經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)研究進(jìn)展

李 屹，吳雨徑 綜述 劉惠亮 審校

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)研究進(jìn)展

李 屹，吳雨徑 綜述 劉惠亮 審校

主動(dòng)脈瓣狹窄；經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)

主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)，在老年人群中有著很高的發(fā)病率，病因多為退行性主動(dòng)脈瓣硬化。近年來，由于我國(guó)老齡化的加劇，發(fā)病率越來越高。其最常見的類型是鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄(calcific aorticstenosis, CAS)。西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，CAS在心血管疾病中的發(fā)病率位居第三，僅次于高血壓及冠心病。據(jù)報(bào)道，75～85歲發(fā)病率為4%，>85歲發(fā)病率為6%[1,2]，嚴(yán)重威脅老年人群的健康，并占據(jù)瓣膜置換的首位病因。AS的傳統(tǒng)治療方法是外科主動(dòng)脈瓣移植術(shù)，但外科手術(shù)往往創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，大量患者因年齡、體質(zhì)、心臟功能或合并其他系統(tǒng)疾病等因素而放棄外科手術(shù)治療。因此，研究新的治療方法已成為各國(guó)學(xué)者共同努力的目標(biāo)。全新的微創(chuàng)瓣膜置換技術(shù)-經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜植入術(shù)(transcatheteraorticvalva implantation，TAVI)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheteraorticvalva replacement ，TAVR)的問世無疑為高風(fēng)險(xiǎn)的AS患者帶來了希望。從Davis于1965年首次提出經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換技術(shù)的設(shè)想，至2002年由法國(guó)的Cribier等成功完成第1例AS患者的TAVR術(shù)[3]，該技術(shù)不斷更新并取得了里程碑式的發(fā)展，至今已在40 個(gè)國(guó)家和地區(qū)逐步開展，該治療已惠及13 萬例患者[4]。在我國(guó)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的葛均波教授等已于2010年10月3日完成了國(guó)內(nèi)第1例TAVR[5]。2011年P(guān)ARTNER-B注冊(cè)研究表明，AS患者中不適合外科手術(shù)治療者，TAVR與傳統(tǒng)治療相比顯著降低了病死率，且明顯改善了患者癥狀[6,7]。2014年9月美國(guó)經(jīng)導(dǎo)管心血管治療(TCT)會(huì)議上，PARTNER Ⅰ研究結(jié)果報(bào)道TAVR組5年隨訪的病死率相對(duì)常規(guī)藥物治療組更低，且TAVR較常規(guī)藥物治療更為獲益[8]，新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提升了TAVR在AS患者治療中的地位，并使得 TAVR成為心血管介入治療創(chuàng)新發(fā)展的熱點(diǎn)方向及領(lǐng)域之一。筆者就這一技術(shù)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 瓣膜支架

