胸腔鏡鈦鎳合金爪形肋骨板治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐寞熜?/h1>
2015-03-17 19:31:50武國棟張子瑜趙金超趙勝雷
武警醫(yī)學(xué) 2015年5期
武國棟，張子瑜, 趙金超，趙勝雷
胸腔鏡鈦鎳合金爪形肋骨板治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐寞熜?/p>
武國棟，張子瑜, 趙金超，趙勝雷
目的 探討胸腔鏡鈦鎳合金爪形肋骨板治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐寞熜?。方?總結(jié)2007-03至2013-12收治的24例多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑匦须娨曅厍荤R鈦鎳合金爪形肋骨板內(nèi)固定術(shù)患者的臨床資料，評(píng)價(jià)其臨床效果。結(jié)果 24例多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊呔斡?。全部患者均在術(shù)后24～48 h下床活動(dòng),無一例并發(fā)切口感染、胸腔感染及深靜脈血栓。結(jié)論 電視胸腔鏡鈦鎳合金爪形肋骨板內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑厥且环N安全、有效的方法，值得推廣。
胸腔鏡; 多發(fā)肋骨骨折; 血?dú)庑?鈦鎳合金爪形肋骨板
2007-03至2013-12北京市房山區(qū)第一醫(yī)院胸心外科收治多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑?4例,采取電視胸腔鏡探查止血、胸腔積血清除、肺破裂修補(bǔ),錯(cuò)位明顯的肋骨骨折采用小切口鈦鎳合金爪形肋骨板內(nèi)固定術(shù)治療,療效確切。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 24例中,男20例,女4例;年齡28～63歲,平均(38.4±5.5)歲。致傷原因:車禍傷14例,壓砸傷10例。傷后就診時(shí)間10～120 min,均為閉合性胸部損傷,所有病例均經(jīng)X線胸片和胸部CT肋骨重建證實(shí)。其中單側(cè)多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑?2例,雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折合并單側(cè)血?dú)庑?例,肋骨骨折均在4根(處)以上, 平均6根(處)。合并輕型顱腦損傷4例, 鎖骨骨折3例。
1.2 治療方法 均于傷側(cè)第7或第8肋間腋中線放置胸腔引流管,均置胸帶固定胸廓。完善相關(guān)檢查,在入院4～72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù),雙腔氣管插管全麻,手術(shù)開始前拔除胸腔引流管，健側(cè)單肺通氣,于原胸腔引流管口置入30°胸腔鏡(德國科曼)，探查胸腔內(nèi)情況并定位肋骨骨折位置,并據(jù)探查情況作5、6肋間后外側(cè)小切口至肋骨層面。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并肺挫裂傷18例,其中表淺挫裂傷16例,無活動(dòng)出血，直接固定肋骨；余2例活動(dòng)性出血，切開肋間肌進(jìn)胸，行胸腔鏡輔助下肺破裂修補(bǔ)術(shù);所有病例胸腔內(nèi)積血均給予吸引清除。確定胸腔內(nèi)病損處理完畢后，顯露肋骨骨折錯(cuò)位明顯處，布巾鉗鉗夾肋骨骨折斷端，復(fù)位后應(yīng)用鈦鎳合金爪形鋼板(金屬接骨板，14 mm×0.8 mm×42 mm，蘇州優(yōu)貝特醫(yī)療器械有限公司)固定,肋骨骨折復(fù)位完成后，沖洗胸腔，再次探查胸腔及肋骨骨折復(fù)位情況,觀察肺組織及胸壁有無漏氣及活動(dòng)性出血，確認(rèn)無異常后，胸腔放置一根閉式引流管，逐層縫合切口。鎖骨骨折同期手術(shù)。
2 結(jié) 果
24例全部痊愈出院。術(shù)后均在麻醉科拔管。術(shù)后24～72 h均拔除胸腔閉式引流管, 術(shù)后胸痛尤其是咳嗽、咳痰時(shí)胸痛較術(shù)前明顯緩解。所有患者均在術(shù)后24～48 h下床活動(dòng),無一例并發(fā)切口感染、胸腔感染及深靜脈血栓。隨訪3～6個(gè)月,無遲發(fā)性血胸、肺不張及膿胸等并發(fā)癥。
3 討 論
肋骨骨折占胸部創(chuàng)傷的60%～85%，3根及3根以上的多發(fā)肋骨骨折較常見，其中連枷胸、反常呼吸可嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能，成為胸部創(chuàng)傷早期死亡的原因之一[1,2]。多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑貍鹘y(tǒng)治療方法主要是采用胸腔閉式引流術(shù)及寬膠布繃帶、多頭式胸帶固定、胸壁外固定或開胸探查等。這些方法的缺點(diǎn)是治療周期長(zhǎng)、疼痛緩解效果差且起效慢、治療不徹底、并發(fā)癥多等。
