關于《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南2008版》的改進思考

林葉清　郭崇川

1改進措施

1.1用病歷套代替病歷封面，減少記錄的次數(shù)。如現(xiàn)在的方法患者的住址至少要記錄5次：初診本、確診本、病歷套、病歷內和結案后病歷封面。重復勞動多，是否能通過電子病歷解決這個問題（每個項目只記錄1次）或只保留初診本，進入電腦記錄的全是確診病例。目前的方法病歷項目之繁雜可能比涂陽患者住院進入臨床路經(jīng)還復雜，這是不正常的，至少沒有以人為（指醫(yī)生和患者）本。減少繁雜的登記程序，有利于減少勞動強度和工作量。

1.2如果患者首診，初次查（涂）痰陽者，應查2、5、6（8）月的痰，如涂陰，可以不查。（治療中患者療效差或癥狀加重除外）。這是因為首次涂陰者，一般2、5、6（8）的痰檢基本都是陰性。

1.3督導表應下發(fā)給基層督導人員。（醫(yī)生沒有看到患者服藥，就不應該填寫）。因此，由醫(yī)生填寫督導表，是造假行為，是違背醫(yī)生意愿的。

1.4除應簽署免責知情同意書外，要印刷抗癆注意事項和小傳單發(fā)給患者。因為實際工作的中患者在簽署免責知情同意書時并沒有仔細地閱讀，抗癆注意事項和小傳單發(fā)給患者后，患者回家可以仔細閱讀理解。

1.5有的患者在別的醫(yī)院已經(jīng)服藥1個月以上或已經(jīng)進行了2個月的強化再來登記或還剩幾個月維持治療結束，是否要扣除相應的免費治療時間。這個在指南未說明（至少操作起來比較復雜）。實際情況是，患者在登記前已經(jīng)展轉了多家醫(yī)療單位診斷治療了數(shù)月，有的正規(guī)，有的不正規(guī)，這該如何處理？這就要求臨床醫(yī)師仔細鑒定以前的治療是否正規(guī)，如是就應繼續(xù)堅持當前的治療。

1.6建立全國唯一的識別系統(tǒng)標志，方便患者由甲地轉診到乙地，以適應流動患者的管理。在全國電腦化聯(lián)網(wǎng)，按<傳染病防治法>及時報卡，是解決流動患者的管理的首要條件。應及時去除重復登記病例。

1.7在治療中發(fā)現(xiàn)療效差可以及時更換治療方案，由初治轉變?yōu)閺椭畏桨?。需要說明的是療效是個綜合判定指標，其中癥狀和體征的改善最重要，其他如痰檢和胸片等都是次要條件。

1.8對病灶范圍占有多個肺葉（段）（3個葉段以上），有多個空洞（2個以上）或空洞巨大（直徑2.5CM以上），粟粒樣（2型肺結核）、酐酪性肺炎，血性播散或支氣管播散、以軟性病灶為多（斑片樣、增殖和滲出）、合并有糖尿病、矽肺、肺纖維化，老年人或低體重，營養(yǎng)不良、合并有嚴重的慢支肺氣腫均應采用復治方案。初治菌陽患者，一般最好用復治方案。因為臨床實踐證明，以上情況如果采用初治方案基本上療效都差。且易復發(fā)。

1.9肝腎功異常，一般發(fā)生在強化治療的1～2個月，這期間更應仔細詢問患者的一般情況如食欲、精神，觀察有無黃疸。如有，及時處理。維持治療階段一般不會發(fā)生肝功異常。

1.10應向患者講解結核治療中的營養(yǎng)問題（強調平衡膳食）。即提供足夠的糖、脂肪、蛋白質，礦物質、纖維素、維生素、水。具體操作：50kg患者每天攝入米飯500 g、自己拳頭大小的蛋白質（肉包括豬雞鴨魚肉），水果1～2個如蘋果、梨子等；蔬菜500 g。只有保證良好的營養(yǎng)，結核患者才有康復的前提。

