新生兒撫觸護理研究進(jìn)展

馬麗麗，梁 燕 綜述；陳 劼審校

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

【文獻(xiàn)研究】

新生兒撫觸護理研究進(jìn)展

馬麗麗，梁 燕 綜述；陳 劼審校

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

新生兒；撫觸；護理

新生兒撫觸是指經(jīng)科學(xué)指導(dǎo)，對新生兒進(jìn)行有序的、有技巧的按摩，讓大量溫和良好的刺激通過皮膚感受器傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生生理效應(yīng)的操作方法[1]。撫觸最早起源于1881年，1995年引入中國，并于2001年得到中華醫(yī)學(xué)會兒科分會、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會分會及中華護理學(xué)會的認(rèn)可和推薦[2]。近年來，隨著人們健康意識的提高、撫觸技術(shù)的成熟，撫觸的優(yōu)勢開始為越來越多的人所接受，該項技術(shù)已經(jīng)成為對新生兒健康最自然且最方便操作的醫(yī)療技術(shù)，新生兒撫觸現(xiàn)在已經(jīng)引起全國兒科醫(yī)護人員的重視及社會和家庭的關(guān)注，正在推廣普及和快速發(fā)展中。筆者介紹新生兒撫觸的方法、撫觸時間、準(zhǔn)備、體位等進(jìn)展，及其應(yīng)用于足月兒、早產(chǎn)兒、患病新生兒等的效果，以供臨床參考、借鑒。

1 新生兒撫觸的參與者

新生兒撫觸的對象為正常的或患病的足月兒及早產(chǎn)兒。新生兒撫觸的操作者已由最初的專業(yè)撫觸護士到產(chǎn)婦，在國外更是有許多助產(chǎn)士通過撫觸來幫助家庭并治愈創(chuàng)傷所帶來的痛苦[3]，撫觸的方法有單純撫觸、撫觸結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、撫觸結(jié)合游泳[4]等。撫觸培訓(xùn)的形式有一對一專業(yè)指導(dǎo)，發(fā)放宣傳冊或經(jīng)網(wǎng)絡(luò)自學(xué)，國外研究顯示，經(jīng)口頭指導(dǎo)或通過宣傳冊學(xué)習(xí)，其學(xué)習(xí)依從性沒有差異[5]。

吳文燕[6]調(diào)查分析了165例產(chǎn)婦對新生兒撫觸的認(rèn)知狀況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院與網(wǎng)絡(luò)是產(chǎn)婦獲取新生兒撫觸認(rèn)知的主要渠道，而產(chǎn)婦對新生兒撫觸普遍有一定的了解，主觀上能認(rèn)識到新生兒撫觸的重要性，尤其是在新生兒消化吸收、生長發(fā)育和親子關(guān)系建立方面的優(yōu)勢認(rèn)識比較足，而對撫觸在智力、免疫力和神經(jīng)系統(tǒng)減輕疼痛方面的優(yōu)點了解較少，在客觀上缺乏對新生兒撫觸相關(guān)知識的深入了解，一般對新生兒撫觸實施的時間、時機和與寶寶的溝通這幾方面認(rèn)知得分較高，但對環(huán)境要求(包括音樂、溫度)、實施頻率缺乏了解。