2007年以前，筆者曾經(jīng)采用開胸探查手術(shù)，術(shù)中采用可吸收肋骨固定釘(GRAND FIX，35 mm×4 mm×3 mm ,日本剛子株式會(huì)社)行肋骨固定，其化學(xué)成分是左旋聚乳酸，對(duì)人體無不良反應(yīng)、不需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)[3-5]，但手術(shù)時(shí)需將肋骨骨折的斷端完全分離出來，操作較復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)，且肋骨釘只適合橫斷骨折的治療，無法完成對(duì)粉碎性肋骨骨折、斜行斷面肋骨骨折的固定，對(duì)短節(jié)段的單根多處肋骨骨折無法像鎳鈦合金肋骨接骨鋼板那樣橋接[6-7]。
國內(nèi)自20世紀(jì)90年代開始將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胸外傷外科治療中，目前，胸腔鏡技術(shù)在胸外傷治療中應(yīng)用越來越多，但其具體操作方法各異[9-12]。筆者結(jié)合術(shù)前查體及輔助檢查，采用胸腔鏡下行胸腔積血清除、肺破裂修補(bǔ)，輔助外側(cè)或后外側(cè)小切口, 對(duì)錯(cuò)位明顯肋骨骨折行鈦鎳合金肋骨接骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療,取得良好效果。 本術(shù)式特點(diǎn)是經(jīng)肋間小切口(6～8 cm)，不切開肋間肌，只到達(dá)肋骨外層面即可進(jìn)行固定手術(shù)，不需切開、剝離肋骨骨膜，可最大限度地避免對(duì)肋骨血供的影響，降低了術(shù)后骨折愈合不良的發(fā)生率[13，14]。固定時(shí)應(yīng)用布巾鉗鉗夾肋骨骨折斷端解剖復(fù)位, 直接給予肋骨接骨鋼板固定，由于鎳鈦合金肋骨接骨鋼板組織相容性好，抗腐蝕性強(qiáng)，一般不用取出[15]，而且鎳鈦合金鋼板不損傷肋間血管、神經(jīng), 手術(shù)創(chuàng)傷極小。臨床上第4～9肋骨骨折最常見，本組采用經(jīng)5，6肋間外側(cè)不進(jìn)胸小切口在較小的手術(shù)創(chuàng)傷下處理多根肋骨骨折，特別是側(cè)方及肋骨角附近的骨折，術(shù)中選擇錯(cuò)位明顯的肋骨骨折固定2～3根即可，與全部固定所有骨折部位的術(shù)式相比，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)耗材費(fèi)用。
通過本組病例的治療,筆者發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡探查可極大地避免開胸探查造成的較大損傷,利于進(jìn)一步明確胸內(nèi)病情, 減少漏診，符合臨床微創(chuàng)理念；而且肋骨骨折固定后，胸腔鏡可以從胸腔內(nèi)及時(shí)處理骨折固定后出血等情況，減少了術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生,提高了肋骨骨折內(nèi)固定的安全性[16]。如不合并下肢骨折和(或)骨盆骨折等, 一般術(shù)后24～48 h即可下床活動(dòng), 提高了傷后生活質(zhì)量[17]。本組無一例并發(fā)切口感染、胸腔感染、肺不張、膿胸及深靜脈血栓。筆者認(rèn)為，多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊卟扇⌒厍荤R探查，鏡下止血、胸腔積血清除、肺破裂修補(bǔ),小切口鈦鎳合金肋骨接骨鋼板固定肋骨骨折手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、對(duì)骨膜及髓腔血供干擾小、應(yīng)力遮擋小，有利于骨折愈合。對(duì)于多根、多處肋骨骨折伴隨連枷胸所致的胸壁軟化，尤其是合并急性呼吸窘迫綜合征患者[18]，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可減輕肺損傷程度，減少連枷胸所致的反常呼吸與低氧血癥，促使患者盡快恢復(fù)。胸腔鏡聯(lián)合鈦鎳合金肋骨接骨鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐囊环N有效的、值得推廣的方法。
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(2014-12-15收稿 2015-02-17修回)
(責(zé)任編輯 梁秋野)
Internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate in treating multiple fractured ribs combined with hemopneumothorax
