電視胸腔鏡肺切除手術中轉(zhuǎn)開胸臨床分析

電視胸腔鏡肺切除手術中轉(zhuǎn)開胸臨床分析

張政，丁伯應

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：總結胸腔鏡肺切除手術中轉(zhuǎn)開胸的臨床資料，分析胸腔鏡手術中轉(zhuǎn)開胸的原因及處理方法。方法：回顧性分析我院胸心外科2011年1月～2014年6月接受胸腔鏡肺切除手術的112例患者的病歷資料，其中有14例患者中轉(zhuǎn)開胸。分析中轉(zhuǎn)開胸原因。結果：本組患者中轉(zhuǎn)開胸率12.5%，其中主動中轉(zhuǎn)開胸8例，被動中轉(zhuǎn)開胸6例。主要原因包括腫瘤因素、血管損傷出血、淋巴結干擾等。結論：掌握正確的處理方法，靈活把握主動中轉(zhuǎn)開胸的手術適應證和時機，盡量避免被動中轉(zhuǎn)開胸，有助于提高電視胸腔鏡肺切除手術成功率。

【關鍵詞】電視胸腔鏡；肺切除；中轉(zhuǎn)開胸

【文獻標識碼】【中圖號】R 655.3A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.02.018

文章編號：1002-0217(2015)02-0168-04

收稿日期：2014-02-12

作者簡介：胡雄杰(1983-)，男，主治醫(yī)師，碩士，(電話)15339669080，(電子信箱)zhangfang111@126.com；

Clinical analysis of conversion to thoracotomy in video-assisted thoracoscopic lobectomyZHANGZheng,DINGBoying

Department of Cardiothoracic Surgery，Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Abstract【】Objective：To summarize the clinical data of conversion to thoracotomy in video-assisted thoracoscopic lobectomy,and analyze the causes and treatment methods.Methods: The clinical data were reviewed in 112 patients underwent video-assisted thoracoscopic lobectomy in our hospital between January 2011 and June 2014,and the causative conversion to thoracotomy was analyzed.Results: Of the 112 cases,14 required referral to thoracotomy(12.5%),in whom 8 volunteered to receive thoracotomy,and 6 were in passive conversion.The major causes to conversion were associated with tumor,bleeding due to vascular injury and problems of lymph nodes.Conclusion: Appropriate surgical procedures and well-controlled surgical indications can lead to successful video-assisted thoracoscopic lobectomy and unnecessary passive conversion to thoracotomy.

【Key words】 video-assisted thoracoscopic;lobectomy;conversion to thoracotomy

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic，VAST)自1991應用于臨床至今已逐漸成熟，并廣泛運用于治療各類胸部良惡性疾病，相比傳統(tǒng)開胸手術，VATS手術具有創(chuàng)傷小、患者恢復快等優(yōu)點，已得到臨床證實[1]，且在統(tǒng)計學上與傳統(tǒng)開胸手術效果無明顯差異[2]。美國肺癌診療指引已將胸腔鏡肺葉切除術正式列入非小細胞肺癌根治性手術方式。但由于VATS手術是一種難度較大的腔鏡手術，術中因各種原因致腔鏡下無法操作，中轉(zhuǎn)開胸的幾率依然較高，相關文獻統(tǒng)計大約占13%左右[3]。我們總結了皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科2011年1月～2014年6月接受胸腔鏡肺切除手術的112例患者的病例資料進行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組112例患者中男性患者67例，女性患者45例，年齡32～84(58±9.8)歲，其中惡性腫瘤(包括肺腺癌、肺鱗癌、大細胞肺癌等)105例，良性病變(包括支擴、結核球、錯構瘤、炎性假瘤等)7例。手術方式有單純肺葉切除92例，解剖性肺段切除6例，中轉(zhuǎn)開胸14例。

1.2手術方法患者采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側單肺通氣。取健側臥位，稍向前傾。采用三孔操作法，即胸腔鏡觀察孔選擇腋中線第7肋間，切口長1.5 cm。主操作孔位于腋前線，上葉及中葉切除選擇第3肋間，下葉切除選擇第4肋間，切口長3～4 cm，副操作孔位于肩胛下角線第7肋間。主要的分離操作通過操作孔完成，輔助操作孔通常用于牽拉、吸引或置入切割縫合器。血管、支氣管和發(fā)育不全的葉間裂均使用切割縫合器處理。惡性腫瘤患者在肺葉完整切除后進行系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結清掃。如鏡下操作遇腫瘤巨大或侵犯周圍器官、血管出血、淋巴結干擾、胸腔粘連等情況時，將操作孔向肩胛下角方向延長至8～10 cm，沿肋間方向逐層切開皮下組織、背闊肌、前鋸肌和肋間肌，放置開胸器牽開肋骨，直視下完成肺葉切除和淋巴結清掃。經(jīng)胸腔鏡觀察孔放置胸腔閉式引流管，開胸切口按常規(guī)方法關閉。

