臨床路徑相關(guān)病案技術(shù)操作技能培訓(xùn)與探索

蔡納新

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京101300）

臨床路徑相關(guān)病案技術(shù)操作技能培訓(xùn)與探索

蔡納新

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京101300）

衛(wèi)生信息管理專業(yè)開展第二課堂項目“臨床路徑相關(guān)病案技術(shù)操作技能培訓(xùn)”，讓學(xué)生熟悉現(xiàn)代病案管理的操作技能，進一步了解新技術(shù)、新進展，彌補教材滯后問題；進一步提升學(xué)生的專業(yè)技能及職業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生勤于鉆研、探索和開拓創(chuàng)新的優(yōu)秀品質(zhì)。通過培訓(xùn)這一新穎、活潑的形式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性，激勵學(xué)生認真學(xué)習(xí)理論知識、刻苦訓(xùn)練專業(yè)技能，培養(yǎng)學(xué)生自我獲取新知識的能力，具有一定的創(chuàng)新意識，促進職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成與職業(yè)能力的提高。

臨床路徑；病案技術(shù)；病案管理

燕京醫(yī)學(xué)院的衛(wèi)生信息管理專業(yè)以病案管理為主要培養(yǎng)方向，是極具特色的高職高專類全國指導(dǎo)性專業(yè)。經(jīng)過多年的教學(xué)實踐，積極申報并組織編寫了國家“十一五”規(guī)劃教材《病案信息學(xué)》，編寫了校內(nèi)實驗教材《病案信息管理操作實習(xí)講義》。隨著新技術(shù)、新進展的廣泛應(yīng)用，我國衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展。2009年7月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》（國辦函［2009］75號），在“推進公立醫(yī)院改革試點”工作部署中明確要求“推行常見病臨床路徑”，衛(wèi)生部醫(yī)政司組建了臨床路徑技術(shù)審核專家委員會，組織制訂了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》并召開了試點工作會議，確定了23個?。ㄊ校?10家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點單位。2009年12月臨床路徑管理試點工作在全國范圍內(nèi)展開。衛(wèi)生部《2013年衛(wèi)生工作要點》再次強調(diào)加強臨床路徑管理，改進醫(yī)院管理與服務(wù)。臨床路徑的開展對衛(wèi)生信息管理專業(yè)的教學(xué)提出了更高的要求。在衛(wèi)生信息管理專業(yè)開展第二課堂項目“臨床路徑相關(guān)病案技術(shù)操作技能培訓(xùn)”，讓學(xué)生熟悉現(xiàn)代病案管理的操作技能，進一步了解新技術(shù)、新進展，彌補教材滯后問題；進一步提升學(xué)生的專業(yè)技能及職業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生勤于鉆研、探索和開拓創(chuàng)新的優(yōu)秀品質(zhì)。通過培訓(xùn)這一新穎、活潑的形式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，鼓勵學(xué)生認真學(xué)習(xí)理論知識、刻苦訓(xùn)練專業(yè)技能，培養(yǎng)學(xué)生自我獲取新知識的能力，促進學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成與職業(yè)能力的提高。

1　實施過程

1.1基礎(chǔ)知識、基本技能培訓(xùn)

本著與第二課堂教育相結(jié)合的原則，讓學(xué)生明確培訓(xùn)的目的和意義，對學(xué)生進行基礎(chǔ)知識和基本技能培訓(xùn)。針對臨床路徑產(chǎn)生背景、重要意義、國內(nèi)外現(xiàn)狀、臨床路徑的特點、臨床路徑的主要形式、臨床路徑與病案書寫、臨床路徑與病案書寫質(zhì)量監(jiān)控等相關(guān)內(nèi)容開展培訓(xùn)。同時查閱《病案管理學(xué)》、《中國病案》、《衛(wèi)生信息學(xué)》等文獻資料，了解病案管理工作的現(xiàn)狀、新進展和存在的問題。

1.2開展社會實踐活動

組織學(xué)生到北京協(xié)和醫(yī)院病案室及順義區(qū)醫(yī)院病案室參觀、見習(xí)，聽取協(xié)和醫(yī)院病案室主任關(guān)于“中國病案管理現(xiàn)狀”的講座，并進行答疑、交流，進一步了解國內(nèi)臨床路徑管理目前的發(fā)展狀況和所達到的水平；介紹順義區(qū)醫(yī)院病案管理工作進展情況和臨床路徑的新進展，做到工學(xué)結(jié)合，以保證培訓(xùn)內(nèi)容豐富，并具有一定的科學(xué)性、先進性和實用性。

1.3設(shè)計本次培訓(xùn)的內(nèi)容

充分發(fā)揮第二課堂的自主性、靈活性和互動性，各個參賽小組獨立設(shè)計本次培訓(xùn)的內(nèi)容、標準和要求，最后經(jīng)過集中研討、論證來確定最終內(nèi)容。

