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脊髓損傷的中醫(yī)認(rèn)識與實驗研究概況
鐘誠1 2,李宇明2*
(1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院,廣東廣州510632;2.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院,廣東廣州529000)
〔摘要〕脊髓損傷的治療一直是醫(yī)學(xué)界研究的難題,目前尚未有確切的治愈性的治療方法,這為臨床尋找滿意的治療方法提出了迫切的要求。中醫(yī)藥對脊髓損傷有獨(dú)到的見解,本文對近年來脊髓損傷的中醫(yī)藥實驗研究概況作一總結(jié),為中醫(yī)藥治療脊髓損傷的研究提供理論依據(jù)。
〔關(guān)鍵詞〕脊髓損傷;中醫(yī)藥;實驗研究;作用機(jī)制
脊髓損傷(Spinal cord injury,SCI)是脊柱骨折脫位最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多由機(jī)械暴力導(dǎo)致脊髓或馬尾神經(jīng)發(fā)生不同程度損害,造成其受損平面以下的運(yùn)動、感覺、反射及括約肌功能障礙,經(jīng)常是毀滅性的神經(jīng)學(xué)缺省和殘疾,是造成截癱的主要原因[1]。脊髓損傷從病理過程上可以分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩類。原發(fā)性損傷主要是由于椎管連續(xù)性的破壞、骨折或脫位壓迫脊髓等,是創(chuàng)傷本身對神經(jīng)細(xì)胞造成的損傷。繼發(fā)性損傷是在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生,也是造成脊髓功能障礙的主要原因,其損傷的機(jī)制包括缺血缺氧、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸的毒性、自由基和脂質(zhì)過氧化、炎癥反應(yīng)及細(xì)胞凋亡等[2-3]。目前西醫(yī)對脊髓損傷患者尚未有確切的治愈性的治療方法。而大量實驗及臨床研究顯示中醫(yī)藥治療脊髓損傷有獨(dú)特療效,尤其在抑制炎癥反應(yīng)、減少細(xì)胞凋亡、促進(jìn)軸突再生領(lǐng)域等已經(jīng)取得一定的進(jìn)展,成為國內(nèi)外研究的新熱點。本文對近年來脊髓損傷的中醫(yī)藥實驗研究概況作一總結(jié),以期為中醫(yī)藥治療脊髓損傷的研究提供理論依據(jù)。
脊髓損傷可歸納為中醫(yī)學(xué)的“體惰”范疇,《靈樞·寒熱病》曰:“身有所傷,血出多……若有所墮墜,四肢懈惰不收,名為體惰。”外傷性截癱患者,傷其脊骨是現(xiàn)象,損其督脈是實質(zhì)。督脈為“陽脈之?!?,主一身之陽氣,具有調(diào)節(jié)陽經(jīng)經(jīng)氣作用。當(dāng)外力損傷督脈,瘀血停滯,使氣血阻滯不能交會調(diào)達(dá)于四肢而成,故出現(xiàn)損傷平面以下運(yùn)動、感覺、反射等不同程度的功能損傷。督脈損傷則致腎陽不足,腎開竅于二陰而司二便,脊髓損傷致腎陽不足氣化失司,則二便潴留或失禁。腎主生殖,腎陽不足則致性功能障礙。中后期,督脈阻滯日久,耗傷脾腎之陽,肢體失其溫煦所致肢體發(fā)涼;正氣虧虛,脈絡(luò)癖阻,筋脈肌肉失養(yǎng)致肢體萎廢。所以脊髓損傷病機(jī)為督脈樞機(jī)統(tǒng)率失職。脊髓損傷治法多從氣血辨證入手。早期以活血化瘀、通絡(luò)復(fù)髓為要點,同時強(qiáng)調(diào)手法復(fù)位和外固定,使脊髓早期徹底減壓,恢復(fù)脊柱連續(xù)性及穩(wěn)定性;中后期以活血化瘀同時溫通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)養(yǎng)氣血,益腎填精。故"活血化瘀,通絡(luò)復(fù)髓,補(bǔ)益氣血,益腎填精"是治療脊髓損傷的基本原則。
2.1抑制炎癥反應(yīng)
