提拉釘復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合椎體間植骨融合治療腰椎滑脫癥50例體會(huì)

張偉等

摘要：目的 探討后路提拉釘經(jīng)椎弓根內(nèi)固定加椎體間植骨融合治療腰椎滑脫癥的手術(shù)療效。方法 50例腰椎滑脫癥患者經(jīng)手術(shù)減壓、神經(jīng)根松解，行后路提拉釘內(nèi)固定加椎體間植骨融合手術(shù)治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪，46例術(shù)后癥狀全部消失，其中4例仍有勞累時(shí)腰部及臀部輕度疼痛。結(jié)論 椎弓根內(nèi)固定結(jié)合后路椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫，能夠獲得滿意的臨床療效，減少了并發(fā)癥，脊柱可獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：腰椎滑脫癥；內(nèi)固定；椎體間植骨融合

腰椎滑脫癥是指腰椎椎體間因各種原因造成骨性連接異常，而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，最常見(jiàn)于L4、L5、S1節(jié)段前滑脫。隨著對(duì)脊柱內(nèi)固定技術(shù)各方面研究的不斷深入，脊柱后路內(nèi)固定術(shù)加椎體間植骨融合在腰椎滑脫癥患者中得到較廣泛的應(yīng)用。對(duì)我院2003年1月～2013年6月，完成隨訪的50例手術(shù)治療的腰椎滑脫癥患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性總結(jié)，探討后路提拉釘經(jīng)椎弓根內(nèi)固定加椎體間植骨融合治療腰椎滑脫癥的手術(shù)療效，經(jīng)隨訪效果滿意，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組腰椎滑脫癥50例，男19例，女31例，年齡30～70歲，平均58歲。部位：L3滑脫5例，L4滑脫18例，L5滑脫27例。按meyerding分類法：Ⅰ度2例，Ⅱ度39例，Ⅲ度9例。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、左右斜位X線攝片及CT檢查，了解滑脫程度。

1.2術(shù)前主要癥狀 所有病例均有明顯的慢性腰痛、單側(cè)或雙下肢神經(jīng)損害或神經(jīng)根痛癥狀及不同程度的間歇性跛行，病程1～20年不等。均采用國(guó)產(chǎn)提拉釘內(nèi)固定結(jié)合椎體間植骨融合。

1.3方法 硬膜外麻醉后俯臥位，以滑脫椎節(jié)為中心，取后正中切口，包括上下各1-2個(gè)椎節(jié)，剝離兩側(cè)骶棘肌，顯露椎板、小關(guān)節(jié)及兩側(cè)橫突，充分顯露出病變區(qū)棘突和椎板。"C"型臂下準(zhǔn)確定位，清除兩個(gè)椎節(jié)上下關(guān)節(jié)突及峽部裂部位的軟組織，準(zhǔn)確無(wú)誤的置入4枚椎弓根釘。"C"型臂證實(shí)椎弓釘位置良好后，安裝提拉釘進(jìn)行脊柱滑脫的復(fù)位，適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，旋緊螺帽。切除滑脫椎節(jié)的全椎板和部分小關(guān)節(jié)及黃韌帶，切除剩余小關(guān)節(jié)突的軟骨面；側(cè)隱窩、神經(jīng)根孔狹窄時(shí)給予開(kāi)放或擴(kuò)大，徹底解除馬尾和神經(jīng)根的受壓。自癥狀側(cè)入路拉開(kāi)馬尾及神經(jīng)根，顯露椎間隙，切除部分后縱韌帶，徹底摘除髓核及纖維環(huán)，使椎體骨質(zhì)表面暴露，即顯露椎體骨組織，有利于植骨后椎體間廣泛融合，增加融合后的穩(wěn)定性。如果切除椎間組織不徹底，植骨融合范圍被纖維環(huán)等組織遮擋，則融合范圍縮小，融合強(qiáng)度不夠。將切除的棘突和椎板松質(zhì)骨去除軟組織，制成骨屑填滿相鄰椎體間椎間隙。為了充分椎間植骨，在髂后上棘取骨瓣，依椎間隙大小植入，擊打骨屑或骨條填滿，再用骨塊加蓋，使其后緣與椎體后縱韌帶相平，即與椎體椎管內(nèi)骨面相平，植入的骨必須牢固，以免脫入椎管。再將剩余骨質(zhì)制成骨條，植于橫突間。旋緊內(nèi)固定系統(tǒng)各螺帽后連接橫桿固定。術(shù)畢放置負(fù)壓引流24～48h。術(shù)后早期行下肢功能鍛煉預(yù)防深靜脈栓塞；術(shù)后臥床6～8w，并在臥床條件下進(jìn)行腰背肌及雙下肢肌肉和大關(guān)節(jié)功能練習(xí)。

