評估經(jīng)輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石并發(fā)癥

張培新 賈宏亮 馬合蘇提 蒲春林 張建軍 唐矛 唐澤天 李鳴 李赟

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心四科 830001 烏魯木齊

2江西新余市人民醫(yī)院泌尿外科

論 著

評估經(jīng)輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石并發(fā)癥

張培新1賈宏亮1馬合蘇提1蒲春林1張建軍1唐矛1唐澤天1李鳴1李赟2

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心四科 830001 烏魯木齊

2江西新余市人民醫(yī)院泌尿外科

目的：利用改良Satava classification system評估新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院及江西新余地區(qū)醫(yī)院經(jīng)輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)及并發(fā)癥。方法：回顧性分析1 563 例經(jīng)輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石的患者(男877例，女686例)，根據(jù)改良Satava classification system評估手術(shù)并發(fā)癥分為1～3級，1級為有并發(fā)癥但不需處理沒有任何不良后果的，2級為并發(fā)癥需要經(jīng)內(nèi)鏡在術(shù)中處理(2a)或術(shù)后內(nèi)鏡處理的(2b)，3級為并發(fā)癥需要開放或腹腔鏡處理的。結(jié)果：經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)后完全取出或結(jié)石碎片自行排出的1 348例(86.2%)。手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為216例(13.8%)，其中輸尿管上段結(jié)石移位進(jìn)入腎盂為4.6%，黏膜損傷3.8%，出血2.3%，輸尿管鏡不能進(jìn)入到達(dá)結(jié)石部位2.1%，黏膜下假道3.15%，輸尿管穿孔1.15%，輸尿管撕裂傷脫套0.13%。根據(jù)改良Satava classification system評估：1級的為4.9%，2級a為4.6%，b為3.74%，3級為0.56%。結(jié)論：改良Satava classification system對于經(jīng)輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴(yán)重程度有較好的描述作用，可指導(dǎo)正確的臨床處理和評估并發(fā)癥的預(yù)后，同時(shí)也可以用來與其他文獻(xiàn)比較而更好的服務(wù)于臨床工作。

輸尿管鏡檢查治療；輸尿管結(jié)石；并發(fā)癥；改良Satava classification system分類系統(tǒng)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科臨床常見的疾患之一，對其治療方法有保守及藥物治療，無效后多采用體外沖擊波碎石(ESWL)或輸尿管鏡碎石取石術(shù)(URSL)[1]。因ESWL治療時(shí)期較長，而選擇清石效率較高的URSL[2]。雖然URSL在處理輸尿管結(jié)石較為成熟，但其術(shù)中并發(fā)癥也較為常見[3，4]，如何更為科學(xué)的評估并在其基礎(chǔ)上正確處理也是臨床上較為關(guān)注的問題。改良Satava classification system分類系統(tǒng)近年來在評估泌尿系并發(fā)癥方面得以廣泛應(yīng)用[5，6]，現(xiàn)將新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院及江西新余地區(qū)醫(yī)院2010年1月～2014年6月經(jīng)輸尿管鏡處理的1 563例輸尿管結(jié)石中出現(xiàn)的并發(fā)癥用改良Satava classification system分類系統(tǒng)評估，并將處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組1 563 例患者，男877例，女686例，年齡17～77歲，平均42.3歲。結(jié)石直徑0.5～20.7 mm，平均12.4 mm，左側(cè)輸尿管結(jié)石753例(48.2%)，右側(cè)713例(45.6%)，雙側(cè)97例(6.2%)。下段結(jié)石881例(56.4%)，中段380例(24.3%)，上段302例(19.3%)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，使用Olympus或Wolf(F4.5，F(xiàn)6.9，F(xiàn)8)半硬輸尿管鏡，碎石使用雙頻激光或氣壓彈道碎石，將結(jié)石粉碎至粉末狀，較大的結(jié)石用取石鉗取出，根據(jù)結(jié)石大小及手術(shù)時(shí)間決定是否留置雙J管，留置的雙J管術(shù)后2周在膀胱鏡下拔出。

