腹膜透析患者睡眠障礙影響因素及評(píng)估工具的研究進(jìn)展

史文潔，俞雨生 綜述；劉 云 審校

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

腹膜透析患者睡眠障礙影響因素及評(píng)估工具的研究進(jìn)展

史文潔1，俞雨生 綜述2；劉 云 審校2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

腹膜透析；睡眠障礙；影響因素；測(cè)量工具

睡眠是一種重要的生理現(xiàn)象，良好的睡眠對(duì)于維持正常的生理功能具有重要作用。在全球范圍內(nèi)，至少10萬(wàn)名終末期腎病患者應(yīng)用腹膜透析（peritoneal dialysis,PD），占透析人數(shù)的 10%～15%[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腹膜透析人群不僅要長(zhǎng)期、反復(fù)進(jìn)行腹膜透析換液治療，還要面對(duì)各種并發(fā)癥，不僅影響腹膜透析患者?，F(xiàn)將腹膜透析患者發(fā)生睡眠障礙的流行病學(xué)、影響因素的研究進(jìn)展予以綜述，提高臨床對(duì)這一人群睡眠障礙問題的認(rèn)知，以期開展后期相關(guān)研究工作。

1 睡眠障礙的流行病學(xué)

睡眠障礙是指以難以入睡，或睡眠維持困難為特征的一種狀態(tài)，是睡眠質(zhì)量或時(shí)間達(dá)不到生理需求的一種主觀體驗(yàn)[2]。近年來(lái)，關(guān)于腹膜透析患者睡眠障礙發(fā)病率的報(bào)道較多，但由于各種因素的影響，其發(fā)病率高低報(bào)道存在差異。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的腹膜透析患者睡眠障礙發(fā)生率是60%～80%[2-3]，而國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率卻是45%～60%[4-5]，可見睡眠障礙在腹膜透析患者人群中很常見。

腹膜透析患者發(fā)生的睡眠障礙其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可總結(jié)為：入睡困難，夜間頻繁覺醒，白天嗜睡。Theofilou等[6]報(bào)道透析患者睡眠障礙影響因素，有研究報(bào)道，發(fā)現(xiàn)指出居家的入睡困難與日間活動(dòng)減少有關(guān)；在院的入睡困難與病區(qū)環(huán)境吵鬧有關(guān)；夜間頻繁覺醒與起夜頻繁如廁有關(guān)[7]。

2 腹膜透析患者睡眠障礙的影響因素

腹膜透析患者睡眠障礙影響因素既有自身年齡性別等造成的生理因素，也有腹膜透析治療帶來(lái)的影響。

2.1 性別及年齡因素的影響 耿妍等[8]報(bào)道顯示，女性腹膜透析患者睡眠質(zhì)量較男性差。因其調(diào)查的平均年齡在60歲以上，所以不能排除是否由于女性更年期到來(lái)導(dǎo)致激素水平波動(dòng)致使女性患者生理、心理發(fā)生改變，從而影響睡眠所致。

除性別因素外，還有研究顯示[9]，年齡是影響腹膜透析患者睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素之一，即年齡越大，睡眠質(zhì)量越差。研究者認(rèn)為，這與老年患者自身生理因素有關(guān)。相比于年輕人，老年人的睡眠問題多表現(xiàn)為：入睡更困難、睡眠時(shí)間減少、睡眠質(zhì)量降低、睡眠中斷次數(shù)增加，早睡早醒以及白天嗜睡[10]。此外，腹膜透析的老年人進(jìn)入透析的時(shí)機(jī)往往較晚，疾病較重，從而進(jìn)一步影響其睡眠質(zhì)量。因此，對(duì)于老年腹膜透析患者要更加重視其睡眠情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其睡眠障礙。

2.2 透齡 隨著透齡的增加，伴隨腹膜透析的各種心腦血管并發(fā)癥，以及隨著透齡增加而產(chǎn)生的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，都可能是影響尿毒癥患者睡眠狀況的重要因素。De等[11]的調(diào)查結(jié)果顯示，透析患者的平均透齡達(dá)到75個(gè)月時(shí)，其睡眠障礙的發(fā)生率接近80%，顯著高于平均水平。這與Merlino等[12]的研究結(jié)果一致。提示腹膜透析中心應(yīng)加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期透析的腹膜透析患者的睡眠評(píng)估，給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。