盡管在歐洲有大量的經(jīng)批準(zhǔn)的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜可供選用，但是在美國(guó)僅有兩種經(jīng)上市批準(zhǔn)：EdwardsLifesciences研制的球囊膨脹瓣膜(balloon-expansion valve，BEV)由牛的心包膜包裹一個(gè)短的圓柱形支架；Medtronic研制的自動(dòng)膨脹瓣膜(self-expansion valve，SEV)由豬的心包膜包裹一個(gè)較長(zhǎng)的鎳鈦合金支架?，F(xiàn)在，這兩種瓣膜均通過美國(guó)食品藥品管理局準(zhǔn)許應(yīng)用于具有適應(yīng)證的臨床患者治療。對(duì)于不同瓣膜型號(hào)的優(yōu)劣比較尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)資料。對(duì)于具有嚴(yán)重大動(dòng)脈狹窄的高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)行經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜置換術(shù)，現(xiàn)在CHOICE研究是唯一一項(xiàng)比較SEV及BEV瓣膜置換在手術(shù)過程及短期療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[9]。CHOICE研究證明BEV瓣膜比SEV瓣膜具有更高的手術(shù)成功率。另外，此項(xiàng)研究表明SEV瓣膜與BEV瓣膜相比，原位瓣膜反流的發(fā)生率更高。盡管該研究表明兩種瓣膜在手術(shù)過程及短期療效上有差異，但是中期及長(zhǎng)期治療效果的比較結(jié)果尚不明確。另一方面，CHOICE研究還缺乏足夠的病例數(shù)及核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)給出的超聲心動(dòng)圖結(jié)果。隨著不同瓣膜的出現(xiàn)，心臟病醫(yī)師將根據(jù)病情個(gè)體化地選擇最符合患者解剖結(jié)構(gòu)的瓣膜。例如，嚴(yán)重動(dòng)脈鈣化、動(dòng)脈迂曲變異、主動(dòng)脈-左室流出道角度異常等情況采用SEV瓣膜更易感染，并且瓣膜反流的發(fā)生率更高，此時(shí)，采用BEV瓣膜是更加合適的[10,11]。相反，如果冠脈口特別低，那么采用SEV瓣膜比BEV瓣膜更加合適[12]。另外，在選擇瓣膜型號(hào)的時(shí)候也要考慮術(shù)者的因素，因?yàn)樾g(shù)者是手術(shù)是否能最終成功的關(guān)鍵因素之一。在開展TAVR的中心，術(shù)者應(yīng)該對(duì)于兩種瓣膜裝置技術(shù)都能熟練掌握。

2 入路途徑

TAVR手術(shù)途徑主要有3種：(1)經(jīng)股靜脈順向入路，即經(jīng)股靜脈穿刺進(jìn)入右心房，穿過房間隔到達(dá)左心房，通過二尖瓣進(jìn)入左心室，最終到達(dá)主動(dòng)脈。由于該方法需穿破房間隔，可引起心包填塞及房間隔缺損，有損傷二尖瓣造成嚴(yán)重二尖瓣反流等風(fēng)險(xiǎn)，目前已很少使用[13]。(2)經(jīng)股動(dòng)脈逆向入路，即經(jīng)股動(dòng)脈穿刺逆行進(jìn)入降主動(dòng)脈，再通過主動(dòng)脈弓到達(dá)升主動(dòng)脈以及主動(dòng)脈瓣、左心室[14]。該方法進(jìn)行速度快及技術(shù)容易掌握，可操作性強(qiáng)，能有效避免房間隔和二尖瓣的損傷，在臨床上經(jīng)常使用。(3)經(jīng)心尖途徑入路，即行肋間穿刺，從左心室頂點(diǎn)進(jìn)入，到達(dá)主動(dòng)脈瓣[15]。該手術(shù)途徑更加直接，避免損傷外周血管，減少斑塊破裂、栓塞等并發(fā)癥，但可造成心室重塑、左心室室壁瘤、心包并發(fā)癥和氣胸等。此外，隨著技術(shù)更新，股動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲患者，有研究報(bào)道可直接在升主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或者鎖骨下動(dòng)脈行套管插入術(shù)逆行路入[16-19]。

3 手術(shù)條件

TAVR應(yīng)在能夠滿足心導(dǎo)管介入室及手術(shù)室要求的場(chǎng)所進(jìn)行。它包括高分辨率的影像設(shè)備，心導(dǎo)管手術(shù)室必須的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，外科手術(shù)的必備基礎(chǔ)設(shè)施，比如心肺分流設(shè)備、機(jī)械通氣設(shè)備等。在美國(guó)，多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)由心臟介入醫(yī)生、心血管外科醫(yī)生、循環(huán)麻醉醫(yī)生、灌注學(xué)醫(yī)生以及各種輔助醫(yī)務(wù)人員組成。TAVR術(shù)中心外科手術(shù)醫(yī)生的配備是必需的，特別是在一些罕見但是致命的并發(fā)癥(比如心室穿孔、動(dòng)脈破裂、冠狀動(dòng)脈急性阻塞、急性二尖瓣關(guān)閉不全以及設(shè)備障礙等)發(fā)生時(shí)顯得尤為重要。TEEDyna、CT C-arm、 C-THV、HeartNavigator&ValveAssist等先進(jìn)設(shè)備的出現(xiàn)使血管結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)三維成像成為可能，從而能更好的評(píng)估動(dòng)脈管徑等解剖結(jié)構(gòu)[20]。由于TAVR在很多方面都是各個(gè)領(lǐng)域的新生應(yīng)用，出現(xiàn)相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，因而這些應(yīng)對(duì)緊急狀況的各種設(shè)備成為手術(shù)實(shí)施的重要保障。隨著TAVR術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，有一些中心的標(biāo)準(zhǔn)心導(dǎo)管介入室在沒有對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉及經(jīng)食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)的指導(dǎo)也可以開展經(jīng)股動(dòng)脈TAVR[21]。最近有文獻(xiàn)[22]報(bào)道使用“最簡(jiǎn)單的方法”(局部麻醉、鎮(zhèn)靜、完全的經(jīng)皮路入途徑、以及經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖)即可安全有效地進(jìn)行手術(shù)。這種“最簡(jiǎn)單的方法”能夠減少資源使用，降低醫(yī)療成本，進(jìn)而可能促進(jìn)經(jīng)股動(dòng)脈-TAVR的發(fā)展。