1.11板式藥品的可分性、機動性和靈活性，這樣不易出現(xiàn)藥物副反應，比FDC（固定劑量復合劑）可能要好?？煞中约碅1（HRZE）10片藥；A2（HRE）8片藥；A3（HR）4片藥，可以依患者的具體情況拆卸，通常如果考慮藥品對肝功可能有損害，可把A1中的Z去掉二片，這也是機動性和靈活性，強化治療時可將A1折疊，每天半板，這樣患者依從性好。當然也可以隔日服一板（如患者比較年輕、強壯、體重大）。

1.12治療管理患者電腦化。實行電腦處方，取消紙質病歷，方便隨時查閱患者，更能減少工作量，提高工作效率。

1.13早晨起床前翻身、捶背，起床后適當活動深呼吸，可增加痰液排出，提高涂片檢出率。

1.14對患者的管理實際是按住院患者管理，只是患者沒有住在醫(yī)院，而是住在自己家里。同樣有大病歷、首次病程錄和病程記錄。病程記錄中程式化的東西可以不記或簡單記錄，病情有重大變化隨時記錄。按衛(wèi)生部醫(yī)院管理條例規(guī)定，二級醫(yī)院醫(yī)師管理住院患者應為10～15例患者，如放大20倍一個結核病醫(yī)師可能只能最高管理300例患者。管理患者多了醫(yī)療質量可能成問題。一個結核病醫(yī)師究竟能管理多少結核患者？有關部門應研究下。

1.15一個好的TB專科醫(yī)師，應該是一個很好的普通內科醫(yī)師或全科醫(yī)師。這樣對結核病合并糖尿病、或合并矽肺、或合并慢支肺氣腫、氣胸支擴、肺間質性病變或肺癌等，或其他系統(tǒng)結核（如肝臟、腸道、泌尿系、淋巴結、骨和CNS等）TB醫(yī)師處理起來才是更得心應手。

1.16取藥表最重要，是08版指南的核心，應該仔細認真填寫好。

1.17得了結核病您在化療中，為了您的健康，保護您的肺功能、肝功和腎功能，請您務必誡煙誡酒！如患者原有慢性肝炎、糖尿病、甲亢等，先應積極治療原發(fā)病伴隨病，才能控制好結核病。

1.18結核病的研究和新技術推廣經(jīng)費應該市場化，鼓勵醫(yī)療系統(tǒng)推陳出新，現(xiàn)在很多醫(yī)療系統(tǒng)感染性疾病年會或學術交流會，只交流肝病及其他疾病，對結核病的診治交流少，這是不正常的現(xiàn)象。比如糖尿病的診治，衛(wèi)生行政部門并沒有大包大攬，也沒有免費治療，患者反而有較大治療積極性。如果一種疾病的診治完全免費，那將是一場災難！

1.19結核的防治是否應廢除過分官僚化，應建立首診負責制（醫(yī)療人員），首督負責制（防疫人員）和第三方考核機制（由非本地區(qū)政府官員，醫(yī)務人員，防疫人員，民間組織機構團體組成）。

1.20各級政府下?lián)芙Y核防治科研經(jīng)費應接受第三方審計監(jiān)督管理，以期更好地服務人民。

2討論

08版指南是從1995版到2000版改編修訂而來，在指導結核病防治中起到了重要作用，是規(guī)范結核病防治工作的綱領性文件。但是編者沒有完全站在臨床醫(yī)師角度看問題，也沒有完全按疾病控制角度編寫。是不是應該明確分兩部分寫作：①為診治篇：②為疾病控制篇。這樣方能體現(xiàn)兩條線管理結核病防治原則。筆者認為在臨床診療部分的改進原則應化繁為簡，重點突出明瞭，在臨床中易于撐握應用，減少勞動強度和工作量，將注意力主要放在結核病的診斷治療上。以期減少耐藥發(fā)生，提高治愈率。

參考文獻：

[1]中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南2008版[S].衛(wèi)生部疾病控制司編，2008.

[2]肺結核門診診療規(guī)范[S].衛(wèi)生部頒布，2012.

[3]臨床診療指南：結核病分冊[S].中華醫(yī)學會編，2005.

編輯/張燕