2 新生兒撫觸的方法

目前，常用的新生兒撫觸方法包括國際標(biāo)準(zhǔn)法、國內(nèi)改良經(jīng)絡(luò)按摩法及游泳結(jié)合撫觸法3種。

2.1 國際標(biāo)準(zhǔn)法 國際標(biāo)準(zhǔn)法是讓新生兒全身裸露，按操作標(biāo)準(zhǔn)順序從頭面部、胸部、腹部、四肢、手足、背部撫觸，力量由輕到重，并揉搓大肌肉群[7]。具體步驟包括5方面。（1）頭部：用兩手拇指從前額中央向兩側(cè)滑動，用兩手拇指從下頜中央向外側(cè)、向上滑動，兩手掌面從前額發(fā)際向上、向后滑動，至后下發(fā)際，并停止于兩耳后乳突處，輕輕按壓。（2）胸部：兩手分別從胸部的外下側(cè)向?qū)?cè)的外上側(cè)滑動。腹部：兩手交替從下腹開始沿右上腹、左上腹、左下腹方向作順時針滑行。使被撫觸部位呈開口向下的圓形。（3）四肢：雙手抓住一側(cè)上肢近端，邊擠、邊滑向遠(yuǎn)端，并揉搓大肌肉群及關(guān)節(jié)；下肢與上肢相同。（4）手足：兩手拇指指腹從手掌面根側(cè)依次推向指側(cè)，并提捏各手指關(guān)節(jié)。足與手相同。（5）背部：呈俯臥位，兩手掌分別與脊柱兩側(cè)由中央向兩側(cè)滑動。這是目前臨床運用最多的方法。

2.2 國內(nèi)改良經(jīng)絡(luò)按摩法 在國際標(biāo)準(zhǔn)法基礎(chǔ)上加入穴位按摩。如在腰背部撫觸時，用兩手大拇指指腹按摩督脈穴和足太陽膀胱經(jīng)穴，捏脊3～5次；頭面部撫觸時，用兩手拇指指腹輕輕按摩印堂穴、太陽穴、耳前和耳后乳突部；撫觸手部和下肢時，用拇指指腹分別按摩嬰兒五指上代表心、肺、脾、肝、腎的相應(yīng)部位和足三里；按摩每個穴位或部位10～15次。通過對特定穴位和部位的按摩以及捏脊，疏通了經(jīng)絡(luò)，比標(biāo)準(zhǔn)法更興奮神經(jīng)系統(tǒng)、增強免疫功能、促進(jìn)生長發(fā)育[8]。

以上2種手法對體格發(fā)育的作用目前報道不一，但對新生兒神經(jīng)行為的作用是一致的，并明顯促進(jìn)部分發(fā)育，增進(jìn)安全感和親子關(guān)系[9]。

2.3 游泳與改良式撫觸結(jié)合 新生兒出生后24 h開始，于吃奶后1 h進(jìn)行，1次/d，第1次時間稍短，8 min左右，第2次慢慢延長時間，以后每天1次，10～15 min/次，室溫控制在 28℃，水溫 38～40℃，水深60 cm，確保一人一池一水，泳圈清洗后用乙醇消毒，防治交叉感染，泳前用防水臍貼保護臍部，將雙保險游泳圈套入嬰兒頸部，下水前護士用左手臂扶著頭頸和背部，右手從嬰兒兩腿之間扶著臀部，保持身體直立先將雙下肢及臀部放入水中擺動片刻，嬰兒適應(yīng)后將其放入水中，使其頭部保持在水面上，在水中按摩四肢的主要關(guān)節(jié)，肩、肘、膝、踝關(guān)節(jié)，做節(jié)律性被動放松運動，伸屈四肢，轉(zhuǎn)體及劃水運動5 min,自由活動5～10 min[10]。撫觸在新生兒出生后24 h開始，喂奶后1 h或2次喂奶之間進(jìn)行撫觸。撫觸者用潤膚油潤滑雙手，采用改良式撫觸法，先俯臥位撫觸新生兒背部、臀部、然后仰臥位按摩頭部、胸部、腹部[11]。陸偉娟等研究表明，在游泳前進(jìn)行撫觸能有效減少新生兒游泳和撫觸時啼哭的發(fā)生[12]。