4 適應(yīng)證

為了更加準(zhǔn)確的評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，判斷適合患者的手術(shù)方式，AAC/AHA于2014年對(duì)STS評(píng)分做了改進(jìn)，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更加精確[23]。目前，TAVR主要適應(yīng)證為：(1)瓣口面積< 1 cm2的伴隨癥狀的CAS；(2)歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(EuroSCORE)≥20 %或美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)危險(xiǎn)(STS)評(píng)分≥10 %；(3)解剖上適合TAVR(主要為主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、外周動(dòng)脈內(nèi)徑在合適的范圍內(nèi))。以往，由于二葉式CAS瓣膜鈣化嚴(yán)重、瓣環(huán)呈橢圓形，TAVR術(shù)后易出現(xiàn)人工瓣膜變形、返流及移位等并發(fā)癥，其在解剖學(xué)上認(rèn)為是TAVR的相對(duì)禁忌證，現(xiàn)亦有研究報(bào)道了這種解剖結(jié)構(gòu)在TAVR技術(shù)上的可行性。一項(xiàng)綜述顯示二葉瓣膜的TAVR術(shù)30 d死亡率是8.6%。大量瓣周瘺(paravalvular aortic regurgitation，PAR)的發(fā)生率(保守)為31%，明顯高于PARTNER試驗(yàn)的相關(guān)報(bào)道[24]。在某些研究中發(fā)現(xiàn)，TAVR在少量經(jīng)挑選過的動(dòng)脈瓣反流病例中也是可行并且有效的[25]。除了以上指征，有研究證明TAVR在外科生物瓣膜置換術(shù)失敗后仍然是可行的。而且應(yīng)用小于21 mm的生物瓣膜的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的患者與主動(dòng)脈瓣反流相比生存率更低[26]。

5 并發(fā)癥

TAVR在降低嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者死亡率及改善生活質(zhì)量等方面取得了很大的成功，但仍有以下常見并發(fā)癥阻礙此項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用，成為亟待解決的關(guān)鍵技術(shù)問題。

5.1 傳導(dǎo)阻滯 TAVR術(shù)后，新發(fā)生的傳導(dǎo)紊亂，特別是新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高。CHOICE研究顯示BEV傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為7%～18%，SEV為30%～83%。其發(fā)生機(jī)制可能為瓣膜支架對(duì)房室結(jié)及希氏束壓迫導(dǎo)致其炎性水腫所致。SEV瓣膜移植與BEV瓣膜移植相比，在TAVR術(shù)后需要裝置永久起搏器的幾率更高。研究表明，瓣膜嵌入過深，瓣膜支架的型號(hào)偏大，且術(shù)中大量使用置入后球囊擴(kuò)張，均可能是SEV組中傳導(dǎo)紊亂發(fā)生率高于BEV組的原因[9]。因此，選擇合適大小的瓣膜，術(shù)中預(yù)先置入臨時(shí)起搏器，減少反復(fù)高張力的球囊后擴(kuò)張和導(dǎo)絲等造成的機(jī)械性損傷等有助于減少傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

