重型格林巴利綜合征并腸梗阻術(shù)后切口不愈1例護理干預

王曉霞，宋春華，彭云濤，楊 陽，趙 鵬，楊 曉，李紅滿

重型格林巴利綜合征并腸梗阻術(shù)后切口不愈1例護理干預

王曉霞，宋春華，彭云濤，楊 陽，趙 鵬，楊 曉，李紅滿

格林巴利綜合征；濕性療法；整體干預；腹部切口

格林巴利綜合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)，又稱為急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根炎，是一種自身免疫介導的周圍神經(jīng)病，常累及腦神經(jīng)，急性爆發(fā)性起病，病情變化快，多表現(xiàn)為四肢對稱性、遲緩性癱瘓，嚴重者可累及肋間肌和膈肌，導致呼吸困難甚至衰竭。以男性青壯年為多見。文獻[1]統(tǒng)計，該病癥狀于發(fā)病后20 d內(nèi)達到高峰者占95%，病死率約3%。我院傷口護理小組采用濕性療法結(jié)合整體干預[2]成功治愈了1例部隊重型GBS伴腸梗阻術(shù)后切口不愈的特殊傷口患者。

1 病例報告

患者，男，武警戰(zhàn)士，22歲，2012-01-04，主訴“腹痛、腹脹，伴周身無力、酸痛、麻木10 d，加重伴嗜睡1 d”。急診以“重型GBS”、“電解質(zhì)紊亂——低鈉血癥”、“機械性腸梗阻”為診斷收入重癥醫(yī)學科。自發(fā)病來，神志模糊，精神差，嗜睡，持續(xù)胃腸減壓，禁食水，睡眠可，小便正常，近1周內(nèi)未排大便。被動體位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5.0 mm，直接、間接對光反射消失。四肢肌張力減低，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，不能翻身，肌肉無萎縮。腹壁反射減弱，提睪反射消失，四肢腱反射消失，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。治療上給予抗感染、保肝、營養(yǎng)心肌、抑酸、化痰、排痰、營養(yǎng)神經(jīng)等；糾正酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；加強腹部順時針按摩促進胃腸蠕動、排便，加強四肢關(guān)節(jié)松動訓練，以防深靜脈血栓形成及肌肉萎縮。持續(xù)吸氧、嚴密監(jiān)測生命體征，密切觀察患者呼吸功能。給予血漿置換、丙種球蛋白沖擊治療。1月7日經(jīng)口氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助呼吸(SIMV模式)。經(jīng)上述治療腸梗阻未緩解，于3月14日，在全麻下行剖腹探查、腸粘連松解、結(jié)腸造瘺、闌尾切除術(shù)，術(shù)后因腹腔壓力大，手術(shù)切口反復縫合，多次裂開，于4月15日由我院傷口護理小組接診。傷口初診評估：傷口大小 21 cm×8 cm，黃白腐肉75%,大量膿性滲液，臭味，周圍皮膚無浸漬；傷口邊緣紅腫(因腹腔壓力大，縫線未拆除,后行減張縫合)。全身評估：患者心理焦慮，因腸梗阻不能進食，傷口疼痛不明顯，疼痛計分3分；BMI值為17.3。

2 護理干預

2.1 難點分析 (1)原發(fā)病復雜，影響愈合的因素多。GBS是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細胞浸潤為病理特征的自身免疫性周圍神經(jīng)病。研究證明, 免疫因素影響傷口的愈合[3]。(2)術(shù)后腸蠕動一直未恢復，造瘺口未排便、排氣，持續(xù)胃腸減壓，適量給予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼，也未被機體有效吸收，導致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良時血漿蛋白過低和維生素C缺乏是影響切口愈合的主要原因[4]。(3)連續(xù)創(chuàng)傷，持續(xù)時間長。患者術(shù)后1個月余，因腹腔壓力大，造成傷口多次裂開，多次反復縫合；傷口感染嚴重，滲液量大[5]。(4)腹部膨隆，腹腔壓力大，創(chuàng)緣水腫，縫合處皮膚多次裂傷，腸管外露，縫線極易損傷腸管。(5)切口感染，傷口與腸造口相鄰，易造成傷口繼發(fā)感染，甚至造成銅綠假單胞菌感染：傷口在治療第3周時發(fā)生了銅綠假單胞菌感染。

