保留腎單位手術治療腎錯構瘤分析及體會（附12例報告）

1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 （安徽 蕪湖 241001）

2.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科 （安徽 蕪湖 241000）

徐 磊1,2姜書傳1

·腹部疾病·

保留腎單位手術治療腎錯構瘤分析及體會（附12例報告）

1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 （安徽 蕪湖 241001）

2.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科 （安徽 蕪湖 241000）

徐 磊1,2姜書傳1

目的 探討腎錯構瘤的保留腎單位手術方法并總結(jié)臨床經(jīng)驗。方法 對我院自2010年3月-2014年9月共12例行保腎手術的腎錯構瘤患者臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 12例手術均獲得成功，其中7例行后腹腔鏡下腎錯構瘤剜除術，5例行開放腎錯構瘤剜除術。手術時間75-210min，平均(122.9±39.2)min；熱缺血時間15-40min，平均(26.0±8.6)min；術中出血量30-650ml，平均(127.9±174.9)ml。術中輸血1例。術后病理均證實為腎血管平滑肌脂肪瘤。術后隨訪3-18個月，均無復發(fā)。結(jié)論 腎錯構瘤剜除術手術效果確切，能最大限度保護腎功能，是一種安全有效的手術方法。

腎錯構瘤；保留腎單位手術；剜除術

腎錯構瘤(renal hamartoma)是腎臟良性腫瘤，臨床多無癥狀，隨著健康體檢的普及，發(fā)病率逐年升高，腎錯構瘤較大時易并發(fā)破裂出血，嚴重可威及患者生命。我科自2010年3月～2014年9月共對12例腎錯構瘤患者行保留腎單位手術，療效滿意，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例患者，男5例，女7例；年齡24～67歲，平均(43.8±13.6)歲；左側(cè)7例，右側(cè)4例，雙側(cè)1例；其中腫瘤單發(fā)10例，多發(fā)2例；瘤體最大徑2.5～16cm，平均(5.6±3.7)cm；無明顯癥狀者10例，有腰部脹感者2例；所有患者均行泌尿系B超檢查發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)邊界清晰的高回聲團塊，大部分伴有聲影。所有患者均行CTU或雙腎CT增強+IVP檢查，CT掃描圖像中均發(fā)現(xiàn)瘤體中部分組織呈現(xiàn)負值，CTU及IVP均顯示雙輸尿管通暢。所有患者術前常規(guī)檢查均排除手術禁忌癥。

1.2 手術方法 開放手術方法：①全麻后，經(jīng)腹部切口者，平臥位后行腹部旁正中切口，打開結(jié)腸旁溝，先尋得腎靜脈，將腎靜脈牽引后在其后方尋得腎動脈。經(jīng)腰部切口者，健側(cè)臥位后行腰部十一肋間切口，打開腰背部肌肉及腰背筋膜，進入腎周脂肪囊內(nèi)，游離腎臟背側(cè)，在腰大肌前方腎蒂位置游離出腎動脈。②充分游離腎周并暴露瘤體及腫瘤周圍腎組織，計時后用血管夾夾住腎動脈，用剪刀或電刀緊貼瘤體基底部切開腎實質(zhì)，將腫瘤完整剜除。2-0可吸收線8字縫合創(chuàng)面，如創(chuàng)面過大過深則分兩層縫合。去除血管夾，觀察創(chuàng)面有無活動性出血，取出腫瘤，留置引流管后縫合創(chuàng)面及切口。

腹腔鏡手術方法：①全麻后，患者健側(cè)臥位，先在腋中線髂棘上約2cm處(此為A點)橫行切開皮膚及皮下組織約2.5cm，血管鉗小心將肌肉及腰背筋膜撐開，手指進入后腹膜隙內(nèi)將腹膜外脂肪與腰背筋膜分離，再將雙層橡膠指套打結(jié)固定于肛管前端并放入后腹膜腔內(nèi)，向指套內(nèi)注入氣體約60ml，保留約2分鐘后放盡氣體，撥出肛管。手指引導下分別在腋后線十二肋下和腋前線水平穿刺置入5mmTrocar和10mmTrocar。進CO2氣建立氣腹，氣壓維持在12mmH2O左右。先清理腹膜外脂肪，打開側(cè)錐筋膜，沿網(wǎng)狀間隙分離腎臟背側(cè)。先在腎臟背側(cè)腰大肌前方脂肪內(nèi)尋得腎動脈，打開腎動脈鞘，直角鉗出腎動脈主干約2cm。再充分游離腎臟及腫瘤周圍組織，仔細辨別腫瘤與腎實質(zhì)界限。血管夾夾閉腎動脈并計時，用超聲刀或剪刀將腎腫瘤完整剜除。將事先做好的尾部帶有大號Hem-o-lok的2-0可吸收線貫穿縫合創(chuàng)面，在出針點收緊可吸收線并用Hem-o-lok夾住固定，8字縫合創(chuàng)面并逐針用Hem-o-lok固定。去除血管夾，觀察創(chuàng)面無出血后取出腫瘤。留置后腹膜腔引流管并縫合穿刺口。