5.2 瓣周病 絕大多數(shù)患者在TAVR術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的瓣周瘺，但反流程度多較輕，而且維持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，極少有惡化的情況[27]，嚴(yán)重反流(≥++) 是TAVR 術(shù)后患者短期和長(zhǎng)期病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[28]。PARTNER試驗(yàn)(隊(duì)列A)表明與沒有PAR或者僅僅是微量的PAR相比，即使是輕度的瓣周瘺也會(huì)增高1年及2年的患者病死率[29]。引起明顯瓣周瘺的常見原因有以下幾點(diǎn)：第一，置入的瓣膜支架尺寸過小；第二，瓣膜支架置入位置相對(duì)動(dòng)脈管腔不合適(過高或者過低)；第三，瓣膜支架(特別是SEV瓣膜)適當(dāng)?shù)姆胖梦恢门c主動(dòng)脈-左室流出道角度有關(guān)。此外，CHOICE研究發(fā)現(xiàn)SEV瓣膜置入比BEV瓣膜置入瓣周瘺的發(fā)生率更高[9]。瓣周瘺根據(jù)發(fā)生機(jī)制不同而采取不同的治療方式。如果是支架擴(kuò)張不良或尺寸偏小可以通過置入后球囊擴(kuò)張來減小殘余主動(dòng)脈瓣反流的機(jī)率。如果支架置入位置過低，可以嘗試圈套器。而在瓣膜支架位置過高或者過低等特殊情況下，可以采用“瓣膜嵌套瓣膜”的置入方式。

5.3 局部血管并發(fā)癥 在行TAVR手術(shù)時(shí)，局部血管的并發(fā)癥也是常見并發(fā)癥，特別常見于經(jīng)股動(dòng)脈路入者。在手術(shù)過程中，導(dǎo)絲、導(dǎo)管可能會(huì)造成血管穿孔、破裂及動(dòng)脈夾層等風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)經(jīng)股動(dòng)脈TAVR術(shù)后研究報(bào)道，血管并發(fā)癥達(dá)到了32%[30]。由于18-F鞘管的采用，該并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[31]。另外，術(shù)前仔細(xì)檢查患者穿刺部位和路徑血管的解剖結(jié)構(gòu)，在股動(dòng)脈條件不允許的情況下可考慮其他入路路徑。主要血管并發(fā)癥的發(fā)生被證明是短期死亡率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。使用多排螺旋CT(multiple detector spiral computed tomography，MDCT)或者血管造影術(shù)精確評(píng)價(jià)髂骨動(dòng)脈或者其他路入動(dòng)脈情況是避免這些主要血管事件發(fā)生的重要方法[32]。

5.4 腦血管意外 盡管近幾年的卒中發(fā)生率有所下降，但卒中仍然是TAVR術(shù)后患病率和死亡率的主要原因。腦卒中發(fā)生率在TAVR術(shù)后通常<10%[33]，瓣膜置入時(shí)主動(dòng)脈弓及主動(dòng)脈根部的操作被證明是手術(shù)及手術(shù)后即刻發(fā)生卒中的重要機(jī)制。Tay等[34]研究了253例行TAVR的患者，大部分患者腦血管事件發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。PARTNER試驗(yàn)隊(duì)列A中，58%卒中發(fā)生48 h內(nèi)，75%發(fā)生在5 d內(nèi)[6]。但隨著一些新設(shè)備的開發(fā)和技術(shù)的進(jìn)步，減小瓣膜輸送系統(tǒng)尺寸，新型介入器械和遠(yuǎn)端過濾栓子裝置的研發(fā)，術(shù)后腦栓塞的發(fā)病率也在不斷降低，一種叫SMT 血栓導(dǎo)流裝置可以作為在主動(dòng)脈弓的濾器，從而減少血栓進(jìn)入腦部[35]。盡管最初推測(cè)BEV與SEV瓣膜在卒中風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率上會(huì)有差別，但是最近發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示尚不能證明BEV及SEV瓣膜在術(shù)后30 d卒中的發(fā)生率上有差別。同樣，尚無證據(jù)表明不同路入途徑卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有差別[36]。一項(xiàng)前瞻性的研究表明新發(fā)房顫在TAVR術(shù)后48 h內(nèi)可達(dá)31.9%[37]，盡管對(duì)患者死亡率沒有顯著影響，但腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