1.3.1開展臨床路徑的相關(guān)政策學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)北京市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》的通知。為推動公立醫(yī)院改革，衛(wèi)生部于2009年啟動了臨床路徑管理試點工作。

1.3.2臨床路徑基本概念及管理（1）臨床路徑是由醫(yī)生、護士及相關(guān)人員組成一組成員，共同對某一特定的診斷或手術(shù)制訂出最恰當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的照顧計劃，使患者從入院到出院按計劃進行，從而避免康復(fù)的延遲和減少資源的浪費，是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療指南為指導(dǎo)來促進治療和疾病管理的方法［1］。

（2）臨床路徑的管理。路徑制訂完成后，組內(nèi)成員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發(fā)生同樣的錯誤，以此方式來控制醫(yī)療成本并維持或提高醫(yī)療質(zhì)量。

（3）執(zhí)行流程。書寫疾病的治療進度表；完成各項檢查以及治療目標和途徑；調(diào)整治療計劃和預(yù)后目標；有效監(jiān)控組織與程序。

（4）臨床路徑執(zhí)行內(nèi)容?；颊卟v及病程記錄、以日為單位的各種醫(yī)療活動多學(xué)科記錄、治療護理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動后簽字欄等。

1.3.3聽北京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院病案室主任夏志偉關(guān)于臨床路徑與病案書寫、質(zhì)量監(jiān)控等相關(guān)內(nèi)容的講座（1）根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》和臨床路徑的特點確定病案書寫質(zhì)量監(jiān)控重點。（2）確定標準：根據(jù)臨床路徑的共同特點確定病案書寫質(zhì)量監(jiān)控的一般標準；根據(jù)每一個單病種臨床路徑的特殊性確定病案書寫質(zhì)量監(jiān)控的特殊標準。（3）“適用對象”和“入選標準”檢查項目主要是：入院記錄初步診斷、首次病程記錄初步診斷、出院記錄出院診斷、病歷首頁出院診斷［2］。（4）“診斷依據(jù)”檢查項目主要是：入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄。（5）“治療方案選擇”檢查項目主要是：首次病程記錄治療計劃、上級醫(yī)師查房記錄。（6）“治療方案與藥物選擇”檢查項目主要是：首次病程記錄治療計劃、上級醫(yī)師查房記錄、醫(yī)囑。（7）“必須要做的輔助檢查和選擇的輔助檢查”檢查項目主要是：病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、醫(yī)囑。（8）“出院標準”檢查項目主要是：出院前病程記錄、出院前上級醫(yī)師查房記錄。（9）“變異及原因分析”檢查項目主要是：病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄。（10）“主要診療工作”檢查項目主要是：入院記錄、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄。（11）“重點醫(yī)囑”檢查項目主要是：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄［3］。

2　教學(xué)成效

本次培訓(xùn)共有20名學(xué)生報名參加，均按相關(guān)要求完成并上交“臨床路徑相關(guān)病案技術(shù)操作技能培訓(xùn)心得體會”1篇；完成常規(guī)的衛(wèi)生信息管理學(xué)課程關(guān)于臨床路徑相關(guān)病案技術(shù)操作技能的補充內(nèi)容。

通過第二課堂，學(xué)生對臨床路徑產(chǎn)生背景、重要意義、國內(nèi)外現(xiàn)狀、臨床路徑的特點、臨床路徑的主要形式、臨床路徑與病案書寫、臨床路徑與病案書寫質(zhì)量監(jiān)控等相關(guān)內(nèi)容有了進一步的了解，同時開闊了視野，豐富了知識，體會到臨床路徑已經(jīng)成為醫(yī)療改革的重點。實施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意性；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風(fēng)險控制；縮短住院周期，科學(xué)、合理利用醫(yī)療資源。另外，學(xué)生通過實踐了解到了自己的薄弱環(huán)節(jié)，明確了病案信息管理學(xué)的重點和難點，為今后學(xué)習(xí)指明了方向；提高了綜合運用病案信息管理知識的能力，熟練掌握了病案信息管理的理論知識和操作技能，培養(yǎng)了學(xué)生良好的記憶力、敏銳的觀察力、豐富的想像力、嫻熟的操作力和準確的評價力，提高了綜合素質(zhì)［4］；加強合作，互幫互學(xué)，增強了團隊協(xié)作意識。

［1］劉愛民，魯楊.病案信息學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

［2］衛(wèi)生部醫(yī)政司.臨床路徑［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

［3］劉愛民，劉春玲.臨床路徑病歷書寫與評價標準［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

［4］張亮，王明旭，郭玉娟，等.管理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

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1671-1246（2015）22-0052-02