超聲內(nèi)鏡對胃間質(zhì)瘤的研究進(jìn)展

沈丹丹，呂志武，邱月虹，王 鴻

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150086;2.上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院崇明分院消化內(nèi)科

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一種最常見的起源于胃腸間葉組織葉的腫瘤，約占胃腸道腫瘤的0.2%［1］。目前認(rèn)為其主要來源于細(xì)胞胃腸道蠕動的起搏細(xì)胞，即Cajal 間質(zhì)細(xì)胞，主要發(fā)生于胃、小腸、結(jié)腸等部位，具有非定向分化及潛在惡性的特點。大多數(shù)GIST 會保持沉默直到變大，癥狀根據(jù)腫瘤的位置和大小而不同，無特異性癥狀，有癥狀的患者會表現(xiàn)為腹痛、乏力、厭食、體質(zhì)量下降、發(fā)熱、梗阻等［2］。普通內(nèi)鏡不能顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)，也不能區(qū)分病變位于消化道管壁的層次和腔外的壓迫，一般不能做出定位、定性的診斷。病理診斷主要依據(jù)免疫組化結(jié)果，CD117 和(或)CD34 陽性，Desmin 呈陰性反應(yīng)，平滑肌抗體(smooth muscle antibody，SMA)少數(shù)可呈陽性，診斷困難者還需結(jié)合電鏡結(jié)構(gòu)判斷。超聲內(nèi)鏡能清晰顯示消化管壁的層次結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確反映病灶起源的層次、病灶內(nèi)部回聲及病灶與消化管壁的關(guān)系，超聲內(nèi)鏡可根據(jù)聲像特征對其進(jìn)行診斷并與其他隆起性病變進(jìn)行鑒別，可對腫瘤侵襲危險性進(jìn)行評估，對內(nèi)鏡下治療間質(zhì)瘤具有一定指導(dǎo)意義。40% ～70%的GIST發(fā)生于胃，20% ～40%發(fā)生于小腸，5% ～15%發(fā)生于結(jié)腸［3］。因胃間質(zhì)瘤較常見，這里主要討論超聲內(nèi)鏡對胃間質(zhì)瘤的研究。

