鼻內(nèi)窺鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(shù)的臨床應(yīng)用▲

唐秀武 盧林德 趙華平 宋 強(qiáng) 覃小平 何 乾 黃 嵐 安瑩琦

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院眼科，南寧市 530001)

淚道阻塞是眼科的常見(jiàn)病，阻塞部位有淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管。淚道阻塞的主要癥狀是溢淚，對(duì)患者日常生活影響很大。淚道置管術(shù)、傳統(tǒng)的鼻外鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)等主要用于治療慢性淚囊炎引起的淚囊阻塞和鼻淚管阻塞。上世紀(jì)九十年代初期開始出現(xiàn)在內(nèi)窺鏡下使用激光進(jìn)行淚囊鼻腔吻合術(shù)，使用激光代替手術(shù)刀對(duì)鼻黏膜和骨性淚囊窩進(jìn)行切割，使組織汽化，重建鼻腔淚囊引流通道，與傳統(tǒng)的鼻外鼻腔淚囊吻合術(shù)相比有不用切開皮膚、手術(shù)幾乎無(wú)出血、創(chuàng)傷少的優(yōu)點(diǎn)。本院2011年起使用980 nm激光進(jìn)行內(nèi)窺鏡激光淚囊鼻腔吻合術(shù)治療淚道阻塞，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年3月至2014年6月本院淚道阻塞住院患者共30例(30眼)，年齡最大73歲，最小18歲，平均 51歲。男 12例，女 18例，慢性淚囊炎18例，外傷鼻骨骨折至鼻淚管不能探通8例，鼻淚管骨性狹窄4例，病程1個(gè)月至10年。臨床表現(xiàn):都有溢淚或溢淚并溢膿史，壓迫淚囊區(qū)可出現(xiàn)黏液或膿液從上下淚小點(diǎn)流出，淚道沖洗不通。術(shù)前通過(guò)常規(guī)淚道探通、沖洗均不通暢，進(jìn)行CT、鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查確診為淚道阻塞。

1.2 手術(shù)方法 病人仰臥位，術(shù)前30 min對(duì)術(shù)眼點(diǎn)倍諾喜表麻，使用麻黃素放置在要手術(shù)的鼻腔收縮中、下鼻甲。手術(shù)時(shí)，在眶下神經(jīng)孔進(jìn)行眶下神經(jīng)阻滯麻醉，于中鼻甲前端相當(dāng)于淚囊壁的鼻黏膜用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。啟動(dòng)德國(guó)FOX 980 nm淚道激光機(jī)，用帶激光的淚道探針經(jīng)上淚小點(diǎn)與鼻梁呈45°插入到淚囊后壁，在鼻內(nèi)窺鏡下觀察激光指示光到達(dá)中鼻道前端的位置，發(fā)射激光(能量在0 W至9.0 W可調(diào))，打穿淚囊鼻腔之間的骨壁，達(dá)到鼻腔中鼻甲附著處前方約3.5 mm，距鉤突前緣3.5 mm處，做直徑10 mm大小的的造口。人工淚管放置:從上下淚小點(diǎn)分別放置引線通過(guò)造口到達(dá)鼻腔，將外徑0.9 mm硅膠環(huán)形線管兩端的牽引線從上下淚小點(diǎn)，通過(guò)造口從鼻腔端拉出，最后將兩端結(jié)扎，留置于鼻腔。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天用地塞米松5 mg加慶大霉素8萬(wàn)U沖洗淚道，以后每日沖洗淚道1次，4次沖洗通暢即可出院。出院后分別于1周、2周、1月、2月、6月、12月、18月、24月后復(fù)診，如果自覺(jué)癥狀欠佳則隨時(shí)復(fù)診。術(shù)后定時(shí)淚道沖洗，防止機(jī)化和肉芽組織形成，保持吻合腔通暢。對(duì)手術(shù)成功率、淚道暢通情況、復(fù)發(fā)率以及內(nèi)窺鏡下觀察淚囊鼻腔吻合口開放和周圍組織增生情況進(jìn)行觀察。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[1]，痊愈:一般為無(wú)溢淚、流膿，淚道沖洗暢通;好轉(zhuǎn):溢淚癥狀減輕，不流膿，沖洗淚道通暢;無(wú)效:溢淚、溢膿，沖洗淚道不通。

2 結(jié)果

所有患者12個(gè)月內(nèi)帶管沖洗、拔管沖洗均通暢。拔管1個(gè)月后，無(wú)溢淚、無(wú)流膿，淚道沖洗通暢25例，治愈率為 83.3%(25/30)。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的鼻外鼻腔淚囊吻合術(shù) 傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎，手術(shù)時(shí)在靠近內(nèi)眥部的皮膚做一弧形切口，一般長(zhǎng)3～4 mm，分離組織找到淚囊，打開淚囊前壁，在淚囊后壁鑿一個(gè)骨孔，切開鼻黏膜，形成從淚囊到鼻腔的新通道。經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，淚囊壁切口邊緣與鼻黏膜瓣縫合的吻合方法廣泛應(yīng)用于臨床[2]，鼻腔淚囊吻合術(shù)成功率達(dá)90%以上。傳統(tǒng)的鼻外鼻腔淚囊吻合術(shù)主要有容易出血、面部有手術(shù)瘢痕，可能有淚點(diǎn)移位、內(nèi)眥韌帶損傷、眼輪匝肌損傷等缺點(diǎn)[3]。

