角膜基質注射治療真菌性角膜炎的研究進展

劉桑田（綜述），畢燕龍（審校）

1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院眼科，上海 200065

角膜基質注射治療真菌性角膜炎的研究進展

劉桑田1（綜述），畢燕龍2（審校）

1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院眼科，上海 200065

真菌性角膜炎（fungal keratitis，F(xiàn)K）作為一種嚴重的致盲性眼病，其病變常易侵犯角膜深層，目前國內(nèi)外治療FK的方法主要為口服或靜脈注射全身抗真菌藥，聯(lián)合局部使用抗真菌滴眼劑，這些途徑的治療對于某些難治性FK病例往往效果欠佳。近年來，國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)通過往角膜基質病灶區(qū)內(nèi)直接注射抗真菌藥對FK的治療有良好的療效。本文就角膜基質注射治療FK作一綜述。

角膜基質注射；真菌性角膜炎；氟康唑；兩性霉素B；伏立康唑

真菌性角膜炎(fungal keratitis，F(xiàn)K)是一種致盲率很高的感染性角膜疾病，迄今發(fā)現(xiàn)有100余種真菌可引起角膜感染[1]。不同真菌在角膜內(nèi)的生長方式各不相同，可表現(xiàn)為水平蔓延、垂直生長、斜行生長或貫穿整個角膜生長[2]。當真菌侵犯到角膜深層時，由于角膜的屏障功能與親脂親水雙重特性，局部與全身用藥往往很難達到良好的治療效果。角膜基質注射可將抗真菌藥物直接注入被感染的病灶區(qū)，使該區(qū)域處于高濃度藥物持續(xù)作用的環(huán)境中，導致真菌停止生長甚至發(fā)生死亡，從而達到治療難治性深層真菌性角膜炎的療效[3]。

1 角膜基質注射安全性的動物實驗研究

Michael等[4]通過建立鐮刀菌性角膜炎兔眼模型對角膜基質注射5%那他霉素的安全性與有效性進行了研究，其結果表明基質注射5%那他霉素對改善結膜水腫、角膜浸潤、角膜水腫與提高總的臨床評分均有顯著性效果。與對照組（僅局部使用5%那他霉素）相比，實驗組的前房積膿程度有顯著性的改善。整個治療過程中未發(fā)生任何與治療相關的并發(fā)癥，在角膜基質注射后，未見結膜、鞏膜或角膜上皮發(fā)生不良反應。在進行組織病理檢查時，角膜炎癥與血管反應在實驗組和對照組表現(xiàn)一致。Qu等[5]的實驗中向5組實驗兔角膜基質內(nèi)分別注射不同濃度的兩性霉素B（0，5，10，20，或30 μg每0.1 ml），通過觀察角膜云翳、角膜上皮缺損和角膜新生血管等來評估各濃度作用下是否發(fā)生不良反應。其結果顯示實驗組基質內(nèi)注射5 μg/0.1 ml或10 μg/0.1 ml的兩性霉素B較對照組相比未見顯著的角膜毒性作用，而當兩性霉素B的濃度增至20 μg/0.1 ml或更大時，角膜水腫、角膜上皮缺損與嚴重的新生血管增生等毒副作用表現(xiàn)明顯。單獨往角膜基質內(nèi)注射10 μg兩性霉素B，其在角膜內(nèi)的有效藥物濃度可維持至7 d，這暗示著角膜基質內(nèi)注射兩性霉素B可能成為頑固性真菌性角膜病的有效輔助治療方法。Chang等[6]應用兔眼模型對角膜基質內(nèi)注射伏立康唑的安全性進行研究，4組白兔（共16只）的右眼分別接受0.05%、0.10%、0.25%與0.50%的伏立康唑0.1ml角膜基質內(nèi)注射，所有左眼均注射等量生理鹽水。研究結果表明只有0.5%組的兔眼1周后角膜水腫仍未顯著恢復，而透視顯微鏡下觀察結果顯示0.10%、0.25%與0.50%組兔眼角膜均發(fā)生明確的細胞壞死性改變，而0.05%組僅表現(xiàn)為顯微結構的改變。該實驗結果表明0.05%伏立康唑進行角膜基質內(nèi)注射是具有細胞安全性的。