WU Guodong,ZHANG Ziyu,ZHAO Jinchao,and ZHAO Shenglei.
Department of Thoracic Surgery, Beijing Fangshan First Hospital,Beijing 102400，China
Objective To study the application effect of internal fixation aided by videoassisted thoracoscope with Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate in treating multiple fractured ribs combined with hemopneumothorax. Methods A total of 24 patients of multiple fractured ribs accompanied by hemopneumothorax were analyzed to evaluate the clinical effect,who had internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with Ti-Ni alloy clawlike rib bone plate from March 2007 to October 2013. Results All 24 patients were cured. Conclusions The operation of internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate is a safe and effective treatment for patients with multiple fractured ribs combined with hemopneumothorax. It is worth promoting for clinicians.
video-assisted thoracoscope；multiple fractured ribs； hemopneumothorax；Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate
武國棟，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:wjbzmz@sina.com
102400，北京市房山區(qū)第一醫(yī)院胸心外科
R655.1
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武國棟，張子瑜, 趙金超，趙勝雷
胸腔鏡鈦鎳合金爪形肋骨板治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐寞熜?/p>
武國棟，張子瑜, 趙金超，趙勝雷
目的 探討胸腔鏡鈦鎳合金爪形肋骨板治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐寞熜?。方?總結(jié)2007-03至2013-12收治的24例多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑匦须娨曅厍荤R鈦鎳合金爪形肋骨板內(nèi)固定術(shù)患者的臨床資料，評(píng)價(jià)其臨床效果。結(jié)果 24例多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊呔斡?。全部患者均在術(shù)后24～48 h下床活動(dòng),無一例并發(fā)切口感染、胸腔感染及深靜脈血栓。結(jié)論 電視胸腔鏡鈦鎳合金爪形肋骨板內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑厥且环N安全、有效的方法，值得推廣。
胸腔鏡; 多發(fā)肋骨骨折; 血?dú)庑?鈦鎳合金爪形肋骨板
2007-03至2013-12北京市房山區(qū)第一醫(yī)院胸心外科收治多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑?4例,采取電視胸腔鏡探查止血、胸腔積血清除、肺破裂修補(bǔ),錯(cuò)位明顯的肋骨骨折采用小切口鈦鎳合金爪形肋骨板內(nèi)固定術(shù)治療,療效確切。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 24例中,男20例,女4例;年齡28～63歲,平均(38.4±5.5)歲。致傷原因:車禍傷14例,壓砸傷10例。傷后就診時(shí)間10～120 min,均為閉合性胸部損傷,所有病例均經(jīng)X線胸片和胸部CT肋骨重建證實(shí)。其中單側(cè)多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑?2例,雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折合并單側(cè)血?dú)庑?例,肋骨骨折均在4根(處)以上, 平均6根(處)。合并輕型顱腦損傷4例, 鎖骨骨折3例。