2 結(jié)果

本組病例隨訪2～3年，50例病例內(nèi)固定位置均準(zhǔn)確，固定牢固，復(fù)位滿意率平均達(dá)90%。其中46例術(shù)前癥狀完全消失；3例仍有勞累或站立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后有輕度腰痛及臀部疼痛，但下肢癥狀完全消失；1例Ⅲ度滑脫因術(shù)后恢復(fù)不良，下肢放射痛改善不明顯，但肌力由術(shù)前Ⅲ級(jí)恢復(fù)到Ⅳ級(jí)。

3 體會(huì)

腰椎滑脫類型較多，最常見(jiàn)的為峽部裂滑脫和退行性滑脫。治療仍以外科手術(shù)為主。治療的目的是恢復(fù)脊柱的解剖連續(xù)性和腰骶部的生物力學(xué)功能，解除神經(jīng)根的壓迫，從而達(dá)到脊柱的穩(wěn)定，解除疼痛。

3.1椎弓根內(nèi)固定技術(shù)是滑脫復(fù)位的必要手段，而選用的椎弓根內(nèi)固定必須對(duì)脊柱有良好的軸向撐開(kāi)力和提拉力。提拉釘復(fù)位可以恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系和脊柱正常生理曲線。本組復(fù)位率達(dá)到90%，手術(shù)對(duì)椎管及神經(jīng)根管的減壓已達(dá)到目的。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，提供脊柱的前中后三柱的穩(wěn)定，獲得了多平面的穩(wěn)定，提拉釘系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)短節(jié)段固定，提供足夠的固定強(qiáng)度和更大的軸向強(qiáng)度。

3.2腰椎滑脫的治療關(guān)鍵是椎體間植骨融合，提拉釘內(nèi)固定系統(tǒng)只能暫時(shí)維持椎體復(fù)位固定，只有椎體間骨性融合才能防止復(fù)位的喪失[1-2]。在椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合椎體間植骨融合，在椎體復(fù)位的情況下植骨有兩個(gè)作用：①可固定上下兩個(gè)椎體，恢復(fù)脊柱負(fù)重，使脊柱獲得較高的穩(wěn)定性；②植骨融合最符合生理需求，穩(wěn)定性最好，融合率最高[3]。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合椎體間植骨融合治療脊柱滑脫，在復(fù)位、融合和保持脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系中，二者起到了相互協(xié)同、相互促進(jìn)的作用。

3.3椎板減壓必須徹底，包括峽部裂的軟組織、全椎板、黃韌帶和神經(jīng)根管，顯露兩組神經(jīng)根，徹底切除病變椎下一節(jié)椎間盤(pán)，包括終板、椎體間的軟骨及盤(pán)外骨質(zhì)。

3.4術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)：①術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)根，爭(zhēng)取在直視下操作；②充分?jǐn)U大椎管，盡量減輕神經(jīng)根牽拉；③術(shù)中要徹底切除軟骨板，顯露終板，為融合提供足夠大的接觸面積，為植骨融合創(chuàng)造一個(gè)良好的植骨床，植骨要充分徹底，椎間加蓋要牢固，防止脫出進(jìn)入椎管；④椎弓根內(nèi)固定技術(shù)和椎體間植骨全過(guò)程均應(yīng)在"C"型臂監(jiān)視下進(jìn)行；⑤術(shù)后應(yīng)有正確的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生，正確的腰背肌和腹肌的功能鍛煉也是必不可少。術(shù)后嚴(yán)格臥床6～8w并行主動(dòng)、被動(dòng)狀態(tài)下雙下肢肌肉和大關(guān)節(jié)練習(xí)[4]。

總之，提拉釘椎弓根內(nèi)固定技術(shù)使滑脫的椎體復(fù)位固定，恢復(fù)和維持正常的腰椎生理曲度，符合腰椎生物力學(xué)的要求。椎體間植骨融合的支撐和椎體間融合作用，能對(duì)椎體前中柱起到最終的穩(wěn)定作用，減壓、固定、復(fù)位與融合同時(shí)完成。因此，該術(shù)式是治療腰椎滑脫癥的有效方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]丁宇，阮狄克.腰椎融合術(shù)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2001，10（10）：1008-1009.

[2]李銘，繆志和，施泉涌，等.RF-Ⅱ系統(tǒng)復(fù)位固定加BAK椎體間融合治療腰椎滑脫癥[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（3）：246-247.

[3]宋玉杰，王 寧，李雙齊，等. 腰椎間盤(pán)突出癥與脊椎滑脫的力學(xué)分析和手術(shù)治療[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17（4）：239-241.

[4]高健偉，陳君生，孟 新，等.Ⅰ～Ⅲ°退變性腰椎滑脫兩種治療方法的療效分析（附82 例病例分析）[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（8）：671-672.編輯/哈濤