2結果

本組全部112例患者均手術順利，無死亡病例。有14例患者中轉(zhuǎn)開胸，其中主動中轉(zhuǎn)開胸8例(57.1%)，包括腫瘤因素3例，淋巴結干擾2例、肺發(fā)育不良2例，胸腔嚴重粘連1例；被動中轉(zhuǎn)開胸6例(42.9%)，包括血管損傷出血3例，支氣管損傷1例，切割縫合器肺殘端漏氣1例，切割縫合器肺殘端滲血1例。

3討論

近年來，隨著VATS手術的發(fā)展以及胸腔鏡技術的不斷成熟，臨床醫(yī)師們已將其熟練應用于胸部良惡性疾病的治療，并取得非常好的療效。但由于患者個體差異，病變位置以及術者熟練程度的不同，仍有部分患者行VATS手術時采用了中轉(zhuǎn)開胸[4]。中轉(zhuǎn)開胸分為主動中轉(zhuǎn)開胸和被動中轉(zhuǎn)開胸兩類：主動中轉(zhuǎn)開胸指的是因腫瘤因素、淋巴結干擾等原因造成術者無法在胸腔鏡下完成手術或手術操作困難致手術時間延長，患者心肺功能不能維持而主動放棄胸腔鏡手術，轉(zhuǎn)為開胸操作；被動中轉(zhuǎn)開胸指的是術中術者因操作不熟練或因手術器械原因致血管損傷出血、支氣管損傷等腔鏡下處理困難，被迫中轉(zhuǎn)開胸手術。根據(jù)本組統(tǒng)計結果總結中轉(zhuǎn)開胸原因及相關經(jīng)驗如下。

3.1主動中轉(zhuǎn)開胸

3.1.1腫瘤因素因腫瘤因素轉(zhuǎn)為開胸手術的患者有3例，占全部中轉(zhuǎn)開胸患者總數(shù)21.4%，是主動中轉(zhuǎn)開胸的主要原因之一。其中2例患者術中診斷為非Ⅱ期癌變或腫瘤近肺門部難以解剖分離，致操作時間過長(>4 h)，患者麻醉情況下心肺功能下降；還有1例是由于腫瘤廣泛侵犯胸壁。因此術前應完善胸部增強CT等檢查，明確病灶大小及與周圍臟器的關系，選擇合適的患者行VATS手術是避免此類中轉(zhuǎn)開胸的關鍵。

3.1.2淋巴結干擾在國外文獻中，淋巴結干擾不是最主要因素，考慮到我國是高結核感染率國家之一[5]，很多患者肺部淋巴結有腫大、鈣化表現(xiàn)。本組患者術中因淋巴結干擾造成的中轉(zhuǎn)開胸有2例(14.3%)，因此淋巴結干擾也是主動中轉(zhuǎn)開胸的重要原因。2例患者均是因肺動脈分支處淋巴結粘連血管造成出血或操作困難而中轉(zhuǎn)開胸。因此先行肺葉切除，再行淋巴結清掃，打開血管鞘后再處理淋巴結是避免淋巴結干擾的有效途徑[6]，如果術中發(fā)現(xiàn)淋巴結與血管粘連緊密，分離血管鞘很難進行，術者應提前做好中轉(zhuǎn)開胸的準備[7]。

3.1.3肺裂發(fā)育不良患者肺裂發(fā)育不良包括葉間裂發(fā)育不全甚至完全未發(fā)育，通常是開展VATS手術的早期中轉(zhuǎn)開胸的常見原因。我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過一段時間的學習，尤其是熟練掌握單向式VAST肺葉切除術后，由于其操作始終單向前進，肺裂部分的操作留到肺門部分處理之后，此時肺裂在肺根部的界線已充分暴露，使用直線切割縫合器沿界線切開即可完成。降低了因肺裂發(fā)育不全造成的中轉(zhuǎn)開胸率[8]。

3.1.4胸腔嚴重粘連胸腔粘連通常由于既往胸膜炎癥造成，跟我國高結核發(fā)病率相關[5]，在開展電視胸腔鏡手術早期是相對禁忌癥。隨著術者技術逐漸熟練，可在胸腔鏡下用器械直接進行鈍性分離、電凝鉤銳性分離，通常半小時內(nèi)即可完成游離，因此無需盲目中轉(zhuǎn)開胸，本組患者中有1例因胸腔內(nèi)嚴重粘連，胸腔鏡無法進入胸腔，鈍性分離可能會出現(xiàn)難以控制的出血，遂中轉(zhuǎn)開胸。

