PDCA循環(huán)管理在防范重度高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用

王文妍，陳希霞，李 婷，張 娜，韓 霄，李冬梅

PDCA循環(huán)管理在防范重度高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用

王文妍1，陳希霞2，李 婷1，張 娜1，韓 霄1，李冬梅3

PDCA循環(huán)管理；干部病房；跌倒風(fēng)險(xiǎn)

PDCA循環(huán)管理包括計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)，是由美國著名質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出的，廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系，也是護(hù)理質(zhì)量管理最基本的方法之一[1]。跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變[2]。為防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生，2013-01我科應(yīng)用PDCA模式加強(qiáng)對重度高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并對以往跌倒事件(均為重度高危跌倒患者)的臨床資料進(jìn)行收集、歸納、總結(jié)、分析，取得顯著效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對2012-01至2013-12科室收治的患者進(jìn)行(我院制訂住院跌倒高?；颊咴u估表)風(fēng)險(xiǎn)評估，分別從年齡(1分)、最近一年在家中或醫(yī)院有無跌倒(1分)、有無意識障礙(1分)、有無視力障礙(1分)、有無服用影響意識或活動的藥物(1分)、有無排泄障礙(1分)、有無頭痛或眩暈(2分)、有無活動障礙(2分)、有無體能虛弱(2分)、行動不便住院有無陪伴(≥65歲)(1分)、行動不便有無使用輔助器等(2分)11個(gè)方面進(jìn)行評估。分值≥7分為重度高危人群，納入科室重點(diǎn)防控對象進(jìn)行管理。

1.2 方法 科室質(zhì)量管理小組對2012-01至2012-12我科收治的67例重度高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者(對照組)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)生跌倒4例，發(fā)生率為5.9%。其中男3例，女1例，年齡為68～84歲，疾病診斷為高血壓、椎基底動脈供血不足、肺部感染、腦梗死。4例跌倒事件發(fā)生在患者沐浴、洗漱、如廁、口服硫酸鎂行腸道準(zhǔn)備時(shí)。跌倒導(dǎo)致傷害：嘴唇磕破1例，無傷害3例。

1.3 結(jié)果 我科于2013-01至2013-12，對本科收治116例重度高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理循環(huán)理論實(shí)施防范跌倒發(fā)生的干預(yù)，發(fā)生跌倒事件1例，跌倒發(fā)生率從5.97%降至0.86%。

2 PDCA質(zhì)量管理循環(huán)干預(yù)

運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理循環(huán)理論實(shí)施防范跌倒發(fā)生的干預(yù)，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段。

2.1 計(jì)劃階段

2.1.1 分析原因 (1)患者因素：老年患者通常個(gè)性好強(qiáng)，不服老和不愿麻煩別人，對一些力所不能及的事情也要自己嘗試去做，尤其個(gè)人生活上的小事，愿意自己動手[3]。本組2例患者在沐浴、洗漱時(shí)不愿意家人或陪護(hù)人員協(xié)助而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。(2)年齡因素:年齡因素是患者跌倒的主要因素，老年人由于大腦皮質(zhì)、錐體系統(tǒng)和錐體外系統(tǒng)所支配的各肌群運(yùn)動功能衰退，平衡障礙和共濟(jì)失調(diào)，協(xié)調(diào)動作出現(xiàn)障礙。同時(shí)，肌肉力量下降也是老年人易跌倒的重要原因之一[4]。本組1例患者晨起洗漱時(shí)雙腿發(fā)軟，癱坐在地。(3)藥物因素:本組1例患者口服硫酸鎂粉劑行腸道準(zhǔn)備后發(fā)生突然暈倒。因使用多種藥物，身體虛弱，也是導(dǎo)致跌倒的重要原因[5]。(4)環(huán)境因素：衛(wèi)生間地面濕滑,有斜坡臺階,保潔員地面清潔工作不能及時(shí)跟進(jìn),增加跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),本組1例患者晚間沐浴后踩斜坡臺階滑倒。(5)照顧患者因素：本組1例患者如廁后由于護(hù)工未攙扶到位，患者站立不穩(wěn)，導(dǎo)致癱倒在地。(6)護(hù)理人員因素：美國洛杉磯Cedars Sinai 醫(yī)學(xué)中心1998年成立的防跌倒質(zhì)量行動小組(QAT)認(rèn)為在跌倒問題上，護(hù)理人員對患者及家屬教育不夠，缺乏對患者跌倒問題的集體責(zé)任感和一致的計(jì)劃[6]。責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)即進(jìn)行跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)評估并對其或陪護(hù)人員進(jìn)行防范跌倒健康知識宣教。但宣教后未評估患者掌握情況及觀察患者依從性，也未及時(shí)強(qiáng)化指導(dǎo)，在患者病情加重或使用特殊藥品等情況下未重新進(jìn)行評估，存在缺乏對易導(dǎo)致患者跌倒的藥物、疾病、患者個(gè)人因素評估等方面的相關(guān)認(rèn)識，風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)，預(yù)見性不足。另外，工作中對預(yù)防跌倒的關(guān)注度不夠，未將防跌倒作為護(hù)理工作重點(diǎn)及交接班內(nèi)容。

2.1.2 針對原因，制定相應(yīng)計(jì)劃 科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，護(hù)士長負(fù)責(zé)全面質(zhì)量管理，全員參與；定期或不定期組織理論培訓(xùn)、考核及案例分析。制定預(yù)防住院老年患者跌倒流程及宣教告知內(nèi)容，每日檢查，每月總結(jié)講評。

2.2 實(shí)施階段

2.2.1 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，規(guī)范流程管理 針對護(hù)士對不同疾病患者跌倒預(yù)防缺乏專業(yè)針對性措施，科室在跌倒規(guī)范化普防的基礎(chǔ)上，結(jié)合專科化預(yù)防運(yùn)用，進(jìn)行常見收治病種的學(xué)習(xí)，掌握這些常見病種的防跌倒?？铺匦匀缗R床表現(xiàn)、服用藥物與患者可能在哪個(gè)活動時(shí)間、強(qiáng)度或活動范圍發(fā)生跌倒危險(xiǎn)的相關(guān)性，使跌倒護(hù)理有了針對性和科學(xué)性。科室制定預(yù)防跌倒管理流程，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)，選取有臨床意義的案例進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，查找流程管理中存在問題，討論改進(jìn)方法，糾正護(hù)士對跌倒不可預(yù)防的錯(cuò)誤認(rèn)識，并根究科室收治患者病種及現(xiàn)有病區(qū)環(huán)境條件、人力資源情況，制定住院患者預(yù)防跌倒護(hù)理措施表，懸掛在重度高危患者床頭，要求每班護(hù)士必須填表，按照要求完成相應(yīng)的護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。并將防跌倒護(hù)理列入每天重點(diǎn)工作及交班內(nèi)容。

2.2.2 優(yōu)化護(hù)理人力資源配置 陳月娟等[7]研究指出，住院患者跌倒多發(fā)生在夜間及清晨。本組3例患者跌倒發(fā)生在夜間及清晨，為此，科室增加兩頭班，加強(qiáng)夜班力量，安排年資老、業(yè)務(wù)強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士加入夜班護(hù)理隊(duì)伍，要求患者早餐、晚餐及早晚洗漱、沐浴時(shí)間必須加強(qiáng)病房巡視，協(xié)助患者進(jìn)餐、洗漱，提醒陪護(hù)人員患者沐浴時(shí)身邊必須有人，防范患者跌倒。由于干部病房是單間病房的特殊性，因此，要求陪護(hù)人員有事外出離開患者必須報(bào)告值班護(hù)士，值班護(hù)士負(fù)責(zé)看護(hù)。另外，由于護(hù)理隊(duì)伍編制短缺，對易墜床或跌倒的患者建議留有陪護(hù)照顧，醫(yī)師有書面醫(yī)囑，由于種種原因家屬無法陪護(hù)，應(yīng)詳細(xì)告知病情，書面告知，以免引起醫(yī)療糾紛。

2.2.3 加強(qiáng)預(yù)防跌倒方面的健康教育 健康教育是有效降低跌倒發(fā)生率的重要措施，有利于提高老年患者的依從性。指導(dǎo)患者認(rèn)識自身生理變化，認(rèn)識跌倒的危險(xiǎn)性，發(fā)現(xiàn)困難及時(shí)求助醫(yī)護(hù)人員，不怕麻煩別人。告訴患者有些藥物可能是導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因素，如利尿劑、鎮(zhèn)靜催眠劑、抗精神藥、降糖藥等[8]。責(zé)任護(hù)士要反復(fù)告知家屬發(fā)生跌倒的高危因素，叮囑家屬患者起床必須攙扶或守護(hù)在旁，沐浴或如廁時(shí)不能離人，并將以往跌倒案例分享，取得家屬的配合。

2.2.4 改善病室環(huán)境，消除安全隱患 保持地面清潔、干燥、暢通，浴室地面放置吸盤式防滑墊，安裝安全扶手，晚間增加保潔人員值班，患者晚間沐浴后保潔員及時(shí)跟進(jìn)，擦干地面。臺階處及浴室門粘貼小心臺階及小心跌倒標(biāo)識提醒患者。保持地?zé)糸L明，值班護(hù)士巡視病房要檢查洗浴設(shè)備、燈光照明等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)聯(lián)系維修，保證物品設(shè)施的完好。

2.5 檢查階段 科室成立預(yù)防跌倒質(zhì)控小組，形成責(zé)任護(hù)士-跌倒質(zhì)控組長-護(hù)士長三級質(zhì)控制度。責(zé)任護(hù)士對新入院患者進(jìn)行跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)評估，并對患者的住院全過程進(jìn)行全程跟蹤，定期進(jìn)行再評估，必要時(shí)每天評估； 跌倒質(zhì)控組長負(fù)責(zé)檢查評估是否準(zhǔn)確及時(shí)，預(yù)防措施及落實(shí)是否到位，每周對重度高危跌倒資料進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)、分析，并將結(jié)果隨時(shí)反饋?zhàn)o(hù)士長。護(hù)士長每天帶領(lǐng)護(hù)士床頭交接班時(shí)檢查預(yù)防措施是否到位，了解患者及陪護(hù)人員是否掌握預(yù)防措施。隨時(shí)檢查病室環(huán)境是否存在造成跌倒風(fēng)險(xiǎn)。每周跟班1次，予以技術(shù)指導(dǎo)，每月進(jìn)行質(zhì)控講評。

2.6 處理階段 預(yù)防跌倒質(zhì)控小組對我科2013-01至2013-12跌倒發(fā)生情況進(jìn)行總結(jié)，并與實(shí)施前患者發(fā)生跌倒情況進(jìn)行比較。認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析跌倒發(fā)生的相關(guān)因素，進(jìn)一步改善和完善預(yù)防措施，由此進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

3 總 結(jié)

住院期間患者發(fā)生跌倒和致傷是醫(yī)院正常運(yùn)行中不容忽視的問題，跌倒不僅會為患者帶來身體上的痛苦，還會加重患者的病情，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有可能會引起醫(yī)療糾紛[9]。 跌倒的發(fā)生并不單是一種意外，其中存在著潛在的危險(xiǎn)因素，跌倒是可以預(yù)防和控制的[10]。PDCA循環(huán)管理運(yùn)用科學(xué)的方法，分析導(dǎo)致跌倒的關(guān)鍵因素，準(zhǔn)確評估跌倒高危因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，制定并實(shí)施有針對性的護(hù)理計(jì)劃與措施，定期進(jìn)行評價(jià)，注重風(fēng)險(xiǎn)再評估，不斷修訂和完善護(hù)理計(jì)劃與措施，規(guī)范了預(yù)防跌倒護(hù)理流程，提高護(hù)士預(yù)防跌倒的護(hù)理能力，有效降低了跌倒發(fā)生率，確保了患者安全，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

[1] 沈 犁.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2006，41(1):68-71.

[2] 龐 蓉.PDCA循環(huán)管理對精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的影響[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2014,28(7):708-709.

[3] 化前珍.老年護(hù)理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:51-52.

[4] 馬虹穎，趙海英.老年患者跌倒原因的調(diào)查[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28(44):33-34.

[5] 林家誼.老年住院病人跌倒的原因分析及干預(yù)措施[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(25):3007-3008.

[6] Rome S.制定一個(gè)防止病人跌倒的方案[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊，2002，21(10):465.

[7] 陳月娟，王 榮，余小萍.老年住院病人跌倒的危險(xiǎn)因素與護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2005，13(5):56-58.

[8] 楊香雪.部隊(duì)離休干部住院期間跌倒原因分析及護(hù)理對策[J].全科護(hù)理，2012,10(8)：2256-2257.

[9] 金 艷，黃尉萍，陳 紅，等.住院患者發(fā)生跌倒高危因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014,11(5):37-38.

[10] 嚴(yán)加潔，何金愛，張靜輝.住院患者發(fā)生排泄相關(guān)性跌倒情況調(diào)查分析及對策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11(1):15-17.

(2014-12-11收稿 2015-02-04修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

王文妍，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，E-mail:13621003909@139.com

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.干部病房一科，2.器材科，3.南樓二科

李冬梅，E-mail:13683610369@163.com

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