2 結(jié)果

術(shù)中有12例因輸尿管開口有狹窄，換用F4.5小兒輸尿管鏡順利進(jìn)入并完成碎石的8例，其中2例經(jīng)導(dǎo)絲留置F4.7雙J管擴(kuò)張輸尿管，2周后輸尿管鏡順利進(jìn)入完成碎石取石術(shù)，有2例無法進(jìn)入導(dǎo)絲改行開放取石術(shù)加輸尿管膀胱再植術(shù)。3例輸尿管穿孔中2例為中上段、1例下段結(jié)石嵌頓炎性息肉包裹，氣壓彈道碎石時(shí)看到輸尿管外脂肪組織，1例中上段結(jié)石改行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，1例下段結(jié)石改為開放取石術(shù)，1例放入雙J管，2周后再次輸尿管鏡碎石取石術(shù)。1 448例(93%)患者僅行氣壓彈道碎石碎石取石術(shù)，115例(7%)行氣壓彈道碎石碎石取石加雙頻激光碎石術(shù)。本組患者經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)后完全取出或結(jié)石碎片自行排出的1 348例(86.2%)；根據(jù)結(jié)石在輸尿管的部位，結(jié)石清除率分別為上段74.8%(226/302)，中段88.4%(336/380)，下段93.5% (824/881)。平均手術(shù)時(shí)間為42.3 (23～188)min，平均住院時(shí)間3.5(2～7)d，有1 386例(88.7%)留置雙J管。

2.1 改良Satava classification system分類系統(tǒng)并發(fā)癥分級

根據(jù)改良Satava classification system分類系統(tǒng)評估患者術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥，本資料中有并發(fā)癥但不需處理沒有任何不良后果的77例(4.9%，1級)，其中輕微的輸尿管黏膜損傷32例(2%)、輕微出血30例(1.94%)，輸尿管上端小結(jié)石移位至腎盂估計(jì)可自行排出的15例(0.96%)。并發(fā)癥需要經(jīng)內(nèi)鏡在術(shù)中處理2a或術(shù)后內(nèi)鏡處理的2b共130例(8.34%，2級)，如2a并發(fā)癥需要在術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡或其他處理的有72例(4.6%)：輸尿管黏膜下假道或激光灼傷輸尿管需要置管引流的10例(0.64%)，上段結(jié)石移位至腎盂需行雙J管置入加術(shù)后ESWL的33例(2.1%)，上段結(jié)石移位至腎盂需行輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的18例(1.16%)，輸尿管鏡不能接觸到的結(jié)石需置雙J管加術(shù)后ESWL的11例(0.7%)；2b并發(fā)癥需要在術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡處理的有58例(3.74%)：其中上段結(jié)石移位至腎盂需術(shù)后行輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的10例(0.64%)，輸尿管鏡不能接觸到的結(jié)石需二次輸尿管鏡碎石取石術(shù)的19例(1.21%)，輸尿管黏膜下假道需二次行輸尿管鏡碎石取石的8例(0.51%)，輸尿管穿孔需置入雙J管或腎穿刺造瘺術(shù)二次輸尿管鏡碎石取石術(shù)的16例(1.02%)，嚴(yán)重的出血需停止手術(shù)二次行輸尿管鏡碎石取石術(shù)的5例(0.32%)。并發(fā)癥需要開放或腹腔鏡處理的9例(0.56%，3級)，其中因輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石部位改行開放或腹腔鏡取石的5例(0.32%)，輸尿管穿孔開放或腹腔鏡取石的2例(0.13%)，輸尿管撕裂脫套2例(0.13%)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況

本組手術(shù)總并發(fā)癥率為13.8%，常見的是輸尿管上段結(jié)石移位進(jìn)入腎盂為4.86%，黏膜損傷(包括黏膜下假道)3.15%，出血2.26%，輸尿管鏡不能進(jìn)入到達(dá)結(jié)石部位2.23%，輸尿管穿孔1.15%，輸尿管撕裂傷脫套0.13%。根據(jù)改良Satava classification system評估：1級的為4.9%，2級a為4.6%，b為3.74%，3級為0.56%。

在改良Satava classification system分類系統(tǒng)并發(fā)癥評估1級中常見的是黏膜損傷32例(2%)，15例(0.96%)中13例上段結(jié)石(直徑<10 mm)移位至腎盂，2個月后復(fù)查B超及腹部平片未見結(jié)石影，考慮自行排出，2例移位至腎下盞經(jīng)觀察無變化未處理； 2級中常見的是上段結(jié)石移位至腎盂(3.9%)，在2級a中33例(2.1%)行雙J管置入加術(shù)后ESWL，其中有26例(78%)的患者行2次ESWL后結(jié)石完全清除。2級a中 18例(1.16%)患者因年輕，身體狀況佳，16例需行輸尿管軟鏡治療，2例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。2級b中10例(0.64%)患者因年齡大，身體狀況欠佳，其中8例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，2例行輸尿管軟鏡取石術(shù)。