1 超聲內(nèi)鏡下胃間質(zhì)瘤的診斷及與其他上消化道隆起性病變的鑒別診斷

超聲內(nèi)鏡在評估胃腸道黏膜下腫瘤起重要作用，它可以根據(jù)腫瘤的大小、邊界、起源、生長方式描述病變，將黏膜下腫瘤或源于黏膜的病灶與消化道管壁外壓性隆起作出鑒別。超聲內(nèi)鏡目前被認(rèn)為是鑒別上消化道腫瘤的最佳方式，與其他影像學(xué)檢查相比，表現(xiàn)出優(yōu)勢。超聲內(nèi)鏡可以區(qū)別的良性黏膜下腫瘤包括平滑肌瘤、脂肪瘤、囊腫、異位胰腺等。以平滑肌瘤和間質(zhì)瘤多見，胃間質(zhì)瘤多發(fā)生于胃體、胃底，多數(shù)超聲內(nèi)鏡下低回聲、回聲可不均勻，在低回聲中夾雜高回聲影，部分瘤體中可見液化形成的無回聲區(qū)，邊界清，有高回聲包膜，起源于黏膜肌層或固有肌層。平滑肌瘤多發(fā)生于食管，其在超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)與間質(zhì)瘤的表現(xiàn)相似，梭形或橢圓形，低回聲、回聲均勻、邊界清，有低回聲包膜?；芈暡痪鶆颉?qiáng)回聲斑點、邊緣光暈、與周圍的肌層相比，回聲增強(qiáng)等超聲內(nèi)鏡特點提示腫瘤為間質(zhì)瘤可能性大，包括以上其中任意兩點時，診斷為間質(zhì)瘤的敏感性和特異性分別為89.1%和85.7%［4］。但超聲內(nèi)鏡對二者的鑒別較少［5］，有時尚需病理證實，對于二者的超聲內(nèi)鏡下鑒別診斷有待進(jìn)一步研究。異位胰腺大部分位于胃竇，超聲內(nèi)鏡可以鑒別異位胰腺與胃間質(zhì)瘤，異位胰腺可以與惡性間質(zhì)瘤的表現(xiàn)相似。內(nèi)鏡下經(jīng)常表現(xiàn)為固定的黏膜下腫瘤，表面有開放的導(dǎo)管，由于壓力作用液體會從其表面流出，超聲內(nèi)鏡下大多數(shù)起源于黏膜下層或黏膜肌層，異位胰腺主要為低回聲、不均勻回聲及中等回聲，部分胰腺內(nèi)部可見特征性的管狀結(jié)構(gòu)樣回聲。囊腫超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為邊界清楚、圓形或橢圓形、無回聲的液性暗區(qū)，均勻、邊界清楚、壓至變形，起源于黏膜肌層。分為單囊和先天性多發(fā)囊腫，多發(fā)囊腫是罕見的先天異常，可發(fā)生于胃腸道任何部位，胃多發(fā)囊腫最為少見、通常是良性的病變。脂肪瘤為良性腫瘤，可以出現(xiàn)在上消化道，但其最常見的發(fā)生部位是結(jié)腸。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為一個孤立的、黃色的、邊界清楚的、光滑的黏膜下腫瘤，質(zhì)地較軟，如果復(fù)查內(nèi)鏡，會發(fā)現(xiàn)它以非常慢的速度生長。超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為起源于黏膜下層、均勻的高回聲團(tuán)塊。超聲內(nèi)鏡下胃脂肪瘤與間質(zhì)瘤在病變部位、大小、起源層次、生長方式和內(nèi)部回聲上均有顯著差異［6］。壁外器官壓迫是消化道最常見的黏膜下腫物［7］，這些臟器包括肝臟、脾臟、膽囊、脾靜脈、主動脈等，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為周圍組織邊界不清，回聲結(jié)構(gòu)完整，結(jié)構(gòu)連續(xù)，有時可見外壓臟器。

2 超聲內(nèi)鏡對胃間質(zhì)瘤侵襲危險度的評估

胃間質(zhì)瘤是一種間葉源性的交界性腫瘤，根據(jù)當(dāng)前建議的GIST 術(shù)語，不能以簡單的良惡性劃分。而是應(yīng)該進(jìn)行侵襲危險性分級，將其定義為低度侵襲危險性、中度侵襲危險性、高度侵襲危險性，或是良性到潛在惡性、低度、中度乃至高度惡性等復(fù)雜的生物學(xué)行為特征［8］。美國國立衛(wèi)生署(NIH)分類標(biāo)準(zhǔn)及2007 年中國GIST 病理共識意見推薦采用Fletcher 等［9］的標(biāo)準(zhǔn)判斷胃間質(zhì)瘤惡性侵襲程度，都是綜合腫瘤和核分裂象兩方面因素進(jìn)行。胃間質(zhì)瘤通常起源于固有肌層，普通內(nèi)鏡下活檢幾乎無法取到病變組織。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)對取材要求很高，容易產(chǎn)生假陰性結(jié)果［10］，且EUS-FNA 費用高，又有一定的并發(fā)癥，有可能造成腫瘤的播散或出血等。也有研究稱超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢或組織切片僅能提供組織學(xué)診斷，而在較小的間質(zhì)瘤中取得足夠的組織評估細(xì)胞有絲分裂數(shù)是較困難的［11］。當(dāng)腫瘤被切除后，才能確定其核分裂象。決定性的診斷一般由術(shù)后的免疫組化結(jié)果做出，術(shù)前獲得病理組織判斷其侵襲危險性較為困難。