5.5 腎功能損傷 TAVR 術(shù)后腎功能受損發(fā)生率較高。腎功能損傷與術(shù)后病死率增高亦相關(guān)[38]。導(dǎo)致TAVR 術(shù)后腎損傷發(fā)生率增加原因包括：主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄患者腎灌注量不足，或既往有糖尿病、高血壓病及慢性腎臟疾病等病史，及術(shù)后輸血等[39]。目前，有效降低腎功能損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要通過減少對(duì)比劑用量，術(shù)前術(shù)后適當(dāng)水化治療，維持相對(duì)正常血壓，避免使用尺寸較大的導(dǎo)管在動(dòng)脈粥樣硬化的管腔內(nèi)產(chǎn)生膽固醇結(jié)晶所致的微栓塞，以及研發(fā)更加精細(xì)、微小的瓣膜輸送系統(tǒng)及防栓脫落裝置。

6 臨床療效

數(shù)個(gè)多中心的注冊(cè)研究和隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)證明TAVR在提高主動(dòng)脈瓣狹窄患者的生存率以及功能恢復(fù)上的安全性和有效性。有研究報(bào)道，TAVR 可以提高癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄患者6 min 步行距離，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差[40]。PARTNER 研究結(jié)果同樣表明TAVR術(shù)后3年癥狀改善明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療者。TAVR術(shù)后1年病死率及再住院發(fā)生率均明顯低于同時(shí)期標(biāo)準(zhǔn)治療組[41]。

7 面臨挑戰(zhàn)

盡管TAVR技術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)取得了令人鼓舞的成果及肯定，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步支持TAVR技術(shù)應(yīng)用于患者的長(zhǎng)期臨床療效，尚需完成更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪資料及有力的循證醫(yī)學(xué)研究。關(guān)于人工生物瓣膜的耐久性，目前，僅有中短期的評(píng)估，尚不能完全消除對(duì)于此瓣膜長(zhǎng)期使用的安全性顧慮。此外，TAVR治療費(fèi)用十分昂貴， TAVR瓣膜支架產(chǎn)品仍需進(jìn)口，無疑更進(jìn)一步增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)并降低了患者接受該項(xiàng)治療的意愿。因此，在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用推廣TAVR技術(shù)仍有很長(zhǎng)的一段路要走。

8 發(fā)展前景

目前，TAVR治療高風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄患者已經(jīng)逐漸推廣，越來越多的證據(jù)奠定了TAVR廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)。同時(shí)，我們也期待著能逐步開展更加深入、更長(zhǎng)隨訪、更大規(guī)模的臨床研究，使得TAVR技術(shù)適應(yīng)證得以擴(kuò)增，在全球范圍內(nèi)贏得更多的認(rèn)可。隨著介入裝置的微型化，高生物相容性材料的誕生，不同影像技術(shù)(CT、血管造影、TEE等)的融合顯像，以及操作者臨床介入治療經(jīng)驗(yàn)的日益積累，我們堅(jiān)信，TAVR 技術(shù)將會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景，必將惠及更多的AS患者。

[1] O’Brien K D. Pathogenesis of calcific aortic valve disease:a disease process comes of age (and a good deal more) [J]. ArteriosclerThrombVasc Biol,2006,26(8):1721-1728.

[2] Pibarot P,Dumesnil J G. New concepts in valvularhemodynamics:implications for diagnosis and treatment of aortic stenosis[J]. Can J Cardiol,2007,23(Suppl B):40-47.

[3] Cribier A,Eltchaninoff H,Bash A，etal.Percutaneous transcath—eter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aorticstenosis:first human case description[J].Circulation,2002,106(24):3006-3008.

[4] 潘文志,葛均波. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)2013 年進(jìn)展回顧[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2014,22 (1) : 52-54.