輸尿管鏡不能進(jìn)入到達(dá)結(jié)石部位35例(2.23%)，是因?yàn)榻Y(jié)石以下輸尿管迂曲狹窄，輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石部位；2級a中11例(0.7%)行置雙J管加術(shù)后ESWL；2級b中19例(1.21%) 因結(jié)石未造成完全性輸尿管梗阻，予雙J管置入輸尿管，1個月后行輸尿管鏡碎石取石術(shù)；3級中5例(0.32%)因結(jié)石造成完全性輸尿管梗阻、雙J管無法置入輸尿管，其中3例中下段結(jié)石改行開放輸尿管切開取石，2例行腹腔鏡取石。

較為嚴(yán)重的輸尿管穿孔有18例(1.15%)，2級b 16例(1.02%)輸尿管穿孔患者，有2例不能置入雙J管行腎穿刺造瘺術(shù)，1個月后二次輸尿管鏡碎石取石術(shù)，有14例置入雙J管1個月后二次輸尿管鏡碎石取石術(shù)；3級2例(0.13%)中1例中下段結(jié)石輸尿管穿孔行開放取石，1例中上段結(jié)石行腹腔鏡取石。

3級中2例(0.13%)輸尿管撕裂傷脫套，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，1個月后經(jīng)順行造影開放手術(shù)探查見輸尿管已閉塞后行回腸代輸尿管術(shù)。

輸尿管黏膜下假道有18例，10例(0.64%)因結(jié)石已處理完畢術(shù)后置入雙J管1個月后拔出，3個月后隨訪未見狹窄；8例(0.51%)因結(jié)石未處理或未處理干凈，置入雙J管1個月后行輸尿管鏡碎石取石。

2級b中5例(0.32%)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后嚴(yán)重的出血經(jīng)沖洗后視野不清置入雙J管兩周后行輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

3 討論

經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)因其效果肯定、早期清石率高、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，成為治療輸尿管結(jié)石的主要治療手段[3，7]。多組研究報(bào)告顯示經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)結(jié)石清石率為85%～99 %[8，9]，本組資料顯示結(jié)石清石率為86.2%，本組并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%。有報(bào)道顯示輸尿管鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥可達(dá)50%[3，8]。

國內(nèi)對于輸尿管鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥文章雖有報(bào)道[10～13]，但均沒有統(tǒng)一簡易的分類標(biāo)準(zhǔn)。Satava classification system分類系統(tǒng)是目前對于手術(shù)并發(fā)癥分類應(yīng)用較為廣泛方法[14]，而改良的Satava classification system分類系統(tǒng)在評估輸尿管鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥方面更為確切[6]：1級：有并發(fā)癥但不需處理沒有任何不良后果的；2級：并發(fā)癥需要經(jīng)內(nèi)鏡在術(shù)中處理2a或術(shù)后內(nèi)鏡處理的2b；3級：并發(fā)癥需要開放或腹腔鏡處理的。

在本組資料中，輸尿管中上段結(jié)石移位至腎盂是多見的并發(fā)癥，達(dá)4.86%，有報(bào)道位于輸尿管上段結(jié)石更容易移位，達(dá)29%[15]。對于直徑<10 mm移位腎盂或腎盞結(jié)石，可給予觀察，結(jié)石自行排出可能性較大，無需進(jìn)一步處理；對于結(jié)石為10～15 mm的，可置入雙J管，術(shù)后給予ESWL；結(jié)石直徑>15 mm，根據(jù)患者全身情況可給予術(shù)中或術(shù)后行輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)處理。有報(bào)道輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石可能減少結(jié)石移位[16]。