2.2 處置措施

2.2.1 局部傷口處理 (1)聯(lián)合清創(chuàng)：考慮到患者腸管暴露在外，為減少損傷腸管的風險，先用生理鹽水渦流式清洗[6，7]，然后對軟化的腐肉采用銳器清創(chuàng)[7，8]，以不增加疼痛和不損傷正常組織及腸管為操作標準，分次逐步清除。于4月20日拆除失去作用的減張縫線。(2)敷料選擇和使用：選用愈邦銀離子敷料(中國金地普惠公司生產(chǎn))覆蓋傷口，在抗感染同時可吸收滲液；待感染控制、肉芽組織轉(zhuǎn)為紅色時，選用凡士林紗布包裹康惠爾藻酸鹽填充條，吸收滲液的同時，可以充分引流傷口內(nèi)的滲液；外層選用醫(yī)用腹帶予以適度加壓包扎，旨在減輕腹部張力，以免縫線割傷腸管。5月20日傷口出現(xiàn)了銅綠假單胞菌感染，再次更換銀離子敷料，增加換藥次數(shù)，3 d后銅綠假單胞菌感染消失。并給予抗生素預防傷口感染引起的全身性反應。(3)輔助物理干預：每次清洗完傷口后使用紅外線治療儀距離傷口20 cm左右處進行照射，每次照射10 min，照射時采用無菌生理鹽水紗布覆蓋外露腸管，起到保護作用。

2.2.2 全身整體干預 (1)疼痛的護理：①在傷口處理過程中給患者說明每步操作的目的，與患者進行溝通交流；②給予紅外線照射，緩解局部肌肉的痙攣，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果[9]；③對患者實施治療性撫觸，治療性觸摸是以中西醫(yī)結(jié)合理論為基點,對患者實施撫觸、按摩、穴位按壓等的一種治療手法[10，11]。(2)制定飲食方案：參照2002年ESPEN德國成年住院患者營養(yǎng)風險篩查(nutritional risk screening, NRS)標準[12]，與主管醫(yī)師共同討論經(jīng)腸外營養(yǎng)及經(jīng)靜脈營養(yǎng)計劃的實施，患者應用人血白蛋白，補充維生素C、維生素E，復合維生素B，Ω-3脂肪酸(魚油、橄欖油)，葉酸或維生素B12[13]。(3)制定個性化活動處方：傷口炎性反應期鼓勵患者適當活動，促進胃腸蠕動，減輕腹脹；傷口修復期逐漸增加活動量，每天慢走1 h，分次完成，以感到不疲勞為宜。(4)個性化身心調(diào)適和溝通：以患者和家屬能理解及配合為目標，用通俗易懂的語言進行傷口治療相關(guān)知識的宣教，操作輕柔，盡量減輕傷口處理過程中的疼痛，以提高患者的依從性。

2.3 結(jié)果 3周后，腹部傷口膿性滲液量明顯減少，臭味減輕?；颊呔驮\時傷口腐肉75%，經(jīng)過2周清創(chuàng)后傷口腐肉完全去除，又經(jīng)過2周后水腫減輕，肉芽組織新鮮，8周后傷口愈合。隨訪1個月后，傷口無再次破潰，無瘢痕結(jié)節(jié)形成，愈合良好。

3 討 論

本例傷口清創(chuàng)期持續(xù)時間較長，主要原因：(1)GBS繼發(fā)腸梗阻，傷口處于腹部，腹腔壓力較大，影響組織細胞的再生能力，阻礙創(chuàng)面愈合；(2)清創(chuàng)期傷口反復繼發(fā)感染，感染會抑制傷口的愈合過程；(3)因患者傷口情況復雜，腸管外露，因此外科清創(chuàng)應慎用，傷口床的處理目前主張采用損傷小的機械清創(chuàng)和自溶清創(chuàng)相結(jié)合的聯(lián)合清創(chuàng)方法[14]。

