類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者托珠單抗生物治療所致不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理

劉雪梅，王江濱，莊建陽

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.風(fēng)濕免疫科；b.護(hù)理質(zhì)量控制辦公室，黑龍江 哈爾濱 150001）

※內(nèi)科護(hù)理

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者托珠單抗生物治療所致不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理

劉雪梅a，王江濱b，莊建陽a

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.風(fēng)濕免疫科；b.護(hù)理質(zhì)量控制辦公室，黑龍江 哈爾濱 150001）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，臨床表現(xiàn)為對稱性、進(jìn)行性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎，病情遷延，如不及時(shí)治療會導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)的強(qiáng)直、畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率約0.36%，目前我國約有500萬類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者[3]，且有證據(jù)表明，全世界類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這類自身免疫性炎性疾病發(fā)病率在不斷增長[4-5]。近10余年生物制劑的出現(xiàn)讓類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療取得了顯著療效，研究證實(shí)生物制劑能降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病活動度及關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)[5]，有效提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療的達(dá)標(biāo)率[6]。但生物制劑可能導(dǎo)致諸如感染等不良反應(yīng)，影響療效甚至威脅生命。除了采取相應(yīng)醫(yī)療手段，在治療過程中采取有效的護(hù)理措施，對患者進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)等對減少不良反應(yīng)的發(fā)生十分必要。以往用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑多為腫瘤壞死因子α（TNF-α）拮抗劑，托珠單抗是近年應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的以IL-6為靶點(diǎn)的新型生物制劑，由于在臨床應(yīng)用時(shí)間短，國內(nèi)尚缺乏對該藥不良反應(yīng)及所需護(hù)理措施的認(rèn)識?，F(xiàn)將本院在2013年10月—2014年1月期間應(yīng)用托珠單抗（雅美羅）治療11例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療效果及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2014年1月于本院住院應(yīng)用托珠單抗治療處于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期患者11例，均符合美國1987年風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology,ACR)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除急性和慢性感染(肺結(jié)核、肝炎等)、惡性腫瘤、多發(fā)性硬化、淋巴瘤、肝功能異常、充血性心力衰竭等疾病和中樞性神經(jīng)脫髓鞘病變。病程1～15年，平均6年；年齡23～50歲，平均38歲；女性10例，男性1例；關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間0.5～5 h，中位時(shí)間為2 h；關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（11.0±8.3）個(gè)；關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（16.0±8.2）個(gè)；疼痛視覺模擬評分[8]（6.5±2.8）分。其中有3例是之前應(yīng)用生物制劑TNF-α無效的患者。

1.2 用藥方法 本組11例患者中1例患者合用來氟米特,劑量為10 mg/d,時(shí)間大于3個(gè)月;7例合用甲氨蝶呤口服,劑量為10 mg/周,時(shí)間大于3個(gè)月；3例患者單獨(dú)使用托珠單抗治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者托珠單抗治療劑量為8 mg/kg靜脈輸注，每次最大劑量為800 mg[9]，將藥液稀釋于100 mL的0.9%氯化鈉注射液中，每4周靜脈給藥1次。在無異常癥狀出現(xiàn)的情況下，輸注時(shí)間控制在1 h左右。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 在用藥后第4周、第8周、第12周、第16周ACR改善程度分別為4例（36%）、6例（54%）、8 例（72%）、9 例（82%）。 通過連續(xù) 4 個(gè)月治療，患者的癥狀及體征有明顯改善。但不良反應(yīng)發(fā)生率較高。共有6例患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，包括1例輸液反應(yīng)、4例中性粒細(xì)胞減少、1例肝功能異常以及1例呼吸道感染。

2 不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理

2.1 輸液反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理 托珠單抗生物治療中嚴(yán)重輸液反應(yīng)罕見，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重輸液反應(yīng)需緊急處理，處理措施包括：維持氣道通暢、吸氧、皮下注射腎上腺素，可按常規(guī)靜脈注射糖皮質(zhì)激素[10]。為避免輸液反應(yīng)的發(fā)生，本科室對藥物的配制過程進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控。本科室建立了潔凈安全的生物制劑注射室，注射室備好氧氣、搶救藥品及急救物品，紫外線循環(huán)風(fēng)等器械。輸注前，室內(nèi)空氣消毒。操作護(hù)士通過專業(yè)培訓(xùn)，從100 mL無菌無熱原的0.9%氯化鈉輸液袋中抽取適量氯化鈉棄去，然后加入等量托珠單抗溶液，稀釋終體積為100 mL?；靹蛉芤?，小心倒置以避免產(chǎn)生氣泡。若配好的溶液不能立即使用，將溶液置于2～8℃的條件下保存，時(shí)間不超過24 h。注射完畢后用100 mL的0.9%氯化鈉沖管，以確保藥物劑量。輸液過程中嚴(yán)密觀察患者病情變化。本組在使用托珠單抗輸液過程中，1例女性患者在第3次輸液過程中出現(xiàn)頭痛，立即監(jiān)測患者生命體征并通知醫(yī)生,測量血壓 110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率86次/min，呼吸19次/min，遵醫(yī)囑將輸液速度減慢至15滴/min，同時(shí)密切觀察患者意識、尿量及生命體征變化以判斷患者病情及指導(dǎo)治療。30 min后，患者癥狀緩解，恢復(fù)正常輸液速度至輸液完畢，患者無不良主訴。