3.2 部分激光的鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù) 慢性淚囊炎主要由于淚囊、鼻淚管產(chǎn)生炎癥，引起淚液排泄不暢而長(zhǎng)期積滯于淚囊內(nèi)，從而刺激淚囊黏膜，使淚囊發(fā)生炎癥、增厚，容易使細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁殖，就出現(xiàn)溢淚、膿性分泌物從淚點(diǎn)返流，長(zhǎng)期遷延不愈，形成慢性淚囊炎。隨著激光在眼科的廣泛應(yīng)用，激光聯(lián)合鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻腔淚囊吻合術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，也取得明顯效果。激光內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)與傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)效果無(wú)明顯差異，但是前者具有手術(shù)方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，痛苦明顯減少，面部無(wú)手術(shù)瘢痕，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且當(dāng)外路淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗后或者鼻側(cè)切開手術(shù)后出現(xiàn)鼻淚管斷裂需要再次手術(shù)，內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)都是最好的選擇。此階段的激光淚囊鼻腔吻合術(shù)只是用激光切開軟組織，還是手工或者電鉆打開骨窗，屬于部分激光的鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)階段。

3.3 全激光的鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù) Massaro等[4－5]于1990年報(bào)道了激光和鼻腔內(nèi)窺鏡結(jié)合的新的內(nèi)窺鏡激光淚囊鼻腔吻合術(shù)，使用激光代替手術(shù)刀對(duì)鼻黏膜和骨性淚囊窩進(jìn)行切割、使組織汽化，實(shí)現(xiàn)全激光操作，進(jìn)行鼻腔淚囊造口的新型手術(shù)。常用的激光有氬綠激光、KTP激光、Nd:YAG激光、Ho:YAG激光等。這種手術(shù)可以避免皮膚切口，損傷明顯減少，出血少，術(shù)后患者恢復(fù)很快，也可以在門診進(jìn)行手術(shù)，為患者節(jié)約治療費(fèi)用等。綜合比較，全激光鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)的成功率較外路式鼻腔淚囊吻合術(shù)略低，但差異不明顯，雖然其成功率低，但可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，還是很受患者歡迎。

3.4 優(yōu)勢(shì)及操作要點(diǎn) 本研究使用的德國(guó)的FOX 980 nm淚道激光機(jī)，屬于半導(dǎo)體激光，可以對(duì)軟組織、骨骼進(jìn)行切割、切除、汽化和消融。在本組患者的手術(shù)中均能很好汽化和消融軟組織，打開骨窗，不需傳統(tǒng)的手術(shù)刀，屬于全激光的鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)，手術(shù)的成功率83.3%，與外路式鼻腔淚囊吻合術(shù)相當(dāng)。手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)外路鼻腔淚囊吻合術(shù)比明顯縮短[6]，傳統(tǒng)外路鼻腔淚囊吻合術(shù)需要時(shí)間約1～2 h，而全激光的鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)只要20 min左右，基本無(wú)出血，可以在門診手術(shù)。手術(shù)要點(diǎn):術(shù)前要充分收縮鼻甲，可以使用阿托品減少鼻腔黏液分泌，有利于操作，麻醉要充分。從淚小點(diǎn)進(jìn)入淚囊要看準(zhǔn)位置，有時(shí)激光的指示光源亮度不夠，不容易看到，所以要保證探針與鼻梁呈45°，才容易插入到淚囊后壁，達(dá)到鼻腔的預(yù)定位置;激光能量設(shè)定先從1.5 W開始，根據(jù)情況調(diào)整所需能量，盡量減少激光對(duì)組織的不必要損傷，最高可以達(dá)到9.0 W;在鼻腔操作時(shí)，注意激光不要波及鼻甲，避免鼻甲腫大影響進(jìn)一步操作;植入環(huán)形線管的，因其直徑較小，可以在骨孔位置加上一個(gè)直徑8 mm的套管。定期沖洗淚道，還沒(méi)有拔除環(huán)形線管的從線管旁進(jìn)針沖洗，防止淚道由于膿性分泌物聚集而堵塞。拔管時(shí)間最好1年以上，這樣吻合口比較穩(wěn)定，拔管后也要定期沖洗，當(dāng)分泌物較多時(shí)要及時(shí)沖洗淚道。失敗的原因和傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)相似，主要有術(shù)后吻合口瘢痕形成、吻合口黏膜過(guò)度增生引起吻合道部分或完全阻塞;因?yàn)閹Ч饫w的探針比常用的8號(hào)探針較大，容易造成淚小點(diǎn)撕裂，還有些或者不按時(shí)復(fù)診，不能及時(shí)處理一些并發(fā)癥，也容易導(dǎo)致失敗。目前本研究的病例偏少，經(jīng)驗(yàn)不足，有待進(jìn)一步臨床研究加以改進(jìn)。

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