這類傷口治療是需要全身整體干預[15]。筆者通過心理調(diào)適調(diào)動了患者的主觀能動性，使患者積極配合完成治療；同時對患者進行間歇活動的運動指導，使患者循序漸進開展運動，促進腹部血液循環(huán)。蛋白質(zhì)缺乏可導致傷口對感染的高危狀態(tài),維生素不足或過量都會影響傷口的愈合，初診時給患者制定個性化營養(yǎng)食譜，調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，維持傷口生長所需的能量，治療后期傷口組織顏色紅潤。通過對患者進行全身整體干預，加上采用聯(lián)合清創(chuàng)的治療方法，患者依從性好，經(jīng)過90 d治療,傷口完全愈合，取得了較好的治療效果。

[1] 田英然. 32例格林巴利綜合癥的死亡原因分析及護理對策[J].黑龍江護理雜志，1999, 5(8)：80-81.

[2] 胡素琴,蔣琪霞,周 昕, 等. 濕性療法結(jié)合整體干預治愈全身41處傷口的護理[J]. 醫(yī)學研究生學報, 2010, 23(6): 658-660.

[3] 劉 誠, 張記恩. 肌腱修復愈合影響因素的研究[J]. 重慶醫(yī)學，2011，40(22): 2273.

[4] 黃海球，許建衡，嚴 紅. 腹部手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J]. 大腸肛門病外科雜志，2004，10(2): 109.

[5] 董艷容, 董艷君. 傷口護理技術(shù)與研究進展[J]. 國外醫(yī)學護理學分冊，2003，22(8)：357.

[6] 蔣琪霞, 李曉華. 清創(chuàng)方法及其關(guān)鍵技術(shù)的研究進展[J]. 中華護理雜志，2009，44(11)：1045-1047.

[7] 蔣琪霞，李曉華等. 壓瘡愈合計分對評價壓瘡清創(chuàng)效果的可行性及有效性分析[J]. 醫(yī)學研究生學報，2010，23(5)：518-521.

[8] 蔣琪霞. 不同清創(chuàng)方法用于壓瘡處理的清創(chuàng)效果及其影響因素分析[J]. 南方護理學報, 2009，16(11A)：1-4.

[9] 施問民. 青鵬膏配合紅外線照射對膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及安全性的臨床研究[J]. 中華醫(yī)學研究雜志，2008, 8(1)：57-59.

[10] 李玉樂，吳欣娟，謝瑤潔, 等. 國內(nèi)外疼痛的管理現(xiàn)狀[J]. 護理管理雜志，2008，8(4)：22.

[11] 陳清清，黃麗萍，林小蘭，等.治療性撫觸緩解眼外傷病人術(shù)中疼痛的研究[J].護理研究，2011，25(3)：781-783.

[12] 呂 利，白曉東，韓淑珍，等. 野外燒傷群體營養(yǎng)風險篩查與腸內(nèi)營養(yǎng)治療[J]. 中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志, 2007, 9(2): 9.

[13] 蔣琪霞, 胡素琴, 彭 青, 等. 壞疽性膿皮病患者潰瘍傷口的整體干預[J].中華護理雜志，2009，44(9)：823-825.

[14] Suize F, Susan B. Nutrition to promote wound healing in the stoma patient [J]. World Council Enterost Therap J, 2010, 30(2): 10-13.

[15] 蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南[M]. 南京：東南大學出版社, 2004：22.

(2014-12-09收稿 2015-02-26修回)

(責任編輯 武建虎)

王曉霞，本科學歷，副主任技師，E-mail：2510098859@qq.com

450052 鄭州，武警河南總隊醫(yī)院人力資源中心

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