3 新生兒撫觸護理

3.1 時機 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，足月兒從出生第1天開始，2次/d，每次 15～20 min；早產(chǎn)兒出生后 72 h內(nèi)開始進(jìn)行撫觸，依據(jù)早產(chǎn)兒對撫觸的適應(yīng)情況而定，時間可由10 min延長至15 min。可選擇在新生兒沐浴游泳后、午睡及晚上入睡前、兩次進(jìn)食中間，新生兒不疲憊、不饑餓、不哭鬧、清醒時進(jìn)行為宜，進(jìn)食1 h內(nèi)不建議進(jìn)行撫觸[13]?，F(xiàn)在最新研究表明，游泳前撫觸可有效減少新生兒游泳和撫觸時的啼哭，避免強烈的應(yīng)激反應(yīng)，提高新生兒游泳撫觸質(zhì)量，且游泳結(jié)束后因大量能量消耗，喝水或吃奶為新生兒第一生理需求，撫觸并不能滿足這一需求，所以家屬和產(chǎn)婦更樂意接受先撫觸，后游泳[12]。

3.2 環(huán)境用物準(zhǔn)備

3.2.1 溫濕度 撫觸應(yīng)在溫暖的環(huán)境中進(jìn)行，通常使用加濕器、空調(diào)或暖氣將室溫控制在25～27℃、濕度50%～60%，但韓清波等[14]研究表明，在撫觸臺兩端加設(shè)取暖設(shè)備使其局部溫度升至32～34℃時，新生兒表現(xiàn)安靜、舒適，能明顯縮短哭鬧時間。近年，研究認(rèn)為，將新生兒置于40℃的恒定水溫中游泳10～15 min至額頭出汗后，再進(jìn)行撫觸，可提高其依從性[15]。

3.2.2 音樂 播放歡快、優(yōu)美、輕松的音樂，音量控制在50～60 dB，同時盡量控制周圍環(huán)境的噪音[16]，可減少身體無意義的活動，使機體能量消耗減少，使垂體各種促激素分泌增多，尤其是生長激素，更有利于生長發(fā)育[17-18]。李紅[19]研究表明，新生兒在醒的時候聽輕松歡快的音樂如鳥鳴、溪流、小提琴協(xié)奏曲等，95．77%新生兒表現(xiàn)為表情安靜、快樂、吮奶時出現(xiàn)滿足感、吮奶好、消化功能好，還有意識、尋找聲源；睡眠時聽舒緩的音樂，92．96%新生兒表現(xiàn)睡眠安穩(wěn)、肢體肌肉放松、心跳呼吸平穩(wěn)、會出現(xiàn)微笑面容。在缺乏音樂的環(huán)境下，93．15%新生兒在醒著時易驚、肢體抖動；睡眠時出現(xiàn)雙手緊握，肢體肌肉較緊張、易驚?？梢娦律鷥涸谳p快和舒緩的音樂中，對情緒、睡眠，吮奶消化功能均有幫助。音樂可以營造輕松愉快的氛圍，減低新生兒對周圍陌生環(huán)境及操作帶來的刺激，使新生兒應(yīng)激行為減少,行為狀態(tài)更穩(wěn)定，安靜狀態(tài)時間增加[20]。同時，還有研究發(fā)現(xiàn)，音樂可刺激大腦皮層的活動，改變大腦皮層血流動力學(xué)，增加腦內(nèi)血流量，提高腦的興奮性和腦活動，使得腦血流和腦氧合隨神經(jīng)元興奮而變化，從而促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[21]。

3.2.3 按摩油 目前，國內(nèi)撫觸普遍使用的是嬰兒潤膚油。Field[22]等認(rèn)為，椰子油、紅花油等天然油劑均可作為按摩油，且比合成油劑更有積極作用。丘秋香、丘美芳[23]總結(jié)經(jīng)驗得出，應(yīng)用高壓消毒滅菌后的茶籽油進(jìn)行撫觸，可以杜絕皮膚出現(xiàn)潮紅、皮疹等癥狀。

