重癥肺炎并精神分裂癥一例的藥學監(jiān)護

重癥肺炎并精神分裂癥一例的藥學監(jiān)護

幸曉瓊1，姚佳2，郭玉金2

(1.阿壩州人民醫(yī)院藥劑科，四川阿壩州624000；2.濟寧市第一人民醫(yī)院藥劑科，山東濟寧272111)

【摘要】目的：探討臨床藥師如何為重癥肺炎患者開展藥學監(jiān)護，提高藥物治療效果。方法：分析臨床藥師對1例重癥肺炎并精神分裂癥患者的藥學監(jiān)護。結果：通過藥學監(jiān)護，臨床藥師根據(jù)患者的病情變化，協(xié)助醫(yī)生制定患者的用藥方案，并隨時修正，可提高患者的治愈率。 結論：通過開展以患者為中心的藥學服務，對重癥肺炎等病死率高的疾病進行更合理的藥物治療，體現(xiàn)了臨床藥師的價值。

【關鍵詞】重癥肺炎；精神分裂；藥學監(jiān)護

【文獻標識碼】【中圖號】R 95A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.031

重癥肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，位居感染性疾病的病死率之首。目前重癥肺炎尚未有公認的定義，2007年美國胸科協(xié)會和美國感染病學會對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了修正。主要標準：①有創(chuàng)性機械通氣；②感染性休克，須使用血管升壓類藥物。次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250；③多肺段浸潤；④意識模糊/定向障礙；⑤尿毒血癥(尿素氮≥7.1 mmol/L)；⑥白細胞減少(白細胞計數(shù)<4×109/L)；⑦血小板減少(血小板計數(shù)<100×109/L)；⑧低體溫(深部體溫<36 ℃)；⑨低血壓，須進行積極的液體復蘇。符合1條主要標準或至少3項次要標準即可診斷。因此，及時正確的診斷和合理的治療對患者顯得尤為重要。為了給患者提供更高質(zhì)量的藥物治療監(jiān)護，減少耐藥的發(fā)生，提高患者的治愈率，臨床藥師應和臨床醫(yī)護人員組成臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作。本文就臨床藥師參與1例重癥肺炎并精神分裂癥患者的用藥監(jiān)護報道如下。

1病例資料

女性患者，26歲，既往體健，無藥物、食物過敏史，無煙酒嗜好。入院前8 d在外院診斷為精神分裂癥，予奎硫平25 mg po bid、丙戊酸鈉緩釋片0.5 g po qn治療。1 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳淺綠色痰，伴輕度憋喘，后逐漸加重，伴心悸、氣促。在外院行血常規(guī)示：白細胞1.4×109/L,中性粒細胞百分比63.1%,血紅蛋白119 g/L，血小板169×109/L；給予頭孢曲松1g ivgtt qd抗感染治療1 d，患者自覺病情加重，急診轉入我院。門診行胸部CT示：右肺可見大片狀實變影，呈“白肺”表現(xiàn)，內(nèi)見支氣管充氣征，左下肺可見片狀實變影，門診以“重癥肺炎”于2014年2月24日直接收入ICU。查體：T 39.5 ℃，P 150次/min，R 32次/ min，BP 111/65 mmHg，神志恍惚，嚴重憋喘貌，雙肺可聞及較廣泛吸氣相濕啰音，右下肺明顯；急查血常規(guī)示:白細胞0.73×109/L，中性粒細胞百分比71.24%，血紅蛋白145 g/L，血小板150×109/L；血氣分析示：pH 7.30，PO233 mmHg，PCO221 mmHg，BE-16.1 mmoL/L，K+3.1mmoL/L，Na+120 mmoL/L，血紅蛋白119 g/L，乳酸4.7 mmoL/L。初步診斷：①重癥肺炎；②Ⅰ型呼吸衰竭；③急性呼吸窘迫綜合征；④代謝性酸中毒；⑤白細胞減少癥；⑥精神分裂癥。