脊髓損傷后的免疫炎癥反應(yīng)是脊髓損傷最為重要的病理過程,先天免疫反應(yīng)和適應(yīng)性免疫反應(yīng)都參與到這一過程當(dāng)中[4-5]。免疫炎癥反應(yīng)為一把“雙刃劍”,一般在脊髓損傷時是自我防御和修復(fù)機(jī)制,但過度反應(yīng)會加重?fù)p傷,所以早期控制炎癥反應(yīng)對于減少脊髓繼發(fā)性損傷及神經(jīng)保護(hù)、再生具有重要意義。脊髓損傷后能大量釋放各種炎癥介質(zhì)和神經(jīng)毒性物質(zhì),在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中,巨噬細(xì)胞受局部微環(huán)境中不同炎性反應(yīng)信號的影響,可轉(zhuǎn)變?yōu)镸1和M2型。M1型巨噬細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管周圍占主導(dǎo)地位,對宿主細(xì)胞造成進(jìn)一步的損傷;M2型巨噬細(xì)胞可調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng)、清除壞死的組織殘片、促進(jìn)血管再生、組織重建和修復(fù)[6-7]。Zhang YK等[8]用枸杞多糖干預(yù)大鼠脊髓夾傷實驗,發(fā)現(xiàn)枸杞多糖在脊髓損傷前給藥加重脊髓的組織損傷;脊髓損傷后給藥則促進(jìn)脊髓組織修復(fù),其機(jī)制與巨噬細(xì)胞兩亞群M1/M2比例下降有關(guān),表明枸杞多糖是治療脊髓損傷的安全有效藥物。Moon YJ等[9]用當(dāng)歸提取物在治療脊髓損傷中發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸提取物可顯著降低多種促炎性細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、一氧化氮合酶(iNOS)以及環(huán)氧化酶-2(COX-2)中的脂多糖活化的小膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞系BV2細(xì)胞中含量。此研究表明,當(dāng)歸提取物可通過減輕炎癥和氧化應(yīng)激水平,促進(jìn)脊髓損傷后的功能康復(fù)。也有研究提示川芎嗪可通過抑制信號傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3(STAT3)活性降低白介素-17(IL-17)水平,進(jìn)而對受損脊髓起到保護(hù)作用[10]。
2.2減少細(xì)胞凋亡,促進(jìn)軸突再生
細(xì)胞凋亡和軸突損傷是脊髓損傷后出現(xiàn)功能障礙的主要原因。細(xì)胞凋亡主要涉及神經(jīng)元細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞等「l1]。炎癥反應(yīng)、氧的自由基和脂質(zhì)過氧化、興奮性毒性等均可造成細(xì)胞凋亡。軸突損傷后其功能明顯受限,再生能力有限[12-13]。由于原發(fā)性損傷不可逆,因此脊髓損傷的修復(fù),關(guān)鍵在于有效的阻斷繼發(fā)性損傷,阻止神經(jīng)元死亡,改善軸突生長的微環(huán)境,促進(jìn)軸突的生長。Ming lu等[14]在大鼠脊髓損傷后早期硬膜下注射紫鉚花素,發(fā)現(xiàn)紫鉚花素通過減少促凋亡蛋白Bax的表達(dá)來抑制脊髓組織內(nèi)的細(xì)胞凋亡數(shù)目及抑制脊髓損傷后iNOS和半胱氨酸蛋白酶-3 (caspase-3)的激活,減少神經(jīng)損害,保護(hù)神經(jīng)功能,從而促進(jìn)大鼠后肢功能、感覺及神經(jīng)反射的恢復(fù)。向鑫等[15]建立大鼠脊髓損傷模型,通過腹腔注射姜黃素能改善大鼠后肢功能的恢復(fù),其機(jī)制與激活Wnt/β-catenin信號通路誘導(dǎo)脊髓損傷后被激活的內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞更多地分化為神經(jīng)元,減輕膠質(zhì)瘢痕有關(guān)。蔣松鶴等[16]用脊髓打擊器計算機(jī)程控下精確打擊制作大鼠SCI模型,研究電針對脊髓損傷大鼠功能康復(fù)的影響,結(jié)果顯示督脈、夾脊電針治療均通過增加損傷局部脊髓的神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)營養(yǎng)因子3(NT-3)的表達(dá),促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和功能康復(fù)。李波等[17]用湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗方脊傷顆粒治療大鼠脊髓損傷,發(fā)現(xiàn)脊傷顆粒能明顯抑制細(xì)胞Caspase-3表達(dá)和細(xì)胞凋亡。多項研究表明補(bǔ)陽還五湯可下調(diào)Caspase-3的表達(dá),改善軸突生長的微環(huán)境,促進(jìn)軸突再生,保護(hù)脊髓損傷受傷的神經(jīng)細(xì)胞,并恢復(fù)部分功能[18-20]。
2.3對抗興奮性氨基酸毒性,防止離子失衡