1.2 治療方法 均于傷側(cè)第7或第8肋間腋中線放置胸腔引流管,均置胸帶固定胸廓。完善相關(guān)檢查,在入院4～72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù),雙腔氣管插管全麻,手術(shù)開始前拔除胸腔引流管，健側(cè)單肺通氣,于原胸腔引流管口置入30°胸腔鏡(德國科曼)，探查胸腔內(nèi)情況并定位肋骨骨折位置,并據(jù)探查情況作5、6肋間后外側(cè)小切口至肋骨層面。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并肺挫裂傷18例,其中表淺挫裂傷16例,無活動(dòng)出血，直接固定肋骨；余2例活動(dòng)性出血，切開肋間肌進(jìn)胸，行胸腔鏡輔助下肺破裂修補(bǔ)術(shù);所有病例胸腔內(nèi)積血均給予吸引清除。確定胸腔內(nèi)病損處理完畢后，顯露肋骨骨折錯(cuò)位明顯處，布巾鉗鉗夾肋骨骨折斷端，復(fù)位后應(yīng)用鈦鎳合金爪形鋼板(金屬接骨板，14 mm×0.8 mm×42 mm，蘇州優(yōu)貝特醫(yī)療器械有限公司)固定,肋骨骨折復(fù)位完成后，沖洗胸腔，再次探查胸腔及肋骨骨折復(fù)位情況,觀察肺組織及胸壁有無漏氣及活動(dòng)性出血，確認(rèn)無異常后，胸腔放置一根閉式引流管，逐層縫合切口。鎖骨骨折同期手術(shù)。
2 結(jié) 果
24例全部痊愈出院。術(shù)后均在麻醉科拔管。術(shù)后24～72 h均拔除胸腔閉式引流管, 術(shù)后胸痛尤其是咳嗽、咳痰時(shí)胸痛較術(shù)前明顯緩解。所有患者均在術(shù)后24～48 h下床活動(dòng),無一例并發(fā)切口感染、胸腔感染及深靜脈血栓。隨訪3～6個(gè)月,無遲發(fā)性血胸、肺不張及膿胸等并發(fā)癥。
3 討 論
肋骨骨折占胸部創(chuàng)傷的60%～85%，3根及3根以上的多發(fā)肋骨骨折較常見，其中連枷胸、反常呼吸可嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能，成為胸部創(chuàng)傷早期死亡的原因之一[1,2]。多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑貍鹘y(tǒng)治療方法主要是采用胸腔閉式引流術(shù)及寬膠布繃帶、多頭式胸帶固定、胸壁外固定或開胸探查等。這些方法的缺點(diǎn)是治療周期長(zhǎng)、疼痛緩解效果差且起效慢、治療不徹底、并發(fā)癥多等。
2007年以前，筆者曾經(jīng)采用開胸探查手術(shù)，術(shù)中采用可吸收肋骨固定釘(GRAND FIX，35 mm×4 mm×3 mm ,日本剛子株式會(huì)社)行肋骨固定，其化學(xué)成分是左旋聚乳酸，對(duì)人體無不良反應(yīng)、不需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)[3-5]，但手術(shù)時(shí)需將肋骨骨折的斷端完全分離出來，操作較復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)，且肋骨釘只適合橫斷骨折的治療，無法完成對(duì)粉碎性肋骨骨折、斜行斷面肋骨骨折的固定，對(duì)短節(jié)段的單根多處肋骨骨折無法像鎳鈦合金肋骨接骨鋼板那樣橋接[6-7]。
國內(nèi)自20世紀(jì)90年代開始將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胸外傷外科治療中，目前，胸腔鏡技術(shù)在胸外傷治療中應(yīng)用越來越多，但其具體操作方法各異[9-12]。筆者結(jié)合術(shù)前查體及輔助檢查，采用胸腔鏡下行胸腔積血清除、肺破裂修補(bǔ)，輔助外側(cè)或后外側(cè)小切口, 對(duì)錯(cuò)位明顯肋骨骨折行鈦鎳合金肋骨接骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療,取得良好效果。 本術(shù)式特點(diǎn)是經(jīng)肋間小切口(6～8 cm)，不切開肋間肌，只到達(dá)肋骨外層面即可進(jìn)行固定手術(shù)，不需切開、剝離肋骨骨膜，可最大限度地避免對(duì)肋骨血供的影響，降低了術(shù)后骨折愈合不良的發(fā)生率[13，14]。固定時(shí)應(yīng)用布巾鉗鉗夾肋骨骨折斷端解剖復(fù)位, 直接給予肋骨接骨鋼板固定，由于鎳鈦合金肋骨接骨鋼板組織相容性好，抗腐蝕性強(qiáng)，一般不用取出[15]，而且鎳鈦合金鋼板不損傷肋間血管、神經(jīng), 手術(shù)創(chuàng)傷極小。臨床上第4～9肋骨骨折最常見，本組采用經(jīng)5，6肋間外側(cè)不進(jìn)胸小切口在較小的手術(shù)創(chuàng)傷下處理多根肋骨骨折，特別是側(cè)方及肋骨角附近的骨折，術(shù)中選擇錯(cuò)位明顯的肋骨骨折固定2～3根即可，與全部固定所有骨折部位的術(shù)式相比，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)耗材費(fèi)用。