2.2 中性粒細(xì)胞減少的預(yù)防與護(hù)理 中性粒細(xì)胞降低可能與托珠單抗抑制IL-6的促炎功能有關(guān)[11]，但托珠單抗導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少與感染發(fā)生無明顯聯(lián)系[11]。用藥前檢查血常規(guī)、拍胸片等，并進(jìn)行感染性疾病的篩查。如患者中性粒細(xì)胞絕對值小于0.5×109/L超過7 d安排入住層流病床，已發(fā)生感染的患者立即與未發(fā)生感染的患者分病房隔離，盡量避免交叉感染。此類患者病房環(huán)境要求安靜，陽光充足且和外界相對隔離。本組4例患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少 （分別為 1.83×109/L、1.98×109/L、1.96×109/L、1.92×109/L），但并未出現(xiàn)嚴(yán)重感染。 本科室為此類患者病室每天用紫外線消毒2次，40 min/次，定時(shí)使用消毒液擦拭和清潔病床、床頭桌及地面，并且限制非醫(yī)療人員進(jìn)入病房。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房前口罩及衣帽整齊，遵守?zé)o菌操作原則及洗手規(guī)范，在處理不同患者或直接接觸同一患者不同部位前后，必須認(rèn)真洗手。對患者進(jìn)行健康教育，盡量避免食用辛辣刺激食物。

2.3 肝功能異常的預(yù)防與護(hù)理 托珠單抗治療可能會導(dǎo)致肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶升高[11]。藥物說明書中提到在應(yīng)用托珠單抗的同時(shí)加用有潛在肝毒性的藥物（如甲氨蝶呤），會使氨基轉(zhuǎn)移酶升高的發(fā)生率增加，所以在用藥前要篩查患者有無肝炎及肝功能異常。對肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶升高患者，指導(dǎo)患者飲食規(guī)律，戒煙戒酒，減少肝臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保持心情舒暢并遵醫(yī)囑按時(shí)按量應(yīng)用保肝藥物。本組1例聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤的患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高（72 U/L），給予飲食指導(dǎo)，告知患者高蛋白可保護(hù)肝細(xì)胞，保證蛋白質(zhì)的供給，多食魚、豆制品、牛奶、瘦肉等含蛋白質(zhì)多的食物，多吃新鮮水果及蔬菜，滿足機(jī)體對維生素的需要。囑其保證充足睡眠，加強(qiáng)體育鍛煉，從而促進(jìn)機(jī)體循環(huán)功能穩(wěn)定。本例患者在給予積極護(hù)理指導(dǎo)和遵醫(yī)囑應(yīng)用護(hù)肝藥物2周后肝功恢復(fù)正常。

2.4 呼吸道感染的預(yù)防與護(hù)理 感染是生物制劑治療中不可輕視與重點(diǎn)關(guān)注的問題。與其他生物制劑一樣，托珠單抗治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測細(xì)菌感染，嚴(yán)重感染或機(jī)會感染的患者不應(yīng)接受托珠單抗的治療[12]。我國是結(jié)核病多發(fā)國家，雖然托珠單抗治療期間結(jié)核復(fù)發(fā)的可能性較低[9]，但用藥前仍建議進(jìn)行潛伏結(jié)核的篩查[12]。輸注前首先評估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、心率等，詳細(xì)詢問患者有無傳染病史、以往與活動性結(jié)核患者接觸史及當(dāng)前所采用的免疫抑制劑治療方案，要求生命體征平穩(wěn)且沒有感染癥狀和體征。據(jù)報(bào)道應(yīng)用托珠單抗常見的感染為上呼吸道感染、鼻咽炎，且大部分為輕度[11]。每次治療前檢查腋下、頸部、腹股溝淋巴結(jié)有無腫大，觀察咽部有無紅腫；詢問近期家族中有無傳染性疾?。粐?yán)格遵守?zé)o菌操作原則，如發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染及時(shí)停藥。本組有1例中性粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)上呼吸道感染，給予患者抗感染健康宣教，并遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物后，患者癥狀緩解，未影響下次治療。因此,在治療期間要告知所有患者，尤其是出現(xiàn)白細(xì)胞減少的患者預(yù)防感染的重要性，并給予相應(yīng)健康指導(dǎo)，以免影響用藥進(jìn)程。