[5] 葛均波,周達(dá)新,潘文志，等.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)一例報(bào)道附操作要點(diǎn)[J].中國(guó)介入心臟病雜志,2010,18(5):9-12.

[6] Leon M B,Smith C R,Mack M，etal.Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery[J].NEngl J Med,2010,363(17):1597-1607.

[7] Smith C R,Leon M B,Mack M J，etal.Transcatheterversus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients[J].N Engl J Med,2011,364(23):2187-2198.

[8] Kapadia S R,Tuzcu E M,Makkar R R，etal.Long-term outcomes of inoperable patients with aortic stenosis randomly assigned to transcatheter aortic valve replacement or standard therapy[J].Circulation,2014,130(17):1483-1492.

[9] Abdel-Wahab M,Mehilli J,Frerker C，etal. Comparison of balloon-expandable vsself-expandable valves in patients undergoing transcatheter aortic valvereplacement: the CHOICE randomized clinical trial[J]. JAMA,2014,311(15):1503-1514.

[10] Sherif M A,Abdel-Wahab M,Stocker B，etal. Anatomic and procedural predictors ofparavalvular aortic regurgitation after implantation of the Medtronic CoreValvebioprosthesis[J].J Am Coll Cardiol,2010,56(20):1623-1629.

[11] Wong D T,Bertaso A G,Liew G Y，etal. Relationship of aortic annular eccentricityand paravalvular regurgitation post transcatheter aortic valve implantation withCoreValve[J].J Invasive Cardiol,2013,25(4):190-195.

[12] Tuzcu E M,Kapadia S R. Selection of valves for TAVR: is the CHOICE clear?[J].JAMA,2014,311(15):1500-1502.

[13] Cribier A,Eltchaninoff H,Tron C，etal. Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis[J]. J Am Coll Cardiol,2004, 43( 4) : 698-703.

[14] Grube E,Schuler G, Buellesfeld L，etal.Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third -generation self-expanding CoreValveprosthesis:device success and 30-day clinical outcome[J].J Am Coil Cardiol,2007,50(1):69-76.

[15] Lichtenstein S V,Cheung A,Ye J，etal.Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans:initial clinical experience[J].Circulation,2006,114(6):591-596.

[16] Fraccaro C,Napodano M,Tarantini G，etal. Expanding the eligibility for transcatheter aortic valve implantation the trans- subclavian retrograde approach using: the III generation CoreValverevalvingsystem[J]. JACC Cardiovasc Interv,2009,2(9) : 828-833.

[17] Lopez Otero D,Munoz Garcia A J,Avanzas P，etal.Axillary approach for transcatheter aortic valve implantation:optimization of the endovascular treatment for the aortic valve stenosis[J]. Rev Esp Cardiol,2011, 64( 2) :121-126.

[18] Bapat V,Khawaja M Z,Attia R，etal. TransaorticTranscatheter Aortic valve implantation using Edwards Sapien valve: a novel approach[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2012,79(5) : 733-740.

[19] Mouillet G,Desgranges P,Teiger E. Transcatheter aortic valve implantation when classical access routes are unavailable[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2011,78 (7) :1004-1007.

[20] Kapadia S R,Svensson L G,Roselli E，etal. Single center TAVR experience with afocus on the prevention and management of catastrophic complications[J]. CatheterCardiovasc Interv,2014,84(5):834-842.

[21] Motloch L J,Rottlaender D,Reda S，etal. Local versus general anesthesia fortransfemoral aortic valve implantation[J]. Clin Res Cardiol,2012,101(1):45-53.

[22] Babaliaros V, Devireddy C, Lerakis S,etal. Comparison of transfemoraltranscatheter aortic valve replacement performed in the catheterization laboratory (minimalist approach) versus hybrid operating room (standard approach): outcomes and cost analysis[J]. JACC Cardiovasc Interv,2014,7(8):898-904

[23] Nishimura R A,Otto C M,Bonow R O，etal.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease:executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation. 2014;129(23):2440-2492.

