CT定位下經(jīng)皮注射膠原酶對椎間盤膨出癥療效分析

1.廣東省東莞市黃江醫(yī)院放射科 （廣東 東莞 523750）

2.廣東省東莞市黃江醫(yī)院外科 （廣東 東莞 523750）

鐘升院1潘玉玲2張衛(wèi)民1庾漢華1莊銀波1

·骨肌疾病·

CT定位下經(jīng)皮注射膠原酶對椎間盤膨出癥療效分析

1.廣東省東莞市黃江醫(yī)院放射科 （廣東 東莞 523750）

2.廣東省東莞市黃江醫(yī)院外科 （廣東 東莞 523750）

鐘升院1潘玉玲2張衛(wèi)民1庾漢華1莊銀波1

目的 探討膠原酶治療椎間盤膨出的臨床價值。方法 對61例椎間盤膨出癥患者在CT定位下經(jīng)皮側(cè)方進(jìn)針直接進(jìn)入椎間盤內(nèi)部，并注入膠原酶。結(jié)果 61例穿刺65針，穿刺成功率100%，全部患者短期(3-6個月)內(nèi)腰部疼痛及肢體麻木癥狀明顯減輕,28例于術(shù)后3-6個月復(fù)查CT，均可見椎間盤內(nèi)出現(xiàn)空腔，70%椎間盤膨出度無明顯改變，20%椎間盤膨出度輕微回縮,10%神經(jīng)根壓迫癥狀有改善。結(jié)論 CT定位下穿刺治療椎間盤膨出，操作方便，安全性高，創(chuàng)傷小。

椎間盤膨出癥；膠原酶；CT定位；椎間盤內(nèi)注射

椎間盤病變的治療方法目前可分三類：手術(shù)治療、保守治療和介入治療，目前CT引導(dǎo)下介入治療癥已成為臨床常用的治療方法。我院從1996年就開始CT引導(dǎo)下膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥，治療優(yōu)良率較高。從2008年4月至2014年3月利用CT定位經(jīng)皮側(cè)方進(jìn)針直接穿刺腰椎間盤，并注入膠原酶治療61例腰椎間盤膨出癥，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年4月至2014年3月間，共收治患者61例，男44例，女17例，年齡25～79歲，平均52歲，病程約4～18個月，住院時間約1～3天，所有患者均行腰椎間盤CT檢查，提示：L4/5椎間盤膨出者29例，L5/S1椎間盤膨出者32例，L4/5、L5/S1兩個椎間盤均膨出4例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)檢查包括血、尿常規(guī)，出凝血時間，肝、腎功能，血糖及心電圖等。術(shù)前30分鐘靜脈注射地塞米松5㎎，以預(yù)防過敏反應(yīng)。

1.2.2 患者俯臥于CT檢查床上，利用CT掃描定位，確定最佳穿刺點并標(biāo)記。腰背部常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉。選用12G的穿刺針，在CT定位點處對于L4/5椎間盤膨出側(cè)方水平進(jìn)針；L5/S1椎間盤因髂骨受阻原因，一般采用L5/S1椎間盤平面與髂骨翼內(nèi)側(cè)緣交點處為進(jìn)針點，進(jìn)針傾斜度以L5椎體后下緣中點與L5脊突及進(jìn)針點間連線的夾角。進(jìn)針時通過手感，認(rèn)為針尖進(jìn)入椎間盤后停止進(jìn)針，行CT掃描，觀察針尖位置，再按CT位置調(diào)整針尖深度及位置，盡量使針尖位于膨出的椎間盤中央靠近椎管的位置。用5ml無菌注射器作負(fù)壓試驗，有負(fù)壓且無血液及腦脊液抽出，結(jié)合CT掃描像，可確定針尖位于椎間盤位置，抽取膠原酶溶液(1200單位加1ml生理鹽水溶解)，注入膠原酶，再用0.5ml生理鹽水沖穿刺針，套入針芯，觀察5～10分鐘后撥針，再行該部位CT掃描，術(shù)畢，常規(guī)給穿刺點敷上紗塊，返回病房后俯臥3小時，再改變體位平臥24小時，臥床期間對癥治療。