2 結(jié)果

全部12例手術均獲得成功，無一例轉(zhuǎn)行腎臟全切。7例行腹腔鏡腎錯構瘤剜除術，手術無一例中轉(zhuǎn)開放手術。行開放手術行腎錯構瘤剜除術4例，其中2例經(jīng)腹入路，3例經(jīng)腰部入路。手術時間75～210min，平均(122.9±39.2)min；熱缺血時間15～40min，平均(26.0±8.6)min；術中出血量30～650ml，平均(127.9±174.9)ml。術中輸血1例。術后病理均證實為腎血管平滑肌脂肪瘤。術后無一例出現(xiàn)尿漏。所有患者術后隨訪3～18個月，通過CT檢查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。

3 討論

腎錯構瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML)，是腎臟常見良性腫瘤。由不同比例的脂肪組織、平滑肌及扭曲變厚的血管構成，不同病例三種成份的比例也有差別。腎錯構瘤在臨床上分兩型,第一種類型伴結(jié)節(jié)硬化,常見于青少年，多為雙側(cè)、較小、多發(fā)，臨床常無癥狀；另一種類型則不伴有結(jié)節(jié)硬化，多發(fā)生于中年女性，瘤體大，多為單側(cè)，也可多發(fā)。在我國,第二種類型多見[1]。富脂肪錯構瘤因瘤體內(nèi)血管成份少術中出血相對較少，乏脂肪錯構瘤由于血管成份多，術中易出血。兩種類型的錯構瘤CT特征不同，大多數(shù)可通過術前CT表現(xiàn)進行鑒別[2]。

由于腎錯構瘤血供豐富，構成腎錯構瘤的血管是畸形血管,缺乏彈性，多呈動脈瘤樣改變。在瘤體過大時如受輕微外力打擊易發(fā)生破裂出血[3]。張勇等[4]對33例腎錯構瘤破裂病例分析后認為：當瘤體＞4cm時自發(fā)性破裂發(fā)生率明顯增加。臨床上腎錯構瘤的處理方法，對于有癥狀的或瘤體＞4cm者，可以行外科治療。主要是為了保護腎臟，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。治療方式包多種多樣，包括超選擇性腎動脈栓塞術、冷凍治療及手術治療。但前兩種方法無法徹底去除腫瘤，遠期療效差。Remer[5]等曾行腰部切口對一個7cm以上的腎錯構瘤進行冷凍治療，術后3個月復查CT，與術前相比較腫瘤還增大了10%。目前外科手術仍然是較大錯構瘤主要治療方法。因為腎錯構瘤是良性腫瘤，腎錯構瘤剜除術(enucleation for treatment of renal hamartoma)是一種保留腎單位手術(nephron -sparing surgery,NSS)，該術式既切除了腫瘤又最大限度的保護了腎功能，是其外科治療的理想手術方式。

對于腎錯構瘤剜除術手術方法的選擇，目前主要有開放手術和腹腔鏡手術(laroscopic nephron–sparing surgery,LNSS)，術前可根據(jù)CT影像來評估具體手術徑路和手術方式。對于巨大的浸潤較深的腎錯構瘤由于畸形血管豐富，術中碰觸后易發(fā)生難以控制的出血，且與腎臟界限不清，手術難度大，腹腔鏡下經(jīng)常難以控制，建議經(jīng)腹腔行開放手術探查[6]。經(jīng)腹腔入路行開放手術可以更快更好地控制腎臟血管，這樣在游離巨大錯構瘤時會大大減少術中出血量。本組中經(jīng)腹入路對1例巨大腎錯構瘤行開放手術剜除，腫瘤長徑達16cm，但腫瘤屬于外生性生長，浸潤腎臟深度較表淺，且腫瘤為富脂肪錯構瘤，在控制腎動脈后，由于操作空間滿意，手術進行比較順利。經(jīng)腰部入路開放手術對腸道及腹腔臟器干擾小，適合于較小的腎錯構瘤。但此徑路操作空間受限，肥胖和瘤體較大患者在開放手術下尋找腎動脈較困難。湛海倫等[7]認為對巨大腎血管平滑肌脂肪瘤，開放手術行肋緣下切口更有利于暴露。隨著腹腔鏡手術的普及，LNSS在臨床被愈來愈多的應用，LNSS與開放手術相比較具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)點,有望代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術成為治療小腎癌及腎臟良性腫瘤的新金標準[8]。由于腹腔鏡的放大作用，可幫助術者更清楚的辨認解剖結(jié)構，術中通過超聲刀操作，可達到良好的止血效果，保持視野清晰，使得腹腔鏡手術較開放手術更容易尋得腎動脈。在腹腔鏡下可以清晰辨認腎動脈甚至腎段動脈，國內(nèi)殷長軍、陳方敏[9、10]應用腹腔鏡下腎段動脈阻斷技術行腎部分切除術取得顯著效果，其利用的也正是腹腔鏡的放大效應。