2主要治療經(jīng)過和藥學監(jiān)護的實施

2.1主要治療經(jīng)過入院后停用奎硫平與丙戊酸鈉緩釋片，給予溴己新祛痰，多索茶堿解痙平喘，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，氨基酸、水溶性維生素等靜滴腸外營養(yǎng)支持，亞胺培南/西司他丁1 g q6 h ivgtt抗感染治療。2月25日患者呼吸30次/min，體溫38.5 ℃，復查血常規(guī)示：白細胞0.72×109/L，中性粒細胞0.3×109/L，中性粒細胞百分比41.64%，血小板50×109/L；C反應蛋白146.23 ng/L；降鈣素原28.95 ng/L；凝血四項：活化部分凝血活酶時間52.1 s，凝血酶原國際標準化比值：1.39，纖維蛋白原測定：6.03 g/L，凝血酶原時間：17.1 s。2月26日患者意識不清，驚恐狀，呼吸28次/min，體溫38.4 ℃，復查血常規(guī)示：白細胞 8.23×109/L，中性粒細胞 7.44×109/L，中性粒細胞百分比41.64%，血小板52×109/L；2月27日骨髓涂片結果：骨髓增生異常綜合征可能？2月28日患者體溫38 ℃，神志模糊，復查血常規(guī)示：白細胞6.72×109/L，中性粒細胞5.70×109/L，中性粒細胞百分比84.94%，幼稚細胞：未見，復查胸部X線示：雙肺炎癥，右肺為甚；骨髓活檢結果：低增生骨髓，可見粒系的輕度核左移，未見急性白血病，未見轉移瘤。血液科會診結論：白細胞減少癥。3月3日患者神志模糊，陣發(fā)性肌陣攣，驚恐狀，復查血常規(guī)示：白細胞15.23×109/L，中性粒細胞14.04×109/L，中性粒細胞百分比92.14%，血小板178×109/L；下呼吸道分泌物培養(yǎng)示：革蘭陽性球菌，鮑曼不動桿菌復合群(多重耐藥)；藥敏結果示：對頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑類、碳青霉烯類均耐藥，停用亞胺培南/西司他丁，更換為頭孢哌酮/舒巴坦2 g ivgtt q6 h，米諾環(huán)素膠囊100 mg po q12 h，萬古霉素1 g ivgtt q12 h聯(lián)合治療。3月5日患者意識不清，精神錯亂，驚恐狀，體溫37.8 ℃，痰找真菌未查見真菌孢子及假菌絲，復查胸部X線示：重癥肺炎，與前片相比有所吸收，給予舒必利片100 mg po qn并奎硫平100 mg po qn抗精神分裂癥治療。3月10日復查胸部CT示：支氣管疾患并雙肺炎性病變可能，體溫降至36.5～38 ℃之間，脫機試驗成功，轉至呼吸科繼續(xù)治療。

2.2藥學監(jiān)護點臨床藥師參與重癥監(jiān)護的查房，全程跟蹤患者的治療過程，并根據(jù)患者的病情變化，體表面積、年齡等具體情況，及時提出用藥建議及實施藥學監(jiān)護計劃。

2.2.1入院時血常規(guī)異常原因患者既往無血常規(guī)異常病史，入院時血常規(guī)示：白細胞 0.73×109/L，中性粒細胞百分比 71.24%，血紅蛋白145 g/L，血小板 150×109/L，2月25日危急值報告：白細胞0.72×109/L，血小板50×109/L；2月26日白細胞計數(shù)正常，血小板52×109/L。血常規(guī)異常與服用抗精神病藥丙戊酸鈉、奎硫平有時間相關性。查閱相關文獻，發(fā)現(xiàn)丙戊酸鈉、奎硫平均有引起血常規(guī)異常的報道，與奎硫平相比，丙戊酸鈉引起白細胞、血小板降低的報道更多，可能與其直接抑制骨髓造血系統(tǒng)，引起白細胞、紅細胞和血小板數(shù)量降低有關。結合患者的血常規(guī)，分析丙戊酸鈉引起患者血常規(guī)異常的可能性更大；但奎硫平也有引起白細胞下降的報道，故不能排除奎硫平引起血常規(guī)異常的可能性，所以在初始治療方案中，臨床藥師建議醫(yī)生暫停使用丙戊酸鈉與奎硫平，醫(yī)生采納。