1.3 臨床療效評定 療效分為4級標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)Ⅰ級(優(yōu))：癥狀、體征完全消失，恢復(fù)正常工作和生活；Ⅱ級(良)：癥狀、體征明顯減輕，偶有疼痛，能正常日常生活和工作；Ⅲ級(可)：癥狀體征有所改善，但達(dá)不到恢復(fù)正常工作和生活的程度；Ⅳ級(差)：癥狀或體征無改善或加重。(2)CT評定標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤明顯“真空”癥，膨出較前比較明顯縮??；縮小50%以上，少許“真空”癥；縮小小于50%下，無“真空”癥；無變化。

2 結(jié) 果

術(shù)后6天療效：優(yōu)9.4%、良46.8%、可40.6%、差3.1%，優(yōu)良率56.2%；術(shù)后1月療效：優(yōu)29.7%、良56.2%，可14.1%，優(yōu)良率85.9%；術(shù)后3～6月療效：優(yōu)57.8%，良37.5%，可4.7%，優(yōu)良率95.3%。28(43.07%)例患者術(shù)后3～6月復(fù)查CT，所有患者腰腿痛癥狀均有不同程度減輕或消失，且復(fù)查者均可見椎間盤內(nèi)“真空”征，19例(67.85%)椎間盤膨出度無明顯改變，6例(21.42%)椎間盤膨出度輕微回縮，3例(10.71%)對神經(jīng)根壓迫癥狀有改善。12(18.46%)例手術(shù)后出現(xiàn)一過性腰腿痛加重，這是正常反應(yīng)[3]，經(jīng)脫水、物理治療等治療改善；另有1例尿潴留，留置導(dǎo)尿治療及針灸治療一周后康復(fù)。

3 討 論

膠原酶能特異性溶解膠原蛋白，被用來溶解以膠原蛋白為主要成分的椎間盤[7-8]，盤內(nèi)注射膠原酶可使髓核內(nèi)膠原蛋白緩慢分解吸收而降低盤內(nèi)壓力[4-6]，用于治療腰椎間盤突出癥。椎間盤膨出是臨床上較為常見的脊柱疾病，主要是因為椎間盤各組成部分(髓核、纖維環(huán)、軟骨板)，尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)彈性下降，髓核組織向周圍膨出,從而導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根和脊髓等受到刺激或壓迫，產(chǎn)生腰腿痛、麻木等一系列臨床癥狀。膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療椎間盤膨出的療效和安全性方面的報道較少，本文收集從2008年4月至2014年3月CT定位下注射膠原酶治療61例腰椎間盤膨出癥，取得良好效果。臨床及動物實驗研究均已明確了膠原酶對椎間盤的溶解作用[7-8]。提高臨床療效的唯一途徑就是更好的保證“酶達(dá)底物”，即保證所注射膠原酶能與膨出物(對神經(jīng)有壓迫部份，而又不使無關(guān)的膨出物受影響)充分接觸起作用[10]，如此才能更好地縮小突出物，達(dá)到類似手術(shù)切除效果。本研究通過CT導(dǎo)引下運用12號一次麻醉穿刺針技術(shù)經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣或椎體旁穿刺法[5]，針尖直達(dá)膨出物內(nèi)，根據(jù)膨出物大小選擇合適劑量膠原酶注射，使膠原酶與膨出物充分接觸發(fā)揮作用，提高療效[11]。以往小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺常用于L5/ S1突出，實際上較大膨出即使在L3/4、L4/5亦由于膨出物將硬膜囊、神經(jīng)根擠開，可有安全穿刺路徑，膨出物越大，擠開效應(yīng)越明顯，越適合本法應(yīng)用。

本研究使用麻醉穿刺針技術(shù)，有較好的韌性及硬度，可方便調(diào)整角度，突破黃韌帶手感清晰，測負(fù)壓明顯，針尖勺狀面背對硬膜囊進(jìn)針，不易造成其損傷，在CT引導(dǎo)下可安全抵達(dá)膨出物內(nèi)部，且在CT掃描過程中，因穿刺針頭端使用塑料連接，對CT圖解的影響不大。此時撥出內(nèi)針，方便觀察有無血液或腦脊液流出，做負(fù)壓試驗及測量推注液體的壓力，全部患者使用該套針具無1例造成硬膜囊或神經(jīng)根損傷。