關于腎臟熱缺血的時間，目前比較統(tǒng)一的說法是阻斷腎動脈30min以內(nèi)是安全的，而超過30min可能對腎功能造成不可逆的損害[11]。但是國外Bhayani等[12]通過對照試驗認為熱缺血時間＜55min并不會對患腎功能造成顯著影響。我們的平均熱缺血時間是26min。由于腹腔鏡下縫合創(chuàng)面和鏡下打結(jié)對術者要求較高，為盡可能減少熱缺血時間，我們使用線尾帶大號Hem-o-lok夾的2-0可吸收線8字縫合創(chuàng)面，每過一針使用Hem-o-lok夾收緊固定。用此種方法代替打結(jié)，大大縮短了手術時間。注意縫合時要腎臟包膜一起縫合，且要選用大號Hem-o-lok夾線，否則有撕裂腎實質(zhì)的風險。對于多發(fā)的腎錯構瘤，我們先處理較大較深的腫瘤，對于較小較表淺的腎錯構瘤，我們則松開血管夾在不阻斷腎蒂的情況下進行操作，效果良好。

由于腎錯構瘤極少惡變，我們不必強求將腫瘤周圍0.5cm腎實質(zhì)一并剜除，對于腎臟創(chuàng)面內(nèi)的殘留的脂肪及肌肉組織，可以用吸引器吸除。此種方法可以有效減少創(chuàng)面出血。如創(chuàng)面較深，則需分兩層縫合創(chuàng)面，防止出現(xiàn)尿漏、術后大出血等并發(fā)癥。腫瘤切除后,應仔細觀察創(chuàng)面是否累及腎集合系統(tǒng)，如術后尿管中有明顯血尿為考慮是否累及集合系統(tǒng)，創(chuàng)面要嚴密縫合，必要時可通過膀胱鏡向患側(cè)輸尿管插入輸尿管導管，注入美藍了解是否有尿漏。如經(jīng)證實存在尿漏的術中最好留置DJ管。術中使用止血紗布覆蓋創(chuàng)面，可能會減少創(chuàng)面滲血。

對于腎錯構瘤進行手術治療時應盡可能保留腎臟，從而最大限度保護腎功能。后腹腔鏡下腎錯構瘤剜除術相比開放手術具有創(chuàng)傷小，解剖結(jié)構清晰，術后恢復快的優(yōu)點，但手術難度較大，對術者要求較高。但隨著機器人輔助LNSS的發(fā)展，鏡下操作難度的降低，會越來越多被臨床應用。

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Analysis and Experience of Nephron-sparing Surgery in the Treatment of Renal Hamartoma (Report of 12 Cases)

XU Lei1,2, JIANG Su-chuan1.1 Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College ,Wuhu, 241001,China; 2 Department of Urology,The Second People′s Hospital of Wuhu, Wuhu 241000, China

Objective To discuss the methods of nephron-sparing surgery for treatment of renal hamartoma and summarize the clinical experience.Methods The clinical data of 12 cases of renal angeomyolipoma treated by nephron-sparing surgery from March 2010 to September 2014 were analyzed retrospectively.Results All prcedures were performed successfully ,7 cases were treated by retroperitoneal laparoscopic enucleation. 5cases were treated by open surgery of enucleation.Mean operation time was (122.9±39.2)min(from 75 min to 210 min), Mean warm ischemia time was (26.0±8.6)min(from 15 min to 40 min),Mean blood loss was (127.9±174.9)ml( from 30ml to 650ml).1case was

blood transfusion during the operation.All 12 cases of renal angiomyolipoma were confirmed by postoperative pathological test. None recurred during the follow-up from 3 to 18 months.Conclusions The effect of enucleation for treatment of renal hamartoma is exactly.This method can maximally protect ranal function and it is a safe and effective surgery.

Renal Hamartoma; Nephron-sparing Surgery; Enucleation

R322.6+1

A

2015-03-26

徐 磊，男，泌尿外科專業(yè)，副主任醫(yī)師，臨床醫(yī)師，主要研究方向：泌尿外科微創(chuàng)手術

姜書傳

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.02.002