淺談基層醫(yī)院對(duì)新生兒黃疸的治療

趙瑜

摘要：新生兒黃疸指新生兒期，由于膽紅素代謝異常在體內(nèi)積聚而導(dǎo)致血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥。文章通過對(duì)病癥的分析從而總結(jié)出一系列有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：黃疸

1 定義

新生兒黃疸指新生兒期，由于膽紅素代謝異常在體內(nèi)積聚而導(dǎo)致血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，若新生兒血中膽紅素超過5～7mg/dl（成人超過2mg/dl）即可出現(xiàn)肉眼黃疸。

2 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

2.1膽紅素生成較多（紅細(xì)胞破壞增多）。

2.2轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足。

2.3肝臟功能不成熟（肝臟攝取、結(jié)合、排泄膽紅素能力低下）。

2.4腸肝循環(huán)增加。

2.5正常腸道菌群尚未建立。

3 新生兒黃疸分類

3.1生理性黃疸。

3.2病理性黃疸。

4 生理性黃疸膽紅素性質(zhì)：以間接膽紅素為主

由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)而產(chǎn)生。常見于50%的足月兒及80%的早產(chǎn)兒。主要由于肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足及生后短時(shí)期內(nèi)紅細(xì)胞破壞過多所致。其臨床一般情況好，吸乳及反應(yīng)好，哭聲大，對(duì)于早產(chǎn)兒所謂"生理性黃疸"的概念已沒有價(jià)值，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，即使TCB在正常范圍也有可能發(fā)生膽紅素腦病。

黃疸出現(xiàn)時(shí)間：生后2～3d；高峰：4～6d；消退：足月兒7～10d；早產(chǎn)兒3～4w；膽紅素水平：峰值足月兒：<205.2umol/L（12mg/dl）；早產(chǎn)兒：<257 μmol/L（15mg/dl）；每日血清膽紅素上升幅度：<85 umol/L>（5 mg/dl）。

病理性黃疸：出現(xiàn)早，多于生后24h內(nèi)出現(xiàn)。新生兒溶血病最快。程度重，膽紅素足月兒：>205.2umol/L（12mg/dl）；早產(chǎn)兒：>257 umol/L（15mg/dl）。進(jìn)展快，每日血清膽紅素水平上升幅度：>85 umol/L（5 mg/dl）。消退遲，足月兒>2w，早產(chǎn)兒>4w。部分患兒黃疸退而復(fù)現(xiàn)，或病情進(jìn)行性加重。血清結(jié)合膽紅素>26 umol/L（1.5mg/dl）。

5 引起病理性黃疸的常見病因

5.1感染性黃疸（常見新生兒敗血癥、新生兒肝炎、尿路感染等）。

5.2非感染性黃疸。

5.2.1溶血性黃疸。

5.2.1.1新生兒溶血?。ǔＲ夾BO溶血）。

5.2.1.2紅細(xì)胞酶缺陷（常見G-6-PD缺陷病）。

5.2.1.3細(xì)胞形態(tài)異常（常見遺傳性球形、橢圓形紅細(xì)胞增多癥）。

5.2.2阻塞性黃疸（常見先天性膽道閉鎖）。

5.2.3母乳性黃疸這是一種特殊類型的病理性黃疸。黃疸特點(diǎn)是：在生理性黃疸高峰后黃疸繼續(xù)加重，如繼續(xù)哺乳，黃疸在高水平狀態(tài)下持續(xù)一段時(shí)間后才緩慢下降，如停止哺乳72h，膽紅素明顯下降達(dá)50%，但若再次哺乳，膽紅素可又上升。

5.2.4胎糞延遲排出。

5.2.5藥物性黃疸維生素K3、樟腦丸等。

5.2.6其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、頭顱血腫、脫水等原因都可加重黃疸。

6 檢查

6.1膽紅素檢測(cè)是新生兒黃疸診斷的重要指標(biāo)。

6.2紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞檢測(cè)新生兒黃疸時(shí)必須常規(guī)檢查，有助于新生兒溶血病的篩查。在溶血時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。

6.3血型包括父、母及新生兒的血型（ABO和Rh系統(tǒng)）。

6.4肝功能檢查測(cè)血總膽紅素、結(jié)合及未結(jié)合膽紅素。谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝細(xì)胞損害較為敏感的方法，堿性磷酸酶在肝內(nèi)膽道梗阻或有炎癥時(shí)均可升高。