[24] Yousef A,Simard T,Pourdjabbar A，etal. Performance of transcatheter aortic valveimplantation in patients with bicuspid aortic valve: systematic review[J]. Int J Cardiol,2014,176(2):562-564.

[25] Seiffert M, Bader R,Kappert U，etal. Initial German experience with transapicalimplantation of a second-generation transcatheter heart valve for the treatment ofaortic regurgitation[J].JACC Cardiovasc Interv,2014,7(10):1168-1174.

[26] Dvir D, Webb J G,Bleiziffer S，etal. Transcatheter aortic valve implantation in failedbioprosthetic surgical valves[J].JAMA ,2014,312(2):162-170.

[27] Gurvitch R,Wood D A,Tay E L，etal. Transcatheter aortic valve implantation: durability of clinical and hemodynamic outcomes beyond 3 years in a large patient cohort[J]. Circulation,2010,122(13):1319-1327.

[28] Shannon J,Mussardo M,Latib A，etal. Recognition and management of complications during transcatheter aortic valve implantation [J]. Expert Rev Cardiovasc Ther,2011,9(7):913-926.

[29] Kodali S K,Williams M R,Smith C R，etal. Two-year outcomes after transcatheter orsurgical aortic-valve replacement [J].N Engl J Med,2012,366(18):1686-1695.

[30] Kahlert P,Al-Rashid F,Weber M，etal.Vascular access site complications after percutaneous transfemoral aortic valve implantation [J].Herz,2009,34(5):398-408.

[31] Van Mieghem N M,Nuis R J,Piazza N，etal. Vascular complications with transcatheter aortic valve implantation using the 18 Fr Medtronic CoreValve System: the Rotterdam experience[J]. EuroIntervention,2010,5(6):673-679.

[32] Krishnaswamy A,Parashar A,Agarwal S，etal. Predicting vascular complicationsduring transfemoraltranscatheter aortic valve replacement using computedtomography: a novel area-based index[J].Catheter Cardiovasc Interv2014;84(5):844-851.

[33] Masson J B,Kovac J,Schuler G，etal. Transcatheter aortic valve implantation: review of the nature,management,and avoidance of procedural complications[J].JACC Cardiovasc Interv,2009,2(9) : 811-820.

[34] Tay E L,Gurvitch R,Wijesinghe N，etal.A high-risk period for cerebrovascular events exists after transcatheter aortic valve implantation[J].JACC Cardiovasc Interv,2011,4(12):1290-1297.

[35] Onsea K,Agostoni P,Samim M，etal.First-in-man experience with a new embolic deflection device in transcatheter aortic valve interventions[J].Euro Intervention,2012,8(1):51-56.

[36] Athappan G,Gajulapalli R D,Sengodan P，etal.Influence of TAVR strategy andvalve design on stroke after transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysisand systematic review of literature[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(20):2101-2110.

[37] Amat Santos I J,Rodés Cabau J,Urena M，etal.Incidence,predictivefactors,and prognostic value of new-onset atrial fibrillation following transcatheter aortic valve implantation[J].J Am Coll Cardiol,2012,59(2):178-188.

[38] Alassar A,Roy D,Abdulkareem N，etal. Acute kidney injury after transcatheter aortic valve implanation: incidence,rickfactors,and prognostic effects[J]. Innovations,2012,7(6):389-383.

[39] Kong W Y,Yong G,Irish A. Incidence,risk factors and prognosis of acute kidney injury after transcatheter aortic valve implantation[J]. Nephrology(Carlton) ,2012,17 (5) : 445-451.

[40] Gotzmann M,Hehen T,Germing A，etal. Short-term effects of transcatheter aortic valve implantation on neurohormonalactivation,quality of life and 6-minute walk test in severe and symptomatic aortic stenosis[J]. Heart,2010,96(14):1102-1106.

[41] Leon M B,Smith C R,Mack M，etal. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery[J]. N Engl J Med,2010,363(17):1597-1607.

(2015-01-21收稿 2015-02-19修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

李 屹，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:lee622@sina.com

100039 北京，武警總醫(yī)院心內(nèi)科

劉惠亮，E-mail:LHL518@sina.vip.com

R542.52