CT可明確硬膜囊、神經(jīng)根及膨出物位置，可在術(shù)前選擇最佳安全路徑，明確穿刺點位置、穿刺所需角度、深度，引導(dǎo)穿刺針達(dá)膨出物內(nèi)最佳位置，了解是否達(dá)到手術(shù)要求[1,9,12]。確認(rèn)針尖達(dá)到理想位置后，注入膠原酶前可先注入滅菌注射用水0.5～1ml，這樣可測量注射壓力及能否注入液體，且在注射時可觀察患者注射局部腫脹程度，從而更準(zhǔn)確的指導(dǎo)推注膠原酶的量及推注壓力，避免膠原酶無法注入或因推注壓力過大導(dǎo)致膠原酶沿穿刺路徑滲漏至其它部位。術(shù)后CT復(fù)查可見針尖部位局部的椎間盤密度稍下降，說明膠原酶已注入膨出物。

該技術(shù)運用過程中必須注意：(1)患者如術(shù)前癥狀較重，須先行抗炎、脫水治療減輕局部炎癥反應(yīng)；(2)局麻深度應(yīng)盡量控制在皮下與肌肉之間，太深容易麻醉神經(jīng)根；(3)進(jìn)針時應(yīng)盡量保持穿刺針與進(jìn)針點皮膚垂直；(4)穿刺針進(jìn)入體內(nèi)后如遇有阻擋無法繼續(xù)進(jìn)針時，應(yīng)結(jié)合人體解剖學(xué)及進(jìn)針深度，分析阻擋原因，將針退出一點，適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度再進(jìn)針，必要時CT掃描查找原因；(5)當(dāng)手感到穿刺針穿破黃韌帶后，必須停止繼續(xù)進(jìn)針，行CT掃描，觀察針尖位置，確認(rèn)針尖繼續(xù)前進(jìn)不會穿過神經(jīng)根及脊髓后，根據(jù)CT圖像再進(jìn)針，如確認(rèn)針尖繼續(xù)前進(jìn)可能會穿過神經(jīng)根及脊髓，必須將針退出黃韌帶外(禁止針尖在椎管內(nèi)反復(fù)穿刺)，重新調(diào)整穿刺針角度再進(jìn)針；(6)穿刺成功后，參照CT圖像，調(diào)整針尖的最佳位置，撥出針芯，觀察有無血液或腦脊液流出，做負(fù)壓試驗，然后推注滅菌注射用水0.5～1ml測量推注壓力。

綜上所述，CT導(dǎo)引下注射膠原酶治療腰椎間盤膨出癥療效好，尤其適合膨出較大患者，術(shù)后影像改變明顯，并發(fā)癥少。

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The Efficacy Analysis of CT-guided Percutaneous Injection of Collagenase Chemonucleolysis in the Treatment of Lumbar Disk Bulging

ZHONG Sheng-yuan, PAN Yu-ling, ZHANG Wei-min, et al., Huangjiang Hospital of Dongguang City, Guangdong Province 523750

Objective To investigate the clinical value of collagenase in the treatment of lumbar disk bulging.Methods 61 cases of lumbar disc bulging patients accepted CT-guided percutaneous injection of collagenase chemonucleolysis.Results A total of 65 needles were punctured, puncture success rate of 100%. The lumbar pain and numbness of limb were relieved after surgery in short-term (3-6 months), and intervertebral disc cavity could be seen in 28 cases of CT review after surgery. 70% patients had no significant change in the degree of disc bulge, 20% of the mild disc bulge retraction, 10% of the nerve root compression symptoms have improved.Conclusion It’s convenient, safe, and less trauma by CT-guided percutaneous injection of collagenase chemonucleolysis in the treatment of lumbar disc bulging.

Disc Bulge; Collagenase; Intradiscal Injection; CT

R681.53

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.05.019

2015-07-10

鐘升院，男，廣東龍川人，主治醫(yī)師，主要從事介入放射學(xué)診斷工作。

鐘升院