鮮冰凍血漿+1治療量血小板。對確認(rèn)將會發(fā)生凝血病，并且可能還會繼續(xù)出血導(dǎo)致死亡的MT患者，用這種稱其為"最適輸血療法"的方法輸血，結(jié)果顯示>10%的患者他們的血小板計數(shù)都較高。此外，采用血栓彈力圖和血分光鏡監(jiān)測指標(biāo)，可以幫助凝血性疾病的診斷和處理。腹主動脈手術(shù)的患者采用"打包輸血法"，減少了術(shù)后輸血量和改善了30d生存率（66%和44%）[9]。采用血栓彈力圖（TEG）指標(biāo)，監(jiān)測手術(shù)后患者的出血原因，有97%的預(yù)測性。10%MT患者出血的主要原因是高纖溶導(dǎo)致的，45%為高凝血[10]。初步結(jié)果表明用"打包法"輸血可極大地改善輸血操作和MT患者的生存率，此外，MT患者用TEG測定凝血功能結(jié)果顯示，"打包法"能早期維持止血效能[10]。

要設(shè)計一個隨機(jī)對照的研究方法，對持繼續(xù)嚴(yán)重的出血患者，研究出一個最佳輸血方案（紅細(xì)胞、FFP、血小板的輸注比例）是很難做到的，目前還沒有相關(guān)內(nèi)容報道。

3 展望

出血患者在急性復(fù)蘇和恢復(fù)階段的輸血都應(yīng)當(dāng)特別重視，目前，嚴(yán)重性出血休克的搶救治療，輸血仍然是唯一有效的選擇。一些新的進(jìn)展和方法如"止血復(fù)蘇法"、"打包法"都能減少M(fèi)T后的凝血異常，不少研究結(jié)果表明，這些方法是可以改善患者的生存率。只不過這些方法是需要耗大量的血液和血制品，需要多中心全方位研究和前瞻性的設(shè)計來證實其優(yōu)越性，一旦"止血復(fù)蘇法"或"打包法"有效止血，是絕對可以減少血液的用量。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/成森