郎翠翠等［12］通過大量的胃間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡特點及病理資料對比分析總結(jié)出，侵襲危險性高的組其回聲不均勻、腫瘤巨大、內(nèi)部可見囊性變、潰瘍形成、外形不規(guī)則特點常見，對比病理分析表明，有著以上內(nèi)鏡超聲圖像特征的間質(zhì)瘤核異型及分裂象多見，危險性高。戎龍等［13］研究結(jié)果顯示侵襲危險性較高組間質(zhì)瘤大于侵襲危險性較低組，潰瘍、邊界不清、外形不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻現(xiàn)象較常見，但各組間腫瘤內(nèi)部回聲是否有囊性變或伴有點片狀高回聲及腫瘤的生長方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也有報道稱，GIST 惡性的征象包括腫瘤較大、邊界不規(guī)則、分葉形成、囊性空間或回聲聚焦，胃間質(zhì)瘤的侵襲危險性增加與超聲內(nèi)鏡下影像表現(xiàn)呈平行關(guān)系［8］。侵襲危險性高的胃間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡下特點一般包括:腫瘤較大、回聲不均勻、點片狀高回聲、不規(guī)則無回聲區(qū)或囊狀無回聲區(qū)、邊界不規(guī)則、惡性淋巴結(jié)等。評估時可以將回聲不均勻、腫瘤＞3 cm及邊界不規(guī)則等作為條件，如果符合以上三項的任意兩項，則可考慮侵襲危險性較高。＜4 cm胃間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，超聲內(nèi)鏡下無不規(guī)則邊界、囊性改變、強(qiáng)回聲等表現(xiàn)，則可認(rèn)為侵襲危險性較低。但是Kim 等［11］對2 ～5 cm 的胃間質(zhì)瘤進(jìn)行研究，對腫瘤以1 cm 間隔進(jìn)行分組，得出結(jié)論，超聲內(nèi)鏡特征表現(xiàn)不能夠?qū)Φ投惹忠u危險性及中度侵襲危險性進(jìn)行鑒別。此前有研究報道了諧波造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡，具有將間質(zhì)瘤內(nèi)的微血管形象化的優(yōu)勢，這是對間質(zhì)瘤侵襲危險性進(jìn)行評估的一個重要因素，尤其是對于小的病變［14］。如何根據(jù)超聲內(nèi)鏡下特征對間質(zhì)瘤的侵襲危險性進(jìn)行分級，目前沒有共識，傳統(tǒng)的超聲內(nèi)鏡特點進(jìn)行詳細(xì)的侵襲危險性分級也是困難的。超聲內(nèi)鏡雖然不能提供確切組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)從而對間質(zhì)瘤的侵襲危險進(jìn)行詳細(xì)分級，但其應(yīng)用腫瘤大小、生長方式、邊界、囊性空間等對區(qū)分間質(zhì)瘤的良惡性特征，達(dá)到80%的陽性預(yù)測值［15］。利用超聲內(nèi)鏡特點簡單判斷胃間質(zhì)瘤生物學(xué)行為及其預(yù)后是合理的、可行的，對不同侵襲危險性的患者治療方案的選擇具有重要指導(dǎo)作用。

3 超聲內(nèi)鏡對胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下治療的指導(dǎo)

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南［16］建議＜1 cm 的間質(zhì)瘤如果沒有超聲內(nèi)鏡下高危險度特征，可以在6 ～12 個月內(nèi)鏡下隨訪1 次。也有數(shù)據(jù)表明，相比＞6 cm的間質(zhì)瘤＞80%的轉(zhuǎn)移率，＜2.5 cm 的間質(zhì)瘤也有15%會發(fā)生轉(zhuǎn)移［17］，此數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了所有間質(zhì)瘤均具有潛在惡變傾向，即便是小的間質(zhì)瘤。因此切除病變是唯一有效的治療方法。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療復(fù)發(fā)率低，但所需住院和恢復(fù)時間均較長。1992 年報道了第1 例腹腔鏡切除間質(zhì)瘤成功，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療間質(zhì)瘤的安全性升高，復(fù)發(fā)率低，平均住院時間縮短。近年來隨著內(nèi)鏡下治療胃固有肌層間質(zhì)瘤逐漸成為一種新型微創(chuàng)技術(shù)。內(nèi)鏡下治療也可以完整地切除病變，相對于開腹或腹腔鏡治療，創(chuàng)傷小。間質(zhì)瘤一般起源于固有肌層，內(nèi)鏡下治療有穿孔、出血等不可忽視的并發(fā)癥。由于其具有潛在惡變傾向，可對周圍器官或組織的局部浸潤，或發(fā)生轉(zhuǎn)移等，較大且侵及較深的病變，有腫瘤殘留的可能，就根治性而言不如外科手術(shù)［18］。內(nèi)鏡下治療不能一次性切除、創(chuàng)面有腫瘤殘留、病理檢查提示惡性的GIST，甚至需要追加外科手術(shù)治療。目前對于內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍然存在爭議。