3.3 體位 傳統(tǒng)撫觸是以先仰臥、后俯臥的體位進(jìn)行，但有研究者發(fā)現(xiàn)以傳統(tǒng)方式進(jìn)行撫觸時，患兒多表現(xiàn)為仰臥時哭鬧，俯臥時逐漸安靜。經(jīng)隨機對照研究表明，當(dāng)進(jìn)行先仰臥體位撫觸時，新生兒面部、軀體和四肢無著落，有抓空感，新生兒感覺不安全就表現(xiàn)為哭鬧，而采用先俯臥體位時，新生兒胸部和四肢甚至臉頰緊貼在床上，好似待在子宮內(nèi)，很安全、舒適，較易接受這種體位。因此對新生兒進(jìn)行先俯臥位、后仰臥位的撫觸，較符合新生兒的心理需要[24]。

3.4 注意事項 撫觸時手掌不要離開嬰兒的皮膚，開始時動作輕柔，逐漸增加壓力[25]。手法的力度要根椐新生兒的感受度進(jìn)行調(diào)整，通常的標(biāo)準(zhǔn)是：做完之后皮膚發(fā)紅，則表示力度好；皮膚不變色，則力度小。如果只做1次或2次，皮膚明顯發(fā)紅，表示力度過大，應(yīng)以新生兒不哭不鬧為宜。撫觸過程中，密切觀察新生兒反應(yīng),如出現(xiàn)哭鬧超過1 min，肌張力提高，膚色青紫、發(fā)生寒戰(zhàn)時，應(yīng)立即停止撫觸[26]。

此外，撫觸者應(yīng)取下戒指、手鐲等飾物；剪短指甲；保持心情舒暢，充滿愛意，用安慰性的語言和親切的目光與新生兒進(jìn)行交流，使其處于安靜、愉快的狀態(tài)[27]。

4 應(yīng)用效果

4.1 對足月兒的效果

4.1.1 促進(jìn)體格及生長發(fā)育 目前，眾多研究表明撫觸能促進(jìn)足月兒的生長發(fā)育，利于母乳喂養(yǎng)[28-31]。鄒冬梅等[32]經(jīng)分析探討認(rèn)為撫觸結(jié)合早期水中有氧運動更能促進(jìn)消化、加快胎便排出，同時增加奶量的攝入。黃素均[33]通過將正常出生的足月新生兒隨機、雙盲的分為觀察組和對照組各50例，對照組給予常規(guī)保健，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上早期進(jìn)行撫觸聯(lián)合游泳保健，6個月后，觀察組在身長、體質(zhì)量、頭圍方面優(yōu)于對照組（P<0．05）。觀察組在大動作、精細(xì)動作、認(rèn)知能力、語言、個人社交方面均有提高，智力均高于對照組（P<0．05），證明撫觸聯(lián)合游泳能夠促進(jìn)新生兒智能和體格的發(fā)育。王芝蘭等[34]研究表明，水療結(jié)合撫觸更有意義。此外，國外研究顯示，撫觸對不同性別產(chǎn)生的效果不同，對男性新生兒效果更佳[35]。

4.1.2 減輕疼痛，穩(wěn)定情緒 趙雪梅[36]通過對比撫觸在足后跟采血后疼痛哭鬧的持續(xù)時間和睡眠時間，認(rèn)為撫觸能減少哭吵時間，平定躁動情緒，增加睡眠時間。劉敏等[37]通過采用分段隨機分組的方法將足月陰道分娩新生兒90例分3組，采用新生兒急性疼痛評分法，評價足跟采血時3組新生兒疼痛差異，應(yīng)用多功能監(jiān)護儀動態(tài)記錄穿刺前靜息狀態(tài)、穿刺結(jié)束時新生兒的心率、經(jīng)皮血氧飽和度等指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)母嬰皮膚接觸和撫觸干預(yù)均能減輕新生兒疼痛，母嬰皮膚接觸較撫觸止哭效果更好。但在面對創(chuàng)傷性操作時，會對母親心理產(chǎn)生焦慮、恐懼等傷害，嚴(yán)重者甚至拒絕合作，因此撫觸更適用于臨床。撫觸能明顯減少預(yù)防接種時帶來的疼痛感[38]，而將撫觸聯(lián)合使用安撫奶嘴能更有效地緩解疼痛[39]。