2.2.2重癥肺炎的初始經(jīng)驗治療患者系年輕女性，受涼后起病，病程短，主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴憋喘、咳嗽、咳痰1 d；外院給予頭孢曲松抗感染治療1 d，療程較短，尚不能對其臨床療效進行評價。社區(qū)獲得性肺炎住院患者的常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及革蘭陰性菌；近年來學者認為應采取降階梯療法的策略，即在獲得病原學培養(yǎng)結果之前應早期使用廣譜足量的抗菌藥物[1]，以抑制革蘭陰性和革蘭陽性病原菌。初始給予亞胺培南/西司他丁1 g ivgtt q6 h 經(jīng)驗性治療，臨床藥師結合患者為年輕女性，起病急，高熱，病情重等特點，懷疑病毒感染可能性大，建議初始治療方案中加用奧司他韋75 mg po qd抗病毒治療，醫(yī)生接受。同時藥師對抗菌藥物的使用做了藥學監(jiān)護：亞胺培南/西司他丁對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌均有強大的抗菌活性，易導致二重感染，偽膜性腸炎，念珠菌感染、頭暈、抽搐及精神癥狀，用藥期間要加強患者的口腔護理，并嚴密觀察患者有無腹痛、腹瀉、精神異常的表現(xiàn)?；颊呤褂脕啺放嗄?西司他丁治療7 d后，仍有高熱，體溫在38～39 ℃，3月3日復查血常規(guī)示：白細胞 15.23×109/L，中性粒細胞 14.04×109/L，中性粒細胞百分比 92.14%，提示感染控制不佳，停用亞胺培南西司他丁和奧司他韋。

2.2.3針對鮑曼不動桿菌的治療患者3月1日痰涂片為革蘭陽性球菌，培養(yǎng)結果為鮑曼不動桿菌復合群(多重耐藥)，結合患者的一般情況：高熱，意識模糊，呼吸急促(≥30次/min)，降鈣素原和C反應蛋白高，需機械輔助通氣等，鮑曼不動桿菌肺部感染診斷明確。藥敏結果示：對頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類，β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑類、碳青霉烯類均耐藥。對于此多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的感染，常需聯(lián)合用藥，且應以含舒巴坦的合劑或多黏菌素E為基礎的聯(lián)合。綜合考慮患者藥敏試驗結果、感染部位、感染的嚴重程度、患者的病理生理和具有抗鮑曼不動桿菌的抗菌藥物的作用特點，臨床藥師建議將抗感染的治療方案調(diào)整為頭孢哌酮/舒巴坦(1∶1)2g ivgtt q6h+米諾環(huán)素膠囊100 mg 鼻飼 q12 h治療，靜脈滴注時間至少30 min以上，醫(yī)師同意。考慮到亞胺培南西司他丁雖為超廣譜的抗菌藥物，但對革蘭陰性桿菌的抗菌活性強于革蘭陽性球菌，用其治療7 d，無效，所以加用萬古霉素1 g ivgtt q12 h增強抗革蘭陽性球菌的作用。在選擇頭孢哌酮/舒巴坦的規(guī)格時，考慮到舒巴坦對鮑曼不動桿菌有獨特的抗菌活性，且頭孢哌酮/舒巴坦(1∶1)體外MIC值優(yōu)于頭孢哌酮/舒巴坦(2∶1)，說明在抗不動桿菌的活性上，頭孢哌酮/舒巴坦(1∶1)存在優(yōu)勢[2]。所以選擇頭孢哌酮/舒巴坦(1∶1)治療。3月5日加用抗精神分裂癥藥物時，醫(yī)師選擇的是奎硫平+奧氮平的治療方案，奧氮平可引起白細胞包括中性粒細胞降低[3]，對于任何原因所致的白細胞和(或)中性粒細胞降低病史的患者，禁用奧氮平，因此，針對該患者，藥師建議將抗精神分裂癥的方案換為舒必利聯(lián)合奎硫平治療，因為舒必利不易透過血腦屏障，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響小，醫(yī)師采納。同時藥師對患者治療的藥物做了藥學監(jiān)護：首先奎硫平體外研究發(fā)現(xiàn)只有當濃度為給予臨床治療劑量后達峰血藥濃度的10～50倍時，奎硫平及其代謝產(chǎn)物才輕度抑制肝藥酶的活性，所以一般認為奎硫平在臨床治療時不抑制也不誘導肝藥酶活性[4]。但它主要經(jīng)肝臟代謝，頭孢哌酮/舒巴坦大部分經(jīng)肝臟代謝，二者聯(lián)用易造成肝臟負擔，聯(lián)用期間應定期監(jiān)測肝功能，防止藥物性肝損害的發(fā)生。其次頭孢哌酮/舒巴坦中頭孢哌酮分子結構中的甲硫四唑可抑制腸道細菌合成維生素K，在大劑量(≥6 g/d)、長時間(≥7 d)使用時應注意出血傾向[5]，使用期間患者有無牙齦出血、皮膚紫癜等出血傾向。萬古霉素主要經(jīng)腎臟排泄，用藥期間應定期監(jiān)測患者腎功能變化，若肌酐出現(xiàn)異常，應根據(jù)肌酐值調(diào)節(jié)萬古霉素的用量。聯(lián)合使用萬古霉素治療4 d后患者病情平穩(wěn)，體溫在37～38.5 ℃之間，停用萬古霉素。調(diào)整用藥7 d后，患者體溫降至36～38 ℃之間，咳嗽、咳痰好轉，無喘憋，生命體征平穩(wěn)，胸部CT示支氣管疾患并雙肺炎性病變可能，脫機試驗成功，轉至呼吸科繼續(xù)治療。