2.5 其他不良反應(yīng)的預(yù)防 本組患者未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，但根據(jù)托珠單抗藥物所明書所示，該藥可能導(dǎo)致高血壓、皮疹等不良反應(yīng)。本組有2例高血壓患者，由于多數(shù)高血壓患者對高血壓相關(guān)知識的知曉率較低[13]，在用藥前向患者講解高血壓的相關(guān)知識，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食，正確應(yīng)用降壓藥物，并在每次治療前均給予血壓測量，保證用藥安全性。托珠單抗的這一不良反應(yīng)也提示護(hù)士在工作中應(yīng)定期監(jiān)測所有用藥患者的血壓水平，該2例患者治療過程中血壓平穩(wěn)，其余患者治療亦未出現(xiàn)血壓增高。嚴(yán)重的過敏反應(yīng)可能危及生命，需要密切觀察。本組有1例過敏體質(zhì)患者，對這類患者，在用藥前詳細(xì)詢問患者過敏史，評估患者皮膚狀況，用藥期間嚴(yán)密觀察患者有無過敏癥狀，用藥后給予宣教并隨訪觀察，經(jīng)過4個(gè)月治療，患者無過敏癥狀出現(xiàn)。

[1]蔣 明,林孝義．中華風(fēng)濕病學(xué)[M]．北京:華夏出版社,2002:697-698．

[2]安 娜,王效影.托珠單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的觀察與護(hù)理[J].西南國防醫(yī)藥,2014,24（5）:545-546.

[3]張卓莉.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療的遞進(jìn)式發(fā)展[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2013,5(3):30-32.

[4]Myasoedova E,Crowson C,Kremers H,et al.Is the Incidence of Rheumatoid Arthritis Rising?Results from Olmsted County,Minnesota,1955-2007[J].Arthritis Rheum,2010,62(6):1576-1582.

[5]Khraishi M M.Experience with Subcutaneous Abatacept for Rheumatoid Arthritis:An Update for Clinicians[J].Ther Adv Musculoskelet Dis,2014,6(5):159-168.

[6]Horton S C,Walsh C A,Emery P.Estabished Rheumatoid Arthritis:Rationale for Best Practice:Physicians’Perspective of How to Realize Tight Control in Clinical Practice[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2011,25(4):509-521.

[7]Maini R N,Breedveid F C,Kalden J R,et al.Sustained Improvement over Two Years in Physical Function,Structural Damage,and Signs and Symptoms among Patients with Rheu-matoid Arthritis T Reated with Infliximab and M ethotrexate[J].Arthritis Rheum,2004,50(12):1051-1065.

[8]陸小英,趙存風(fēng),張婷婷,等．“長海痛尺”在疼痛評估中的應(yīng)用[J]．解放軍護(hù)理雜志,2003,20(4):6．

[9]Navarro-Millán I,Singh J A,Curtis J R.Systematic Review of Tocilizumab for Rheumatoid Arthritis:A New Biologic Agent Targeting the Interleukin-6 Receptor[J].Clin Ther,2012,34（4）:788-802.

[10]Koike R,Harigai M,Atsumi T,et al.Japan College of Rheumatology 2009 Guidelines for the Use of Tocilizumab,a Humanized Anti-interleukin-6 Receptor Monoclonal Antibody,in Rheumatoid Arthritis[J].Mod Rheumatol,2009,19（4）:351-357.

[11]史 群,趙 巖,張志毅,等.托珠單抗聯(lián)合改善病情抗風(fēng)濕藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52（4）：323-329.

[12]Furst D E,Keystone E C,Braun J,et al.Updated Consensus Statement on Biological Agents for the Treatment of Rheumatic Diseases,2011[J].Ann Rheum Dis,2012,71(Suppl2):12-45.

[13]滕中華,孫祝華,周春蘭.高血壓患者相關(guān)知識行為及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15（8）:18-20.

Adverse Reaction of Actemra for Patients with Rheumatoid Arthritis and Its Prevention and Nursing

LIU Xue-meia,WANG Jiang-binb,ZHUANG Jian-yanga

生物制劑托珠單抗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著，但治療過程中可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)。筆者選取11例使用托珠單抗治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為觀察對象，在觀察藥物療效的同時(shí)，做好不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理。包括建立生物制劑注射室，輸液過程中嚴(yán)密觀察，預(yù)防輸液反應(yīng)；密切觀察中性粒細(xì)胞及有無相關(guān)感染癥狀，預(yù)防感染發(fā)生；注意保護(hù)肝功能，減少肝功能損害。本組患者治療中出現(xiàn)1例輸液反應(yīng)，4例中性粒細(xì)胞減少，1例肝功能異常，1例呼吸道感染，經(jīng)干預(yù)治療和及時(shí)有效護(hù)理，患者癥狀消失，臨床指標(biāo)在短期內(nèi)恢復(fù)正常。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；托珠單抗；護(hù)理

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.031

2014-08-22

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助

劉雪梅（1972-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

王江濱（1956-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。

吳艷妮]