4.1.3 提高免疫力，提高社會適應(yīng)能力 隨著嬰兒天數(shù)的增加，其體液免疫物質(zhì)會呈均量下降趨勢，而李玉華等[40]通過在第1天和第31天抽血，對比水療撫觸組與單純沐浴組的血清免疫球蛋白和T細(xì)胞亞群發(fā)現(xiàn)，水療撫觸組顯著高于單純沐浴組，表明水療配合撫觸能減緩免疫物質(zhì)的下降趨勢，增強自身體液免疫功能，提高免疫力。侯英英等[41]通過撫觸4個月后，采用鄒小兵等修訂的早期嬰兒氣質(zhì)量表進(jìn)行評估，認(rèn)為早期撫觸干預(yù)可使嬰兒生物節(jié)律性及活動水平增高、對環(huán)境適應(yīng)性及應(yīng)變能力增強。

4.2 對早產(chǎn)兒的效果 早產(chǎn)兒指28周＜胎齡＜37周的新生兒，其各器官系統(tǒng)發(fā)育并不成熟，生存能力差，死亡率高。陳秀芹[7]認(rèn)為，撫觸有助于增加體質(zhì)量，改善睡眠節(jié)律，促進(jìn)嬰兒識別能力，運動能力和社交能力的成熟；增強機體免疫力；傳遞愛和滿足心理需求，使其感覺安全，奠定良好的人格基礎(chǔ)。

王勤等[42]發(fā)現(xiàn)，撫觸可增加早產(chǎn)兒食欲，加速其生長，減少并發(fā)癥的發(fā)生。吳苔等[43]的研究表明，撫觸能夠減緩早產(chǎn)兒出生以后骨聲波速度的下降、提高血清瘦素水平，促進(jìn)骨礦化，增加骨強度，避免或減少早產(chǎn)兒骨質(zhì)疏松的發(fā)生。王俊霞[44]研究顯示，撫觸可加速早產(chǎn)兒甲狀腺功能，有助于早日恢復(fù)至同齡新生兒水平。蔡文暉等[45]通過對照研究發(fā)現(xiàn)，在國內(nèi)改良簡易撫觸法基礎(chǔ)上增加經(jīng)絡(luò)撫觸對早產(chǎn)兒生長發(fā)育有明顯的促進(jìn)作用，在體質(zhì)量、身長、攝入奶量、睡眠時間、恢復(fù)出生體質(zhì)量時間、胎糞排盡時間顯著有優(yōu)勢。翁麗莎[46]認(rèn)為，撫觸聯(lián)合耳穴按壓對早產(chǎn)兒生長發(fā)育程度較單純撫觸有更好的促進(jìn)作用。當(dāng)然，目前發(fā)育性的全程照護在早產(chǎn)兒的護理中是被大力提倡的[47]。

4.3 對患病新生兒的效果

4.3.1 減輕黃疸癥狀 王偉恒[48]的研究表明，在常規(guī)藍(lán)光治療間歇時，實施撫觸20 min的觀察組，比撫觸10 min或15 min的對照組患兒的光療時間短，黃疸改善最明顯。周月娥等[49]認(rèn)為，在光療箱內(nèi)撫觸比在撫觸臺上撫觸后再放入光療箱，更能發(fā)揮其安撫作用，減少光療時護理不良事件的發(fā)生。而將水療聯(lián)合撫觸能更有效的促進(jìn)胎糞排出，降低血清膽紅素的濃度，減輕黃疸[50]。也有研究者認(rèn)為，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加腹部撫觸聯(lián)合金銀花、蒲公英、紫蘇葉中藥泡浴，可明顯減輕新生兒黃疸[51]。目前，國外文獻(xiàn)首次報導(dǎo)了單純撫觸應(yīng)用于足月新生兒時，可將其膽紅素降至正常范圍[52]。