2.3 透析模式 關(guān)于透析模式是否影響患者睡眠，目前文獻(xiàn)報(bào)道不多，且存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)顯示，與持續(xù)非臥床腹膜透析 （continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）相比,夜間腹膜透析（nocturnal peritoneal dialysis,NPD）因提高了尿毒癥毒素的清除率，能更好的減少機(jī)體容量負(fù)荷，并使咽容積得到改善降低氣道氣流阻力，而更好地降低了患者睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)病率和嚴(yán)重程度，從而改善了患者的睡眠質(zhì)量[13]。Guney等[14]的1項(xiàng)多中心研究顯示，自動(dòng)化腹膜透析 （automated peritoneal dialysis,APD）與CAPD相比，睡眠障礙發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

但是由于費(fèi)用和政策等原因，APD在中國(guó)普及率并不高，大多數(shù)腹膜透析患者使用CAPD透析模式。研究發(fā)現(xiàn)，CAPD患者由于需要患者24 h攜帶2 L或更多腹透液，加重了腹膜透析患者容量負(fù)荷，繼而增加心血管事件和容量超負(fù)荷的發(fā)生率[15]。近年來(lái)，一種新的透析模式，日間非臥床腹膜透析（daytime ambulatory peritoneal dialysis,DAPD） 逐漸被使用并證實(shí)同樣具有良好的透析充分性[15]，該透析模式只在白天進(jìn)行透析，夜晚放空腹透液或少量留腹過(guò)夜。減少了患者容量負(fù)擔(dān)的同時(shí)，使機(jī)體處于一種相對(duì)生理的狀態(tài)。但是，該透析模式是否能夠改善腹膜透析患者睡眠，減少睡眠障礙的發(fā)生率，尚缺乏多中心大樣本研究。

2.4 并發(fā)癥

2.4.1 營(yíng)養(yǎng)不良 Bilgic等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良與抑郁癥、睡眠障礙的發(fā)生及生活質(zhì)量的降低有顯著關(guān)系，積極有效的防治或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，能夠提高腹膜透析患者的睡眠質(zhì)量。這與Li Cottnoe等[3,17]報(bào)道的結(jié)果一致。研究還指出，存在睡眠障礙的腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估—其炎癥評(píng)分（Malnutritioninflammation score,MIS）和主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(Subject Global Assessment，SGA)得分，顯著高于沒有睡眠障礙的患者。此外，Pal等研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者睡眠障礙與貧血有關(guān)，終末期腎臟疾病患者睡眠質(zhì)量與低血紅蛋白水平相關(guān)[18]。因此，積極糾正腹膜透析患者的貧血，正確使用促紅細(xì)胞生成素，有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)提高患者的睡眠及生活質(zhì)量有重要的意義。

2.4.2 慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)腎性骨病是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的腎性骨病是指慢性腎衰竭合并的骨病，而2009年由改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)發(fā)布的指南中，已建議將以往的腎性骨病定義的范疇擴(kuò)大,統(tǒng)稱為慢性腎臟病—礦物質(zhì)和骨代謝異常。CKD-MBD是睡眠障礙的一個(gè)重要影響因素，因其可引起全身瘙癢、貧血以及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)損害，而嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量[19-20]。血鈣、血磷和甲狀旁腺激素的水平能夠一定程度上反映CKD-MBD的程度。Esposito等[21]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的血液透析患者來(lái)說(shuō)，甲狀旁腺切除后，其睡眠質(zhì)量得到了顯著改善。近年來(lái)，研究者發(fā)現(xiàn)[22-23]維生素D和睡眠之間有密切聯(lián)系，當(dāng)血清維生素D水平達(dá)到且維持在一定的濃度時(shí)，可以減少睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生，從而改善睡眠。

2.4.3 睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome,SAS） 是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。這是一種嚴(yán)重的睡眠障礙[24-25]。睡眠呼吸暫停綜合征在腹膜透析患者中的發(fā)生率高達(dá)50%以上[26]，其原因與腹膜透析患者容量負(fù)荷和腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常有關(guān)[27]。