興奮性氨基酸包括谷氨酸和天冬氨酸,生理情況下發(fā)揮神經(jīng)遞質(zhì)作用,但在病理情況下,則具有神經(jīng)毒性作用。谷氨酰胺合成酶(glutamine synthetase,GS)是重吸收谷氨酸使其轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝滨0返年P(guān)鍵酶,因此,谷氨酰胺合成酶可降低谷氨酸的興奮性毒性,其數(shù)量表達(dá)的高低可以反應(yīng)谷氨酸清除的程度。三七總皂苷促進(jìn)大鼠脊髓損傷后運(yùn)動功能的恢復(fù),這可能與其促進(jìn)谷氨酰胺合成酶表達(dá),從而改善脊髓再生的微環(huán)境有關(guān)[21]。正常情況下,機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度處于動態(tài)平衡,而脊髓損傷后局部內(nèi)環(huán)境破壞,引起離子失衡,誘發(fā)脊髓的繼發(fā)性損害。郭開今等[22]將SD大鼠72只隨機(jī)分4組,一組行切除椎板但不損傷脊髓,其他三組采用改良Allen法制備大鼠脊髓損傷模型,術(shù)后立即分別腹腔注等體積的生理鹽水、β-七葉皂苷鈉、甲基強(qiáng)的松龍,并于術(shù)后2、12、24 h取SCI段標(biāo)本,采用干濕法、原子吸收光譜法分別測定SCI段水、鈣含量,結(jié)果顯示應(yīng)用β-七葉皂苷鈉能明顯降低水和鈣含量。也有研究表明電針大椎、命門兩穴能減輕血清中鈣離子含量,促進(jìn)離子濃度恢復(fù)平衡,阻止鈣離子內(nèi)聚所引起的一系列病理生理損害,從而對髓損傷產(chǎn)生保護(hù)作用[23]。
2.4減少脂質(zhì)過氧反應(yīng)及自由基形成
脊髓損傷后,脊髓缺氧缺血導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生并釋放出大量的氧自由基,導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強(qiáng)[24]。脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物及自由基很容易破壞生物膜的通透性及完整性,對脊髓細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)造成損傷,影響神經(jīng)細(xì)胞的功能。陳建敏等[25]用Allen法損傷SD大鼠T9脊髓節(jié)段,建脊髓損傷動物模型,予腹腔注射銀杏葉提取物治療,實驗結(jié)果表明銀杏葉提取物可降低脊髓損傷大鼠體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平,促進(jìn)脊髓損傷大鼠運(yùn)動功能的恢復(fù)。程鵬[26]等通過NYU型脊髓撞擊傷儀制成中度大鼠脊髓損傷模型,予β-七葉皂苷干預(yù)治療,提示β-七葉皂苷可以減輕脊髓損傷后自由基的氧化損傷作用,減小空洞面積,減少炎癥細(xì)胞的活化和浸潤,促進(jìn)脊髓損傷后的修復(fù)。Cemil等[27]的研究顯示姜黃素在脊髓損傷后早期即可通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)從而保護(hù)神經(jīng)功能。黃芪可以促進(jìn)脊髓修復(fù),其機(jī)制與抑制脊髓損傷后的脂質(zhì)過氧化反應(yīng),改善微循環(huán),減輕脊髓繼發(fā)性損害有關(guān)[28]。
2.5抑制血管活性,改善脊髓血流量
脊髓組織的缺血缺氧是脊髓損傷繼發(fā)性損害的基礎(chǔ)和中心環(huán)節(jié)。脊髓損傷后,小血管破裂出血、微循環(huán)障礙、自動調(diào)節(jié)功能喪失及明顯的血液流變學(xué)改變,脊髓損傷區(qū)域局部血流量立即降低,若不經(jīng)治療,則會出現(xiàn)進(jìn)行性加重的缺血缺氧。周鵬等[29]將60只SD大鼠隨機(jī)分為脊髓損傷后應(yīng)用三七、川芎注射液組和單純脊髓損傷組,分別在術(shù)后1、2、4、8、12、24 h用氫清除法測量脊髓血流量變化,結(jié)果表明三七、川芎注射液能明顯提高脊髓血流量。張繼平[30]等研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)陽還五湯能有效改善脊髓損傷大鼠脊髓組織結(jié)構(gòu)損傷,營養(yǎng)神經(jīng)元細(xì)胞,促進(jìn)神經(jīng)纖維的修復(fù),其機(jī)制可能是補(bǔ)陽還五湯阻斷了血小板活化因子誘導(dǎo)的脊髓繼發(fā)性病理損傷過程,擴(kuò)張組織血管,改善血液流變性和微循環(huán),抑制血小板聚集,溶解血栓和預(yù)防血栓再發(fā),改善組織缺血、缺氧等病理狀態(tài)。丹參注射液能增加損傷脊髓血流量,減輕大鼠損傷脊髓的水腫、出血,改善脊髓微循環(huán),提高脊髓灰質(zhì)膠源性神經(jīng)營養(yǎng)因子,從而對損傷脊髓有保護(hù)作用[31]。