4.3.2 改善新生兒缺血缺氧性腦病 （hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE） 尚秋英等[53]認(rèn)為，撫觸對HIE患兒的神經(jīng)及體格發(fā)育有明顯的促進(jìn)作用。第1年中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速，是腦發(fā)育的關(guān)鍵時期。包健[54]通過對撫觸及非撫觸新生兒進(jìn)行新生兒行為神經(jīng)測定 （neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）及 Gesell發(fā)育量表測試，發(fā)現(xiàn)撫觸后的新生兒NBNA分值及患兒3、6個月Gesell發(fā)育量表測試的發(fā)育商對比，撫觸組明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。

4.3.3 縮短新生兒硬腫消退時間 研究表明，通過撫觸可以擴張毛細(xì)血管，增加血流量，改善淋巴循環(huán)，加速滲出液的吸收，從而明顯縮短新生兒硬腫消退時間[9]。王沁[55]通過將200例新生兒硬腫癥患兒隨機分組，觀察組予伸筋活血湯藥液進(jìn)行撫觸，后置于藥液中沐浴同時按摩，比較后認(rèn)為采用伸筋活血湯聯(lián)合系統(tǒng)撫觸療法比傳統(tǒng)局部按摩法起效更快，療效更顯著。

4.3.4 利于術(shù)后恢復(fù) 撫觸在圍術(shù)期對患病新生兒有安慰和移情的作用[56]。龐鑫等[57]認(rèn)為，撫觸作為6個月以下嬰兒先心病體外循環(huán)術(shù)后簡便易行的干預(yù)措施之一，有助于患兒的術(shù)后恢復(fù)。劉小華等[58]通過隨機對照研究表明，撫觸可以緩解眼科全麻術(shù)后嬰幼兒的手術(shù)應(yīng)激，減少蘇醒期躁動、輸液管及敷料脫落等意外的發(fā)生，保證蘇醒期安全。

4.4 對母親產(chǎn)后恢復(fù)的效果 國內(nèi)外均有報道，產(chǎn)婦進(jìn)行新生兒撫觸后，經(jīng)過撫觸可增強產(chǎn)婦的幸福感、責(zé)任感，同時間接增加泌乳量、促進(jìn)睡眠、縮短惡露時間，使產(chǎn)婦順利度過產(chǎn)褥期[59-60]。楊懷潔等[61]在實施撫觸前、撫觸1周后，評估產(chǎn)婦的焦慮和抑郁狀態(tài)，提示產(chǎn)婦參與撫觸能有效減少其悲觀無助感，利于更快適應(yīng)角色，從而有效緩解其焦慮、抑郁癥狀。

5 小結(jié)

新生兒撫觸作為兒科護理中較新的理念，是一種對新生兒健康十分有益的自然的醫(yī)療技術(shù)。無論是對家庭、醫(yī)院、社會，還是對新生兒而言，撫觸都是非常有意義的，作為家長及醫(yī)院工作人員都應(yīng)該了解并掌握新生兒撫觸的方法以及注意事項。采用直接指導(dǎo)、操作示范、觀看VCD等方式對家長實施健康教育指導(dǎo)，可以使撫觸得到延續(xù)，減少患病率，提高生活質(zhì)量[62]。而進(jìn)行局部有針對性的撫觸，既能達(dá)到效果，又能節(jié)約人力、時間，如通過撫觸腹部來緩解早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受[63]。撫觸結(jié)合穴位、經(jīng)絡(luò)比傳統(tǒng)的撫觸優(yōu)勢更為明顯[64]，撫觸聯(lián)合水療能更好地促進(jìn)新生兒的生長發(fā)育且簡單易行[65]。而產(chǎn)婦進(jìn)行的親情撫觸，比專業(yè)人員更有利于新生兒[66]。因此，如何對新生兒進(jìn)行合理撫觸，如何更好地指導(dǎo)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行撫觸，將是今后研究的方向。

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R248.4

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.020

2015-03-04

馬麗麗（1982-），女，上海人，本科學(xué)歷，護師。

陳 劼（1979-），女，江西南昌人，碩士，副主任護師，護士長。 Email：jiefd2005@aliyun.com

陳伶俐]