2.4.4 不寧腿綜合征（restless legs syndrome,RLS）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)通常為夜間睡眠時(shí)，雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，迫使患者不停地移動(dòng)下肢，或下地行走，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的睡眠障礙。上述癥狀可在休息或夜間時(shí)發(fā)生或加重，運(yùn)動(dòng)后減輕。Araujo等[28]發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者不寧腿綜合征患病率為21．5%，終末期腎臟病患者的不寧腿綜合征與疾病本身以及自身血清鐵離子缺乏有關(guān)。但是關(guān)于不寧腿綜合征的研究尚處于起步階段，有待新證據(jù)的出現(xiàn)，以指導(dǎo)臨床如何治療。

2.5 心理狀況 心理因素對(duì)睡眠質(zhì)量也存在影響。抑郁是透析患者中最常見的一種心理狀態(tài),朱利敏等[29]調(diào)查136例腹膜透析患者，發(fā)現(xiàn)抑郁的發(fā)生率為31.6%。普遍認(rèn)為，終末期腎臟病患者抑郁的發(fā)生常常與腎功能的喪失、家庭和工作單位地位的喪失，失去經(jīng)濟(jì)來(lái)源以及性功能的喪失等有關(guān)。其抑郁情緒在精神和軀體方面均有多種形式和不同深度的表現(xiàn)，從焦慮、憂愁、失眠到嚴(yán)重的痛苦乃至自殺行為[30-31]。Yang等[32]調(diào)查了190例維持性腹膜透析患者，發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮等性格是影響患者睡眠質(zhì)量的重要因素。同時(shí)，睡眠障礙同樣會(huì)導(dǎo)致抑郁[6]，研究發(fā)現(xiàn)在終末期腎病患者中，沒有發(fā)生睡眠障礙的患者其抑郁癥發(fā)病率幾乎為零。但是，少有文獻(xiàn)報(bào)道如何干預(yù)腹膜透析患者焦慮、抑郁心理，改善睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量。這可以作為以后研究方向之一。

3 睡眠障礙的評(píng)估工具

醫(yī)療常用多導(dǎo)睡眠圖、多次睡眠潛伏期試驗(yàn)等來(lái)進(jìn)行睡眠障礙的診斷。護(hù)理上主要是依靠量表，評(píng)估腹膜透析患者睡眠障礙性質(zhì)、程度。其中包括睡眠質(zhì)量普適量表——匹茲堡睡眠指數(shù)量表，還包括針對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征的特異性量表。

3.1 客觀測(cè)評(píng)工具

3.1.1 多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG） PSG是臨床常用睡眠監(jiān)測(cè)工具[33]。包括腦電圖、眼動(dòng)電圖、口鼻氣流、頦肌肌電圖、血氧飽和度、周期性肢體運(yùn)動(dòng)指數(shù)等。對(duì)睡眠效率、睡眠潛伏期、總睡眠時(shí)間、睡眠呼吸紊亂指數(shù)、覺醒指數(shù)進(jìn)行分析?？诒菤饬髦袛啵?0 s即認(rèn)為出現(xiàn)了睡眠呼吸暫停，每小時(shí)不自主肢體運(yùn)動(dòng)＞4 次，每次持續(xù) 0.5～5 s，間隔 5～90 s即認(rèn)為出現(xiàn)了不寧腿現(xiàn)象。該方法可客觀評(píng)價(jià)腹膜透析患者睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等睡眠障礙臨床表現(xiàn)。但是由于該檢測(cè)方法繁瑣，價(jià)格昂貴，普及率并不高。

3.1.2 多次睡眠潛伏期試驗(yàn) （multiplesleep latency test,MSLT） MSLT是臨床用來(lái)判斷白天嗜睡程度的檢測(cè)方法。安置電極后，并讓受試者試圖入睡，臥床睡眠后若未能入睡，觀察20 min后即終止。若入睡，則繼續(xù)觀察15 min，之后保持清醒直到下次檢測(cè)，如此反復(fù)進(jìn)行4～5次，每次間隔2 h。記錄各睡眠周期參數(shù)以判斷白天嗜睡程度。