2.2.4不良反應處置本例患者既往有精神分裂癥病史，使用亞胺培南西司他丁抗感染治療7 d后，出現(xiàn)全身肌陣攣，停用亞胺培南西司他丁，并且結合患者病情及輔助檢查結果，換為對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響小的頭孢哌酮舒巴坦和米諾環(huán)素治療，2 d后患者肌陣攣完全消失。亞胺培南/西司他丁引起全身肌陣攣不良反應的確切機制尚未闡明，目前認為可能與碳青霉素的分子結構有關，即在α位碳原子上代入了與其他抗生素相異的側鏈，此基團可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)相結合，且親和力遠大于其他β-內(nèi)酰胺類抗生素，阻斷了中樞抑制性遞質(zhì)的作用，則中樞興奮作用必然增強，誘發(fā)肌陣攣[6]。臨床藥師對亞胺培南西司他丁的使用進行了藥學監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)患者不良反應，并作了相應處理，避免對患者造成進一步的損害。

2.2.5營養(yǎng)支持此重癥肺炎患者肺部病變廣泛，炎癥浸潤嚴重，氧合能力降低，全身處于高代謝，高分解狀態(tài)，基礎消耗增加，入院后第一天醫(yī)師醫(yī)囑禁食，所以及時的予以足夠的、合理的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持對挽救患者的生命及愈合至關重要。 足夠的、合理的營養(yǎng)支持治療，不僅能夠迅速補充代償進行性的蛋白-能量消耗，糾正患者的負氮平衡，維持水電解質(zhì)、酸堿等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，還能改善患者營養(yǎng)狀況，促進肺部病灶吸收，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，避免出現(xiàn)二重感染和全身衰竭[7]。患者入院時藥師給患者制定了營養(yǎng)支持的方案，醫(yī)師采納。

3小結

重癥肺炎并精神分裂患者的藥學監(jiān)護是以抗感染藥物治療方案的選擇，抗精神分裂癥藥物的調(diào)整，營養(yǎng)支持方案為切入點展開。臨床藥師根據(jù)患者的具體病情，制定個體化的藥學監(jiān)護計劃，對患者實施的藥學監(jiān)護，最后患者成功救治。從這個重癥肺炎患者成功救治的案例中可以看出臨床藥師對患者實施的藥學監(jiān)護是必不可少的。但在臨床工作中，臨床醫(yī)生與臨床藥師的思維有很大的區(qū)別，臨床醫(yī)生注重疾病的診斷和治療，而臨床藥師注重藥物治療的療效與不良反應，所以在平時的工作中，臨床藥師應積極的與臨床醫(yī)生溝通，并主動地參與到臨床治療的全過程，發(fā)揮自己在藥物治療學、藥理學和藥代動力學等藥學專業(yè)方面的優(yōu)勢，更好的為患者服務。

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