通過本組病例的治療,筆者發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡探查可極大地避免開胸探查造成的較大損傷,利于進(jìn)一步明確胸內(nèi)病情, 減少漏診，符合臨床微創(chuàng)理念；而且肋骨骨折固定后，胸腔鏡可以從胸腔內(nèi)及時(shí)處理骨折固定后出血等情況，減少了術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生,提高了肋骨骨折內(nèi)固定的安全性[16]。如不合并下肢骨折和(或)骨盆骨折等, 一般術(shù)后24～48 h即可下床活動(dòng), 提高了傷后生活質(zhì)量[17]。本組無一例并發(fā)切口感染、胸腔感染、肺不張、膿胸及深靜脈血栓。筆者認(rèn)為，多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊卟扇⌒厍荤R探查，鏡下止血、胸腔積血清除、肺破裂修補(bǔ),小切口鈦鎳合金肋骨接骨鋼板固定肋骨骨折手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、對(duì)骨膜及髓腔血供干擾小、應(yīng)力遮擋小，有利于骨折愈合。對(duì)于多根、多處肋骨骨折伴隨連枷胸所致的胸壁軟化，尤其是合并急性呼吸窘迫綜合征患者[18]，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可減輕肺損傷程度，減少連枷胸所致的反常呼吸與低氧血癥，促使患者盡快恢復(fù)。胸腔鏡聯(lián)合鈦鎳合金肋骨接骨鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐囊环N有效的、值得推廣的方法。
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(2014-12-15收稿 2015-02-17修回)
(責(zé)任編輯 梁秋野)
Internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate in treating multiple fractured ribs combined with hemopneumothorax
WU Guodong,ZHANG Ziyu,ZHAO Jinchao,and ZHAO Shenglei.
Department of Thoracic Surgery, Beijing Fangshan First Hospital,Beijing 102400，China
Objective To study the application effect of internal fixation aided by videoassisted thoracoscope with Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate in treating multiple fractured ribs combined with hemopneumothorax. Methods A total of 24 patients of multiple fractured ribs accompanied by hemopneumothorax were analyzed to evaluate the clinical effect,who had internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with Ti-Ni alloy clawlike rib bone plate from March 2007 to October 2013. Results All 24 patients were cured. Conclusions The operation of internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate is a safe and effective treatment for patients with multiple fractured ribs combined with hemopneumothorax. It is worth promoting for clinicians.
video-assisted thoracoscope；multiple fractured ribs； hemopneumothorax；Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate
武國棟，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:wjbzmz@sina.com
102400，北京市房山區(qū)第一醫(yī)院胸心外科
R655.1
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