6.5 B超：可發(fā)現(xiàn)總膽道管囊腫，如無膽囊提示膽道閉鎖。

7 治療

7.1病因治療 先應(yīng)明確病理性黃疸的原因，有針對(duì)性地去除病因。低體溫者注意保暖；飲食差、血糖低者予補(bǔ)液、糾正低血糖；保肝（復(fù)方甘草酸苷、葡醛酸鈉、肌苷、維生素C、維生素B6）治療；C反應(yīng)蛋白及血象高者予抗生素治療，常用青霉素、阿洛西林、頭孢呋辛、頭孢唑林等，一般不選擇頭孢曲松、頭孢他啶，因此類抗生素會(huì)加重黃疸；心肌酶異常者須加用"果糖二磷酸鈉"以營(yíng)養(yǎng)心肌，療程5d左右，嚴(yán)重者7～10d；肝功白蛋白低者加用"小兒氨基酸"靜脈滴注。

所有排除胃腸道疾患的患兒均提倡早期母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)有助于及時(shí)建立腸道菌群，分解腸內(nèi)膽紅素為尿膽原，盡快排出胎糞，可以減少腸肝循環(huán)腸內(nèi)膽紅素的再吸收，從而減輕黃疸的程度。

7.2藥物治療

7.2.1酶誘導(dǎo)劑 苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次服用，連服5d，但其作用較緩，3d后才顯療效，其副作用有嗜睡，可加用尼可剎米（可拉明）100mg/kg/d以提高苯巴比妥的療效，分2～3次服用，連服5d，其藥較苦，喂時(shí)可加用葡萄糖。

7.2.2白蛋白 輸注血漿或白蛋白可使血清中游離的未結(jié)合膽紅素附著于白蛋白，從而減少未結(jié)合膽紅素與腦細(xì)胞結(jié)合的機(jī)會(huì)，從而降低核黃疸的發(fā)生率。白蛋白1g/kg/次，連用2～4次；或用血漿25ml次，1～2次/d。

7.2.3輔助藥物中藥：以"茵梔黃口服液"為主；西藥："雙歧桿菌乳桿菌二聯(lián)活菌片、枯草桿菌二聯(lián)活性顆粒"以調(diào)節(jié)腸道菌群，減少腸肝循環(huán)，減輕黃疸。

7.3光療 凡各種原因引起的間接膽紅素升高均可進(jìn)行光療，一般血清總膽紅素達(dá)205.2～256.5μmol/L（12～15mg/dl）以上時(shí)使用。若已確診為母子血型不合溶血癥時(shí)，一旦出現(xiàn)黃疸即可使用光療。

使用光療時(shí)應(yīng)注意：①光療箱溫度應(yīng)保持30℃左右，濕度60%。②嬰兒應(yīng)全身赤裸，用眼罩保護(hù)雙眼，并黑布遮蓋睪丸，可持續(xù)照射或間斷照射。③定期用藍(lán)光輻射計(jì)測(cè)其功能。最有效的光譜波長(zhǎng)425～475nm的藍(lán)光。燈源與嬰兒距離40cm，總瓦數(shù)為160～320W。使用光療的副作用有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥等，停光療后可自行恢復(fù)，部分持續(xù)照射的患兒因其不顯性失水增加，應(yīng)適當(dāng)增加補(bǔ)液量，所有光療患兒均常規(guī)補(bǔ)充vitB2 5mgTid至光療結(jié)束減量為2.5mg qd-Bid 2～3d后停藥。光療4～6h，TSB不能降低17～34μmol/L（1～2mg/dl）為光療失敗。注：結(jié)合膽紅素超過1.5mg/dl，慎用光療。結(jié)合膽紅素超過2.0mg/dl，禁用光療。結(jié)合膽紅素超過3～4mg/dl，可導(dǎo)致青銅癥。④行藍(lán)光治療時(shí)每隔3～4h應(yīng)給患兒翻身一次，使其皮膚讓藍(lán)光充分照射，有利于黃疸分解從而排除體外。

通過排泄可適當(dāng)減輕黃疸癥狀：當(dāng)新生兒黃疸不是很嚴(yán)重的時(shí)候，可通過增加排泄減輕癥狀。如：盡量多給新生兒喝水，可適當(dāng)加入少量葡萄糖；每日胎便少于2～3次者給予"開塞露"通便促進(jìn)患兒胎便的排出，以減少腸肝循環(huán)，均有助于黃疸的消退。

8 出院指導(dǎo)

8.1膽紅素腦病后遺癥，應(yīng)給予康復(fù)治療和護(hù)理指導(dǎo)。

8.2母乳性黃疸的患兒，母乳喂養(yǎng)者可暫停母乳48～72h，或改為隔次母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

8.3紅細(xì)胞G-6-PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品?；純阂挛锉９軙r(shí)勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血。

8.4指導(dǎo)家長(zhǎng)給予新生兒合理的喂養(yǎng)，防止感染。

8.5若有黃疸退而復(fù)現(xiàn)應(yīng)立即來院。

編輯/王敏