對于不同程度的輸尿管穿孔及輸尿管撕裂脫套也有較多文獻(xiàn)報(bào)道[17～19]，輸尿管穿孔率為6.1%～18.0%，輸尿管撕裂脫套為0.3%，大多數(shù)的穿孔可行置入雙J管治療，而撕裂脫套需行重建術(shù)治療[20]。本組資料中與報(bào)道經(jīng)驗(yàn)相似[16，21]是輸尿管穿孔及撕裂脫套多發(fā)生在應(yīng)用輸尿管鏡碎石取石術(shù)開展初期，分析可能與結(jié)石體積大、病史長、碎石時(shí)間長、灌注沖洗壓力大及輸尿管鏡口徑大有一定關(guān)系，熟練掌握后以上并發(fā)癥明顯減少，提示開展輸尿管鏡碎石取石術(shù)之初需在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行，術(shù)中需備大口徑和小口徑輸尿管鏡，如大口徑輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管中有阻力，不能暴力進(jìn)入或撤出，及時(shí)更換小口徑輸尿管鏡處理。

輸尿管黏膜損傷及假道多是輸尿管鏡置入、導(dǎo)絲、激光纖維、氣壓彈道碎石桿造成。大多數(shù)的損傷可置入雙J管治愈。也有報(bào)道對于此類并發(fā)癥不作處理[22]，我們的經(jīng)驗(yàn)是如能夠置入雙J管更為妥當(dāng)；如結(jié)石尚未處理，而穿孔較大，根據(jù)結(jié)石部位中下段結(jié)石可行開發(fā)切開取石術(shù)，中上段可行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。輸尿管出血如沖洗視野清晰，此種情況多見于輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)入輸尿管所致，可經(jīng)輸尿管鏡完成碎石取石術(shù)，如沖洗視野不清，應(yīng)停止手術(shù)待二次手術(shù)治療，因?yàn)樵诖藸顩r下進(jìn)行任何操作，其輸尿管損傷的可能性會增加[23]。

總之，輸尿管鏡碎石取石術(shù)廣泛用于輸尿管結(jié)石處理上，但其限于碎石器具和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，其并發(fā)癥從微損傷到嚴(yán)重?fù)p傷也時(shí)有報(bào)道，大多數(shù)的并發(fā)癥經(jīng)恰當(dāng)治療預(yù)后尚可[2，24]，并發(fā)癥的分類沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，造成各個報(bào)道不能進(jìn)行對比，改良Satava classification system分類系統(tǒng)可將輸尿管結(jié)石的并發(fā)癥簡單明了的區(qū)分，對于處理并發(fā)癥及對各個中心的報(bào)道能進(jìn)行對比是有一定的益處的。但本組資料為回顧性總結(jié)，其正確性有待于前瞻性的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Analysis of complications following semirigid ureteroscopy lithotripsy for the treatment of ureteral stones

ZhangPeixin1JiaHongliang1MaHesuti1PuChuenlin1ZhangJianjun1TangMao1TangZhetian1LiMing1LiYun2

(1Department of Urology, The People's Hospital of Xinjiang Uroqur Autonomous Reigion, Uromqi 830001, China;2Department of Urology, The People's Hospital of Xinyu)

Li Yun, 644823493@qq.com

Objective: To review intraoperative complications following ureteroscopy lithotripsy (URL) according to our experience with URL in the treatment of ureteral stones and stratify intraoperative complications following URL according to the modified Satava classification system. Methods: The clinical data of 1 563 patients (877 males and 686 females) were retrospectively. Intraoperative complications were recorded according to modified Satava classification system. Grade 1 complications included incidents without consequences for the patients; grade 2 complications, which are treated intraoperatively with endoscopic surgery (grade 2a) or required endoscopic re-treatment (grade 2b); and grade 3 complications included incidents requiring open or laparoscopic surgery. Results: The stones were completely removed in 1 348 (86.3%). The overall incidence of intraoperative complications was 13.8%. The most common complications were proximal stone migration (4.6%), mucosal injury (3.8%), bleeding (2.3%), inability to reach stone (2.1%), ureteral perforation (1.15%) and ureteral avulsion (0.13%), mucosal tears or false-route (3.15%). According to modified Satava classification system, grade 1 accounted for 4.9%, grade 2a for 4.6%, grade 2b for 3.74%, and grade 3 for 0.56% respectively. Conclusions: Modified Satava classification is a quick and simple system for using to describ the severity of intraoperative URL complications and this grading system will help to compare for the available surgical outcomes from different centers.

ureteroscopy lithotripsy; ureteral stones; complications; modified satava classification system

李赟，644823493@qq.com

2015-02-02

R693.4

A

2095-5146(2015)02-084-04