3.2被動中轉(zhuǎn)開胸

3.2.1血管損傷出血本組患者因血管損傷出血導致中轉(zhuǎn)開胸有3例，占被動中轉(zhuǎn)開胸例數(shù)一半(50.0%)，且基本發(fā)生在開展VATS手術早期，更多與術者操作熟練水平有關，隨著我們胸腔鏡肺葉切除例數(shù)的增加，血管損傷出血導致的中轉(zhuǎn)比例在逐漸下降。由于腔鏡有放大作用，即使少量出血，鏡下表現(xiàn)也很顯著，術者要根據(jù)經(jīng)驗判斷出血原因，決定是否中轉(zhuǎn)開胸[9]。鏡下處理的方法有：①明確血管解剖結構，游離縱隔胸膜顯露肺靜脈后再行切斷；②使用切割縫合器切割血管后按壓一段時間(3～5 s)再行分開，且離斷時不可牽拉血管；③游離肺血管時或切割縫合器切斷血管后發(fā)生出血，首先用小方紗壓迫止血，多可止血。若腔鏡下無法止血或出血過多導致手術視野不清，應當機立斷迅速中轉(zhuǎn)開胸止血，以免延誤搶救時機。

3.2.2支氣管損傷本組有1例患者因支氣管損傷中轉(zhuǎn)開胸，是在行VATS右下肺葉切除時將中間支氣管誤斷致中轉(zhuǎn)開胸，將右肺中葉也一并切除?，F(xiàn)可在腔鏡下直接用滑線修補支氣管。經(jīng)驗教訓是術者在切斷支氣管之前必須行膨肺檢查，避免誤切支氣管。

3.2.3切割縫合器因素VATS手術因Endo-GIA的發(fā)明使得安全性有了極大的提高。但據(jù)國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計，Endo-GIA有被肺組織鎖住或致殘端出血的可能，其失靈率有0．82%[10]。本組中就有2例患者因切割縫合器肺殘端漏氣或滲血而中轉(zhuǎn)開胸。原因是1例患者因老慢支致肺本身質(zhì)量較差，另1例因切割縫合器質(zhì)量問題。兩例患者在腔鏡下均無法成功縫合或止血，被迫中轉(zhuǎn)開胸。我們的經(jīng)驗是在使用切割縫合器切斷血管之前盡量使血管“骨骼化"，去除周圍鞘膜、淋巴結等，防止切割不全。經(jīng)過我們使用比較發(fā)現(xiàn)，進口器械的切割縫合效果更佳。

4結語

VATS肺葉切除術是一項具有較高難度的腔鏡手術，對術者的心理素質(zhì)、手術技巧都有著較高的要求。通過本組病例的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵犯周圍器官、血管損傷出血和淋巴結干擾是VATS肺切除手術中轉(zhuǎn)開胸的主要原因。且在開展VATS手術早期被動中轉(zhuǎn)開胸病例較多，隨著術者熟練程度的提高，被動中轉(zhuǎn)開胸率開始下降。但同時我們需明確，胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸并不意味著胸腔鏡手術的失敗，而是為了避免嚴重的手術并發(fā)癥的發(fā)生，這就要求術者在手術中遇到上述問題時，需掌握正確的處理方法，靈活把握主動中轉(zhuǎn)開胸的手術適應證和時機，盡量避免被動中轉(zhuǎn)開胸,從而提高VATS肺切除手術成功率。

【參考文獻】

[1]Flores RM，Park BJ，Dycoeo J,etal.Lobectomy by video-assisted thoracic surgery(VATS) versus thoracotomy for lung cancer[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2009,138(1):11-18．

[2]Yamamoto K,Ohsumi A,Kojima F.Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer[J].Annals of Thoracic Surgery,2010,89(2):353-359.

[3]Park JS,Kim HK,Choi YS.Unplanned conversion to thoracotomy during video-assisted thoracic surgery lobectomy does not compromise the surgical outcome[J].World Journal of Surgery,2011,35(3):590-595.

[4]Yan TD,Black D,Bannon PG,etal.Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol,2009,27:2553-2562．

[5]WHO Report 2011:Global Tuberculosis Control[EB/OL].[2014-11-12].Available at:http://www.who.inl/tb/publications/global-.report/en/index.html 2012.

[6]李運,趙輝,姜冠潮，等.全胸腔鏡肺葉切除術中血管損傷致出血的應對措施[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(3):133-136.

[7]Ichinllse J，KohnoT，F(xiàn)ujimoi S，etal．Locoregional control of thoracoscopic lobectomy with selective lymphadenectomy for lung callcer[J]．Ann Thorac surg，2010，90：235-239．

[8]劉倫旭,車國衛(wèi),蒲強，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術[J].中華胸心血管外科雜志,2008,24(3):1156-1158．

[9]李運,趙輝,姜冠潮，等.全胸腔鏡肺葉切除術中血管損傷致出血的應對措施[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(3):133-136.

[10] Jancovici R,Lang-Lazdunski L,Pons F，etal.Complications of Video-Assured Thorac Surgey：A Five-Year Experience[J].Ann nom Surg,1996,61:533-537.

·臨床醫(yī)學·

劉少峰，男，副主任醫(yī)師，副教授，博士，碩士生導師，(電子信箱)liusf_cn@163.com，通訊作者.