2 臨床角膜基質注射的方法

在進行角膜基質內(nèi)注射抗真菌藥前對患者進行清創(chuàng)治療，清除易碎的壞死組織，取出菌絲、孢子。用5%碘酒燒灼潰瘍表面，灼后用生理鹽水沖洗干凈[7]。注射進針方式與進針深度則根據(jù)病變部位、范圍與深淺來決定。選用1 ml注射器接27/30G針頭，距針尖約1 cm處以持針器彎折約60度，同時保證針尖斜面向上，將針頭刺入潰瘍灶局部角膜基質內(nèi)，對潰瘍灶較淺較小者選擇潰瘍灶中央位置單點注射而對潰瘍灶較大較深者則進行周邊多點注射，注射完畢后保持10 s再拔出針頭[8]。本研究在臨床治療中選用1 ml注射器于潰瘍及衛(wèi)星灶邊緣1.0～1.5 mm相對健康部位的角膜緣平行進針，深約1/2角膜厚度，緩慢注射藥物使水腫區(qū)大于病灶及衛(wèi)星灶邊緣約1 mm時止，退出針頭，輕壓針孔片刻[7]。Siatiri等[9]選用連接有30 G針頭的胰島素注射器斜行向下注射入角膜基質中間部位，根據(jù)病損大小注入不同劑量的伏立康唑，保持所有患者的總劑量為0.1 ml。Prakash等[10]同樣使用連有30 G針頭的1 ml注射器，進針到角膜基質中間部位，注射完畢后緩慢退出，防止藥物漏出。

3 抗真菌藥物角膜基質注射的臨床療效

3.1 氟康唑

氟康唑系雙三氮唑衍生物，為廣譜高效抗真菌藥物。其抗真菌的作用機制為本類藥物的氮原子連接到細胞色素P-450內(nèi)正鐵血紅素的鐵原子上，抑制細胞色素的激活和酶的功能，導致羊毛固醇的堆積和麥角固醇合成障礙，從而損害真菌細胞膜的結構和功能，造成真菌死亡[11]。

Yang等[12]對真菌性角膜炎患者58例（58只眼）行角膜基質內(nèi)注射氟康唑注射液，聯(lián)合抗真菌滴眼液及全身藥物治療，結果顯示痊愈患者47例，痊愈率81%。有研究探討角膜板層切除、氟康唑角膜基質注射、自體結膜移植三聯(lián)術治療中、淺層真菌性角膜炎的臨床效果分析，對患者157例成功實施三聯(lián)手術治療，術后7 d好轉率96.2%，術后1個月，復發(fā)率3.8%，痊愈率95.5%，好轉率0.6%[13]。而在對另32例真菌性角膜炎患眼行角膜基質內(nèi)注射氟康唑注射液聯(lián)合抗真菌滴眼液及全身藥物治療，痊愈27例，痊愈率84.4%[11]。羅潔[7]對60例真菌性角膜炎患者（60只眼）分為兩組進行臨床療效對照試驗，發(fā)現(xiàn)治療組（角膜基質內(nèi)注射氟康唑聯(lián)合結膜移蓋）的總有效率（93.3%）顯著高于對照組（氟康唑僅滴眼與靜注）的總有效率（80%），且治療組平均治愈時間（23.8 d）均較對照組（39.5 d）短，治療后平均視力（0.45）均較對照組（0.16）有顯著提高，兩組差異具有統(tǒng)計學意義。此結果顯示出角膜基質內(nèi)注射氟康唑注射液對真菌性角膜炎具有較好的治療療效。

3.2 兩性霉素B

兩性霉素B屬多烯類廣譜抗真菌藥，可與固醇結合，從而破壞真菌的生長狀況。臨床常用滴眼的方法治療真菌性角膜炎，但是由于兩性霉素B屬大分子量藥物，較難通過脂質豐富的角膜上皮，故臨床應用效果不佳[14]。近年報導1例48歲頑固性真菌性角膜炎病患經(jīng)各種臨床常規(guī)滴眼、口服、靜注抗真菌藥物治療無效，21 d內(nèi)呈持續(xù)進行性加重狀態(tài)，視力降至手動后行基質內(nèi)注射兩性霉素B輔助治療，患者于注射后7 d前房積膿有所減少，視力有所提高；注射后21 d前房積膿明顯減少，視力顯著提高；注射后50天前房積膿消失，視力恢復到基本正常[15]。有研究觀察角膜基質內(nèi)注射脂質體性兩性霉素B治療真菌性角膜炎的臨床效果中，選擇診斷為真菌性角膜炎并常規(guī)抗真菌治療2周無效的患者12例（12眼）。于病灶處角膜基質內(nèi)注射兩性霉素B脂質10 μg（0.05 ml）。結果顯示6例患者1次注射后1周內(nèi)病灶明顯縮小，均于輔助局部藥物治療后1月內(nèi)病灶痊愈；其余6例患者1周后行2次注射，有3例患者病灶縮小，于輔助局部藥物治療后1月內(nèi)病灶痊愈，術后隨訪3～6個月，未發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮損傷、虹膜萎縮及繼發(fā)青光眼[8]。Zeng等[16]對12例（12眼）頑固性深基質層真菌性角膜膿腫患者采取角膜基質注射聯(lián)合前房注射0.10 g/L兩性霉素B進行治療，6眼1次注射后病情痊愈，4眼2～3次注射后病情控制，且治療前后角膜內(nèi)皮細胞密度無統(tǒng)計學差異。