據(jù)報道，應(yīng)用電切除術(shù)治療起源于非固有肌層且直徑＜3 cm 的上消化道腫瘤，嚴(yán)重的并發(fā)癥很少發(fā)生，而起源于固有肌層的腫瘤在內(nèi)鏡治療時發(fā)生出血、穿孔等風(fēng)險相對較高，電切除術(shù)不適用于這類病變［19］。對于超聲內(nèi)鏡提示直徑＜3 cm 且起源于黏膜肌層或黏膜下層的胃間質(zhì)瘤，可以選擇電切除術(shù)治療。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)適用于胃腸道局限在黏膜下層以內(nèi)＜2 cm 的扁平病灶。一般應(yīng)用腎上腺素鹽水黏膜下注射可使病灶容易與黏膜下層分離并套切，以減少出血和穿孔發(fā)生的機(jī)會。EMR 操作前先通過超聲內(nèi)鏡確定病灶的大小和深度尤為重要，這樣可以幫助確定黏膜下注射位點及切除范圍。國內(nèi)有研究表明，手術(shù)后經(jīng)病理證實為胃間質(zhì)瘤和胃平滑肌瘤的腫物，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查，在黏膜切除中嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中黏膜下注射較為充分，使用黏膜下注射后圈套切除的所有病例均無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查胃鏡，未見腫物殘留腫瘤［20］。內(nèi)鏡下套扎術(shù)可將連同間質(zhì)瘤在內(nèi)的全層消化道壁結(jié)扎，通過阻斷血供致腫瘤壞死，可以顯著地降低出血和穿孔發(fā)生的風(fēng)險。缺點是套扎不完全會導(dǎo)致腫瘤殘留，不能將腫瘤送病理檢查。這種方法適合于起源于固有肌層以內(nèi)、沒有向外生長、腫瘤直徑≤1.2 cm 的腫瘤［21-22］，且惡性侵襲程度較低的間質(zhì)瘤。為了保證腫瘤安全、有效地切除，腫瘤套扎的范圍和深度在術(shù)中必須根據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果嚴(yán)格地控制，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查定義腫瘤的惡性侵襲程度及生長方式也是非常重要的。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissention，ESD)是應(yīng)用高頻電刀切除黏膜下的腫瘤，適用于治療較大的、扁平的病變，起源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤可以完整地切除，由于出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的增加，切除起源于固有肌層的腫瘤難度增加。2010 年Bai 等［23］報道了ESD 治療＜2 cm的胃間質(zhì)瘤穿孔率28%，明顯高于ESD 治療胃早癌的4%的穿孔率。國內(nèi)外有研究表明ESD 治療起源于固有肌層、直徑≤3 cm、無消化道外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移的胃間質(zhì)瘤是安全有效的［23-24］，但進(jìn)一步大規(guī)模地臨床試驗和長期隨訪是必要的。Zhou 等［26］認(rèn)為腫瘤＞2.5 cm且具有惡性傾向的建議外科手術(shù)治療，如果腫瘤向腔外生長，則不考慮內(nèi)鏡下治療。隨著ESD 的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucal excavation，ESE)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickers resection，EFTR)等其衍生的技術(shù)也成為治療胃固有肌層間質(zhì)瘤的新方法。部分胃間質(zhì)瘤起源于固有肌層且有向腔外生長的傾向可考慮ESE。起源于固有肌層突向腔內(nèi)向黏膜下生長與漿膜層緊密連接的胃間質(zhì)瘤可考慮EFTR。黃留業(yè)等［27］將瘤體與漿膜之間無緊密粘連、瘤體直徑＜5 cm、病變邊界清楚、無胃壁外侵犯和轉(zhuǎn)移定為ESD 的適應(yīng)證;而將瘤體與漿膜層有緊密粘連、難以剝離、瘤體直徑＜5 cm 的胃間質(zhì)瘤定為EFRT的適應(yīng)證。焦健華等［28］則認(rèn)為直徑＞3 cm 向腔外生長的胃間質(zhì)瘤仍建議采用腹腔鏡在內(nèi)的外科手術(shù)治療。為了避免切除不完全，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查確定病變周圍有無腫大的淋巴結(jié)，確定腫瘤有無腹膜及腹腔轉(zhuǎn)移、判斷腫瘤的惡性程度是十分必要的。

隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的不斷普及和發(fā)展，關(guān)于胃間質(zhì)瘤的診斷及鑒別會有規(guī)范化的內(nèi)鏡超聲下描述應(yīng)用于臨床，對其內(nèi)鏡下治療指導(dǎo)具有更重大意義。

［1］ Blackstein ME，Blay JY，Corless C，et al. Gastrointestinal stromal tumours:consensus statement on diagnosis and treatment［J］. Can J Gastroenterol，2006，20(3):157-163.

［2］ Zhao XH，Yue CJ. Gastrointestinal stromal tumor［J］. Gastrointest-Oncol，2012，3(3):189-208.

［3］ Catalano F，Rodella L，Lombardo F，et al. Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric submucosal tumors:results from a retrospective cohort study ［J］. Gastric Cancer，2013，16 (4):563-570.

［4］ Kim GH，Park do Y，Kim S，et al. Is it possible to differentiate gastric GISTs from gastric leiomyomas by EUS?［J］. World J Gastroenterol，2009，15(27):3376-3381.

［5］ Okai T，Minamoto T，Ohtsubo K，et al. Endosonographic evaluation of c-kit-positive gastrointestinal stromal tumor ［J］. Abdom Imaging，2003，28(3):301-307.

［6］ Qin YH，Luo Q，Zhang KJ. Value of endoscopic ultrasonography in distinguishing gastric lipoma and gastric stromal tumor in stomach［J］.Chin J Ultrasound Med，2014，30(1):41-44.秦月花，駱泉，張凱杰. 超聲內(nèi)鏡對胃脂肪瘤及間質(zhì)瘤的鑒別診斷價值［J］. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(1):41-44.

［7］ Reddy Y，Willert RP. Endoscopic ultrasound:what is it and when should it be used?［J］. Clin Med，2009，9(6):539-543.

［8］ Papanikolaou IS，Triantafyllou K，Kourikou A，et al. Endoscopic ultrasonography for gastric submucosal lesions［J］. World J Gastrointest Endosc，2011，3(5):86-94.

［9］ Hornick JL，F(xiàn)letcher CD. The role of KIT in the management of patients with gastrointestinal stromal tumors［J］. Hum Pathol，2007，38(5):679-687.

［10］ Ge W，Chen G，Ding YT. The faults analysis of ultrasound gastroscope in the judgement of character of stomach neoplasms［J］. Clinical Misdiagnosis ＆ Mistherapy，2013，26(2):82-84.戈偉，陳剛，丁義濤. 超聲胃鏡判定胃腫瘤性質(zhì)的失誤分析［J］.臨床誤診誤治，2013，26(2):82-84.

［11］ Kim MN，Kang SJ，Kim SG，et al. Prediction of risk of malignancy of gastrointestinal stromal tumors by endoscopic ultrasonography ［J］.Gut Liver，2013，7(6):642-647.

［12］ Lang CC，Li YH，Dong XQ. Features endoscopic ultrasonography and pathology of gastric stromal tumors［J］. Chin J Dig Endosc，2011，28(6):305-308.郎翠翠，李玉紅，董新茜. 超聲內(nèi)鏡下胃間質(zhì)瘤特征與病理診斷相關(guān)性研究［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(6):305-308.