3.1.3 微動(dòng)敏感床墊睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 該監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是讓被測(cè)者在無(wú)粘貼電極、無(wú)綁縛的自然睡眠狀態(tài)下，通過(guò)人體微動(dòng)敏感分區(qū)床墊式傳感器系統(tǒng)，獲得心搏、呼吸波、體動(dòng)等信號(hào)，以完成睡眠中各項(xiàng)生理參數(shù)的檢測(cè)與病癥的診斷。研究報(bào)道該監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷上與多導(dǎo)睡眠圖相一致[34]。

3.2 主觀測(cè)評(píng)工具

3.2.1 匹茲堡睡眠指數(shù) (Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) 由于沒有腹膜透析患者睡眠障礙特異性量表，所以國(guó)際上常用的是匹茲堡睡眠指數(shù)問卷進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表是一個(gè)患者主觀評(píng)定自我睡眠質(zhì)量的量表，已在全球范圍內(nèi)廣泛使用，具有較好的信效度[35-37]。該量表由23個(gè)條目組成，分7個(gè)維度：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能。每個(gè)維度按0、1、2、3計(jì)分，分值越高，表明相應(yīng)的維度狀況越差。累計(jì)各維度的得分則為PSQI總分，總分范圍0～21分。得分在7分以上提示睡眠質(zhì)量較差，總分越高，睡眠質(zhì)量越差。PSQI評(píng)估睡眠簡(jiǎn)便易行，但是量表中并未提及影響腹膜透析患者睡眠的皮膚瘙癢、不寧腿綜合征等特異性問題。因此，對(duì)于腹膜透析患者更具有針對(duì)性的睡眠量表有待進(jìn)一步研究。

3.2.2 Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）。該量表通過(guò)詢問受試者在8種情景下是否容易入睡進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)維度按0～3分計(jì)分，從0（根本不可能）～3分（很可能），總分24分。評(píng)分在7～9分為可疑過(guò)度嗜睡,得分＞9的被認(rèn)為白天過(guò)度嗜睡，需要進(jìn)一步的評(píng)估。多元回歸分析表明ESS量表得分與睡眠呼吸暫停綜合征更為密切相關(guān)。該量表大約在5 mins之內(nèi)即可完成，簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性好。

3.2.3 不寧腿嚴(yán)重程度自評(píng)問卷 由國(guó)際不寧腿綜合征研究小組于2003年研制，是調(diào)查不寧腿綜合征嚴(yán)重程度的問卷[38]。該問卷包含10個(gè)條目，評(píng)價(jià)過(guò)去1周癥狀發(fā)生的頻度、嚴(yán)重程度。根據(jù)評(píng)分，將不寧腿綜合征分為輕度、中度、重度和極重度。Mitterling等[39]報(bào)道證實(shí)，使用電話診斷訪談方式，對(duì)60例不寧腿綜合征患者進(jìn)行評(píng)估，其敏感度和特異性顯著。

4 展望

伴隨著透析技術(shù)的不斷改進(jìn)和患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜透析患者的生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量問題日益引起臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。綜上所述，筆者認(rèn)為當(dāng)前研究存在的問題包括：（1）大部分患者則對(duì)睡眠障礙的影響認(rèn)識(shí)不足，尚存在認(rèn)為睡眠障礙對(duì)疾病影響不大，而選擇不就醫(yī)的狀況。如何在臨床工作中加強(qiáng)患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)睡眠障礙的認(rèn)知，是腹膜透析?？谱o(hù)士急需解決的問題。（2）當(dāng)前國(guó)內(nèi)缺少腹膜透析患者睡眠專用測(cè)評(píng)工具，多為普適量表。（3）針對(duì)腹膜透析患者睡眠障礙的影響因素的文獻(xiàn)中，關(guān)于不同透析模式之間對(duì)比的研究甚少。鑒于此，護(hù)理工作者應(yīng)更加關(guān)注伴有睡眠障礙的腹膜透析患者，研發(fā)更為敏感、準(zhǔn)確的測(cè)評(píng)工具，進(jìn)一步探討不同透析模式之間睡眠障礙的比較，最終總結(jié)出科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)的干預(yù)模式，從根本上改善腹膜透析患者睡眠狀況，提高其生活質(zhì)量。

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R459.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.025

2015-02-09

史文潔（1990-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)士。

劉 云（1963-），女，山東臨沂人，碩士研究生，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師。

陳伶俐]