3.3 伏立康唑

伏立康唑（Voriconazole）是新一代合成的三唑類抗真菌藥物，為氟康唑衍生物，具有代謝穩(wěn)定、抗菌譜廣泛，體外抗菌活性更強的特點，其安全性、有效性以及角膜內(nèi)滲透性均較傳統(tǒng)抗真菌藥物明顯改善。伏立康唑對酵母菌和霉菌療效好，可用于對兩性霉素B等耐藥的各類霉菌的治療。其作用機制與氟康唑相似，但對肝腎功能的影響較第一代明顯減輕。伏立康唑治療真菌性角膜炎的臨床價值已被證實，目前臨床上給藥途徑主要為常規(guī)口服或靜脈給藥[17-18]。最新相關文獻中有研究證明，對于深層頑固性真菌感染，角膜基質內(nèi)注射伏立康唑可以獲得良好的治療效果。

Prakash等[10]對3例深層基質感染鐮刀菌性角膜炎且對局部抗真菌治療無效患者采取角膜基質病灶區(qū)點對點注射伏立康唑作為輔助治療，結果顯示3例患者角膜浸潤區(qū)均明顯縮小，3周內(nèi)潰瘍病灶完全愈合。Siatiri等[9]也在臨床干預試驗中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合口服與角膜基質注射伏立康唑對鐮刀菌性角膜炎可獲得良好的治療效果。在后繼的臨床研究當中，Kalaiselvi等[19]進行了角膜基質注射伏立康唑治療深層頑固性角膜炎的評估試驗。對25例確診為真菌性角膜炎且對局部聯(lián)合使用5%那他霉素與1%伏立康唑治療無效的患者實施角膜基質內(nèi)注射伏立康唑（50 μg/0.1 ml），結果顯示治愈率為72%，治療無效的7例中6例為深部鐮刀菌性角膜炎。此外，蔡騏等[20]對10例確診為真菌性角膜炎并常規(guī)抗真菌治療2周無效的患者進行病灶區(qū)角膜基質內(nèi)注射伏立康唑（50 μg/0.1 ml），結果顯現(xiàn)7例患者于注射后1周內(nèi)病灶明顯縮小，1月后病灶痊愈，3例患者病情進展，1周后重復注射，其中2例患者1月內(nèi)病灶痊愈，另1例行角膜移植[20]。上述幾項研究中，角膜基質內(nèi)注射均作為一種輔助療法，術后均繼續(xù)使用局部、口服相關抗真菌治療，在其臨床觀察中，均未發(fā)現(xiàn)有角膜內(nèi)皮損傷、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障等相關并發(fā)癥發(fā)生。表明伏立康唑定向角膜基質注射可能成為治療深層真菌性角膜炎的一種安全有效的輔助療法。此外，也有相關文獻報道角膜基質注射伏立康唑對酵母菌性角膜炎有良好的療效而對絲狀真菌性角膜炎治療效果則不佳[21]。

綜上所述，相對傳統(tǒng)的局部與口服給藥，角膜基質注射可使藥物直達病灶區(qū)，具有保持持久高濃度藥效，顯著減少全身不良反應的優(yōu)勢，且其設備要求低，操作較簡單，累計治療費用較低，臨床療效較顯著。當然，這種新型治療方法的有效性和安全性仍需大量基礎與臨床試驗的支持，比如注射藥液濃度的選擇、注射引發(fā)角膜溶解及穿孔的可能性、注射刺激角膜新生血管形成的可能性、高濃度的藥液浸潤是否會引發(fā)角膜內(nèi)皮及眼前節(jié)的毒副反應等都需進一步深入研究。

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《外科研究與新技術》編輯部

Advances in corneal intrastromal injection for treatment of fungal keratitis

LIU Sangtian1，BI Yanlong2
1.School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200092，China；2.Department of Ophthalmology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

As a serious blinding eye disease，fungal keratitis（FK）often tends to invade into deep corneal stroma. Clinically，the main therapy for FK includes oral or intravenous systemic administration of antifungal drugs，with local antifungal eyedrops.However，these treatments often have poor effects on some intractable FK patients.Recently，it is revealed that direct corneal intrastromal injection of antifungal drugs has a good clinical effect，even on intractable cases. In this paper，the advances in corneal intrastromal injection for treatment of FK are reviewed.

Corneal intrastromal injection；Fungal keratitis；Fluconazole；Amphotericin B；Voriconazole

R77

A

2095-378X（2015）04-0284-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.019

國家自然科學基金（81470028）；教育部新世紀優(yōu)秀人才支持計劃（NCET-13-0420）

劉桑田（1995—），女，在讀碩士研究生，眼科學專業(yè)，研究角膜及眼表疾病

畢燕龍，電子信箱：biyanlong@#edu.cn