綜上所述,中醫(yī)藥治療脊髓損傷有著良好的發(fā)展前景。中醫(yī)藥治療脊髓損傷無論是在臨床上還是動物實驗上都取得了一定的成績,中藥單味藥或成分及復(fù)方在促進(jìn)脊髓損傷恢復(fù)時,將會提供更多、更接近神經(jīng)生理需求的微環(huán)境,從而顯示出中醫(yī)藥的優(yōu)勢。在取得成績的同時,還有很大的不足。如脊髓損傷具體機(jī)制缺乏解釋,很多中藥單體或方劑納入標(biāo)準(zhǔn)及評估標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范,實驗研究缺乏有力的實
驗數(shù)據(jù)支持及國內(nèi)脊柱脊髓損傷的流行病調(diào)查等,一定程度上限制了臨床應(yīng)用。筆者認(rèn)為治療脊髓損傷應(yīng)在中藥藥物基礎(chǔ)上,注重中醫(yī)辨證施治和整體觀念,結(jié)合藥理學(xué)與分子生物學(xué),從神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)修復(fù)再生兩方面研究入手,探討中藥的作用機(jī)制。并進(jìn)行國內(nèi)脊髓損傷的流行性病調(diào)查及大樣本多中心隨機(jī)對照實驗,制定中醫(yī)藥的診療規(guī)范,這或許是中醫(yī)藥治療脊髓損傷的一大突破。
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(本文編輯匡靜之)
音譯法加以推廣,比如將中醫(yī)基本概念術(shù)語“陰”、“陽”、“氣”分別翻譯成“Yin”、“Yang”和“Qi”,并對其內(nèi)涵進(jìn)行注釋和規(guī)定,事實上這三大中醫(yī)術(shù)語的音譯已得到海內(nèi)外中醫(yī)譯界的普遍認(rèn)可和接受。
Overview of Chinese Medicine and Experimental Profiles on Spinal Cord Injury
ZHONG Cheng1 2, LI Yuming2*
(1. Medical College, Jinan University, Guangzhou, Guangdong 510632, China; 2. The Affiliated Jiangmen Chinese Medicine Hospital, Jinan University, Guangzhou, Guangdong 529000, China)
Abstract〔〕Spinal cord injury has been one of difficult problems of medical research, while the definite curative treatment method has not been found, which leads to an urgent request for seeking satisfactory treatment method in clinic. Chinese medicine exhibits a unique perspective for spinal cord injury,this paper made a summarization for the research of Chinese medicine in spinal cord injury, supplying theoretic evidences for spinal cord injury treated with TCM.
Keywords〔〕spinal cord injury; Chinese medicine; experiment study; mechanism
〔通訊作者〕*李宇明,男,主任中醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,E-mail:wyzyykjk@126.com。
〔作者簡介〕鐘誠,男,在讀碩士研究生,主要研究方向:脊柱脊髓損傷。
〔基金項目〕廣東省中醫(yī)藥局科研計劃項目(20141253)。
〔收稿日期〕2015-07-09
〔文章編號〕
doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2015.10.020
〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A
〔中圖分類號〕R274;R681.5+3