γ-干擾素釋放試驗在活動性結(jié)核病臨床診斷中的應(yīng)用價值

深圳市第三人民醫(yī)院肺一科 鄧群益

1 γ-干擾素釋放試驗(interferon-γrelease assays,IGRAs)原理 IGRAs是體外檢測T細胞經(jīng)結(jié)核特異性抗原刺激后產(chǎn)生和釋放γ-干擾素能力的免疫學(xué)檢測技術(shù)，籍以判斷T細胞介導(dǎo)的對結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)特異抗原的免疫反應(yīng)。目前國際上比較成熟的IGRAs有兩種，即澳大利亞產(chