區(qū)域護理組長在血液凈化患者安全管理中的作用

李 瑛，溫溁宇，朱 愿，李 輝

區(qū)域護理組長在血液凈化患者安全管理中的作用

李 瑛，溫溁宇，朱 愿，李 輝

血液凈化；安全管理；護理

血液凈化治療是一項高風險的醫(yī)療技術(shù)，從設(shè)備維護、技術(shù)規(guī)范到透析模式、健康教育都與患者安全息息相關(guān)。患者自我保護意識不斷增強，也給護理工作提出更高要求。自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》正式實施以來，對醫(yī)療護理的安全性要求也更加嚴格?；颊甙踩芾硎侵冈卺t(yī)療服務過程中所采取的必要措施，以避免和預防患者不良結(jié)果或傷害，包括預防錯誤、偏差與意外[1]。因此，患者安全管理與血液凈化規(guī)范相結(jié)合就成為保障患者安全的必要和重要手段。筆者所在科室自2008年實施護士分區(qū)管理，并于2010年設(shè)立區(qū)域護理組長管理模式?？偨Y(jié)該模式的臨床效果，將為更好開展血液凈化臨床工作提供參考。

1 血液凈化中心簡介

我中心設(shè)有血液透析單元114個，擁有維持性血液透析患者400人，每日行血液透析治療200例次左右。自2008年11月實行護士分區(qū)管理以來，經(jīng)過管理架構(gòu)和管理模式的逐步完善，并于2010年11月將中心劃分為20個治療區(qū)和1個急診治療區(qū)，每6個治療區(qū)設(shè)一名區(qū)域護理組長，設(shè)區(qū)域護理組長崗位4個，符合2010版血液凈化標準操作規(guī)范的要求。中心現(xiàn)有護理人員35人，平均護齡5.5年，負責每日血液透析、血液濾過、血液灌流等治療。

2 管理方法與評價方法

2.1 管理方法

2.1.1 區(qū)域劃分 中心面積3200 m2，除清潔區(qū)外分為2個治療大廳，每5個連續(xù)的血液透析單元為一個治療區(qū)，設(shè)置一名責任護士。相鄰的6個治療區(qū)為一個治療區(qū)域，設(shè)區(qū)域護理組長1名，即責任組長。

2.1.2 區(qū)域組長 入選條件:在中心工作5年以上的護師，基礎(chǔ)知識扎實，能深刻理解和熟練掌握血液凈化各項治療操作規(guī)范，能夠果斷處理血液透析治療相關(guān)并發(fā)癥，具有院級帶教資格，3年內(nèi)受到院級嘉獎和表彰，具有良好的組織協(xié)調(diào)和溝通能力。選拔方法：由護士長根據(jù)以上條件提名，進行民主測評，前6名為區(qū)域組長人選。實行區(qū)域組長輪崗制，每6個月進行調(diào)整或交換，各區(qū)域重點工作內(nèi)容、標準一致，次要工作分工明確，有效地解決了中心面廣分區(qū)多帶來的諸多管理問題。

2.1.3 區(qū)域組長職能 區(qū)域組長在護士長領(lǐng)導下開展工作，根據(jù)區(qū)域所處位置每名區(qū)域組長兼顧休息區(qū)管理、護士站管理、工作量統(tǒng)計、病案管理、教學組長、示教教員工作的其中一項。以下管理工作均需承擔：(1)督導區(qū)域內(nèi)護士執(zhí)行各項操作規(guī)范和規(guī)章制度，協(xié)助完成疑難血管瘺的穿刺，處理突發(fā)事件，協(xié)同危重癥搶救。(2)區(qū)域組長均為科室質(zhì)量控制(quality control, QC)小組成員，每月根據(jù)科室質(zhì)控計劃進行區(qū)域內(nèi)護士工作質(zhì)量評價。協(xié)助評估各班次患者治療風險，進行安全督導和警示，檢查區(qū)域內(nèi)患者各項治療記錄書寫質(zhì)量。指導區(qū)域內(nèi)設(shè)備消毒、清整和維護。(3)根據(jù)科室月計劃組織區(qū)域內(nèi)護士的教學培訓，結(jié)合區(qū)域患者治療特點和護士需求進行專題培訓。帶教實習護士，指導進修護士工作。(4)進行個體化患者健康教育指導，指導分區(qū)護士提高健康教育能力。(5)與醫(yī)生及時溝通，解決患者治療中出現(xiàn)的問題。

2.2 評價方法 以《基礎(chǔ)護理服務工作規(guī)范》[2]為指南，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)行的基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價指標和專科護理質(zhì)量評價標準，匯總護理部質(zhì)量控制通報和科室QC小組活動總結(jié)，采用同期對照方法，查閱實施區(qū)域護理組長分區(qū)管理前、后24個月期間血液凈化中心每月份質(zhì)量控制資料(質(zhì)量控制資料主要包括根據(jù)基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準及?？谱o理質(zhì)量評價標準進行的量化評分)、績效考核成績、不良事件發(fā)生例次(不良事件主要包括違反血液凈化護理操作規(guī)程；操作失誤造成動靜脈內(nèi)瘺穿刺部位滲血；交接班及查對制度執(zhí)行不良造成設(shè)置超濾量或超濾時間錯誤、醫(yī)囑漏執(zhí)行、藥物劑量執(zhí)行錯誤等；感染管理制度執(zhí)行不到位；護理記錄書寫錯誤；門診患者透析時間預約錯誤)、患者滿意度等進行數(shù)據(jù)分析。

3 結(jié)果與討論

3.1 結(jié)果 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理記錄，措施實施前后各評價24次。院內(nèi)質(zhì)量評價資料顯示基礎(chǔ)護理質(zhì)量、專科護理質(zhì)量、績效考核及患者滿意度各項指標的量化評分在實施區(qū)域護理組長管理模式后較實施前明顯升高(P<0.05，表1)。同時，不良事件措施實施前發(fā)生9起不良事件，發(fā)生率為0.06%(9/14960),措施實施后發(fā)生2起不良事件，發(fā)生率為0.01%(2/15000)，措施實施后有顯著降低不良事件發(fā)生率(χ2=4.47,P=0.03)。

表1 血液凈化中心設(shè)置區(qū)域組長前后各項指標評分比較 ±s)

3.2 討論

3.2.1 設(shè)置區(qū)域組長提高了安全管理效能 血液凈化是高風險專業(yè)，護理工作中的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理尤為重要。雖然為加強安全管理建立和完善了很多規(guī)章制度，但在患者整個治療過程中，落實規(guī)章制度和操作規(guī)范的督導作用就愈加重要。設(shè)置區(qū)域責任組長以來，由于形成了護士長-責任組長-責任護士的三級質(zhì)控體系，使組織管理、制度管人的模式有的放矢，穩(wěn)定了安全管理體系。區(qū)域責任組長在管理結(jié)構(gòu)中的上下溝通，提供了最基礎(chǔ)的信息資料，及時反映問題并參與制定有效應對措施，對防范安全管理疏漏具有積極意義[3]，同時，也在完善和規(guī)范血液凈化?？瀑|(zhì)量分析、評價及持續(xù)改進機制中發(fā)揮作用。

3.2.2 設(shè)置區(qū)域組長使質(zhì)量評價更加客觀 隨著質(zhì)量評價體系層次的愈加分明，質(zhì)量管理關(guān)口前移，體現(xiàn)了從“事后檢查”到“事先預防”的轉(zhuǎn)變，把“事后處理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑鞍殃P(guān)”。護理質(zhì)量管理的層次更加明確，質(zhì)量問題更加客觀，便于管理者從共性和個性問題上識別規(guī)律，制定更加科學的質(zhì)量改進策略，改進質(zhì)量管理方式方法。區(qū)域責任組長有相對的區(qū)域定位及區(qū)域組長輪崗，促進責任護士的質(zhì)量意識和自我要求的提高，不良時間上報更加準確，逐級負責，環(huán)環(huán)相扣。使質(zhì)量管理由護士長個人管理轉(zhuǎn)變?yōu)樨熑巫o士共同參與的全面環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[4]。

3.2.3 設(shè)置區(qū)域組長改進了安全屏障，保障患者安全 護理安全管理以預防為主，責任護士-責任組長-護士長層級安全干預機制的建立，促使有限的管理資源發(fā)揮最大的效益。責任組長對其所負責的層面的環(huán)環(huán)控制使安全管理更加深入和系統(tǒng)，對危重癥病情把握和與責任護士共同處理使患者和家屬更加放心。與患者的交流中，姿態(tài)更高，指導性更強，增進了病患和家屬的安全意識，促進醫(yī)患和諧。責任到人，分級負責，發(fā)揮每個層級的作用，工作中的薄弱環(huán)節(jié)和隱患因素能夠及時發(fā)現(xiàn)，及時干預，建立起動態(tài)、連續(xù)、全程的干預機制，使安全屏障更加牢固，確保了患者安全。

3.2.4 設(shè)置區(qū)域組長利于人才培養(yǎng)和個人能力拓展 血液凈化中心環(huán)境較為封閉，明確的區(qū)域劃分和緊張的氛圍使護士往往將自己的工作重點放在完成患者治療上，晉升為責任組長后，指導和監(jiān)督多個分區(qū)責任護士的工作，行使管理和協(xié)調(diào)職責，對護理安全和質(zhì)量承擔責任，使責任組長的能力得到拓展。任職期間，對責任組長要求更加嚴格，需要以身作則，提高業(yè)務知識和操作技能，在實踐中鍛煉觀察、分析和處置能力，同時，要求其對科室發(fā)展和護理質(zhì)量內(nèi)涵理解更加深入，在臨床、教學、科研上凸顯能力，成為護理隊伍中的骨干。

3.2.5 設(shè)置區(qū)域組長利于安全文化延伸 安全是醫(yī)療護理工作的基本要求，是質(zhì)量管理的核心目標。有研究表明，造成護理不良事件發(fā)生的主要原因是對患者評估不足和溝通不良[5]。低年資護士往往缺乏工作經(jīng)驗，不熟悉工作流程，缺乏溝通技巧，工作靈活性不足，護理安全風險較大。區(qū)域責任組長從護齡較長、職稱較高的護理人員中產(chǎn)生，他們的安全自我管理能力較強，對規(guī)章制度和規(guī)范的理解較深[6]，在培訓和督導中可以將科室的安全文化傳播下去。質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變?yōu)楣歉勺o士參與的全面質(zhì)量環(huán)節(jié)管理，利于學科的專業(yè)化、科學化發(fā)展。

[1] 崔妙玲,李敏燕,楊連招.醫(yī)院護理管理中患者安全評價體系的研究進展[J].中華護理雜志，2010,45(1):76-78.

[2] 鐘 玲,凌云霞,趙升陽.基礎(chǔ)護理服務規(guī)范[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社,2012：1-182.

[3] 劉 慶，黃行芝，潘 慧.設(shè)立病區(qū)質(zhì)控組長方法護理管理疏漏[J].護理學雜志，2009,24(12)：4-6.

[4] 熊晶晶，張澤紅，吳文報.醫(yī)院質(zhì)量管理模式的調(diào)查與思考[J].醫(yī)學與社會，2008,21(12)：42-43.

[5] 劉義蘭，張 亮，許 娟.護理人員醫(yī)院安全文化評價的調(diào)查分析[J].護理學雜志，2008,23(23)：45-46.

[6] 秦 霞，王素云，盛素巧.臨床護士安全自我管理現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].護理學雜志，2012,27(15)：44-46.

(2014-12-21收稿 2015-02-19修回)

(責任編輯 岳建華)

李 瑛，本科學歷，副主任護師，E-mail：liying2014wujing@163.com

300162 天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院腎臟病科

李 輝，E-mail：lihui2009wujing@163.com

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