［13］ Rong L，Zhang QL，Nian WD，et al. Evaluate the aggressive risk of gastric stromal tumors by findings with endoscopic ultrasonography ［J］.Chin J Dig Endosc，2009，26(1):15-19.戎龍，張齊聯(lián)，年衛(wèi)東，等. 胃間質(zhì)瘤不同侵襲危險性的超聲內(nèi)鏡圖像特點［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(1):15-19.

［14］ Sakamoto H，Kitano M，Matsui S，et al. Estimation of malignant potential of GI stromal tumors by contrast-enhanced harmonic EUS (with videos)［J］. Gastrointest Endosc，2011，73(2):227-237.

［15］ Ji F，Wang ZW，Wang LJ，et al. Clinicopathological characteristics of gastrointestinal mesenchymal tumors and diagnostic value of endoscopic ultrasonography［J］. J Gastroenterol Hepatol，2008，23(8):318-324.

［16］ Demetri GD，von Mehren M，Antonescu CR，et al. NCCN Task Force report:update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors［J］. J Natl compr Canc Netw，2010，8 Suppl 2:S1-S42，quiz S42-S44.

［17］ Miettinen M，Lasota J. Histopathology of gastrointestinal stromal tumor［J］. J Surg Oncol，2011，104(8):865-873.

［18］ Loong HH. Gastro-intestinal stromal tumors:a review of current management options［J］. Hong Kong Med J，2007，13(1):61-65.

［19］ De Vogelaere K，Van Loo I，Peters O，et al. Laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors (GIST)is safe and effective，irrespective of tumor size ［J］. Surg Endosc，2012，26 (8):2339-2345.

［20］ Marshall CA，Hyatt BJ，Wassef W. Endoscopic removal of small gastrointestinal stromal tumors:can we GIST-ify the risk?［J］. Dig Dis Sci，2010，55(7):1815-1817.

［21］ Wang HY，Huang LY，Cui J，et al. Research for the treatment of gastric stromal tumor by endoscopic TaoZha technique ［J］. China Clin Pract Med，2014，5(2):13-14.王海艷，黃留業(yè)，崔俊，等. 內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療胃固有肌層間質(zhì)瘤的研究［J］. 中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2014，5(2):13-14.

［22］ Sun S，Jin Y，Chang G，et al. Endoscopic band ligation without electrosurgery:a new technique for excision of small upper-GI leiomyoma［J］.Gastrointest Endosc，2004，60(2):218-222.

［23］ Bai J，Wang Y，Guo H，et al. Endoscopic resection of small gastrointestinal stromal tumors［J］. Dig Dis Sci，2010，55(7):1950-1954.

［24］ Sun J，Chen JP，Zhuang Y，et al. Endoscopic submucosal dissection surgery for the treatment of gastric stromal tumor effect analysis［J］.Chin J Postgrad Med，2012，35(33):33-35.孫靜，陳建平，莊耘，等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對胃底間質(zhì)瘤的治療效果分析［J］. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35(33):33-35.

［25］ Huang ZG，Zhang XS，Huang SL，et al. Endoscopy dissection of small stromal tumors emerged from the muscularis propria in the upper gastrointestinal tract:Preliminary study［J］. World J Gastrointest Endosc，2012，4(12):565-570.

［26］ Zhou XX，Ji F，Xu L，et al. EUS for choosing best endoscopic treatment of mesenchymal tumors of upper gastrointestinal tract ［J］.World J Gastroenterol，2011，17(13):1766-1771.

［27］ Huang LY. Gastric stromal tumor to the muscularis propria of endoscopic minimally invasive treatment［J］. Medicine and Health Care，2014，22(6):133-134.黃留業(yè). 胃固有肌層間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療［J］. 醫(yī)藥與保健，2014，22(6):133-134.

［28］ Jiao JH，Li XL，Yu LZ，et al. Endoscopic full-thickness resection for gastric stromal tumor［J］. Chin J Dig Endosc，2011，28(11):632-634.焦健華，李學(xué)良，于連珍，等. 內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)對胃間質(zhì)瘤的治療價值研究［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(11):632-634.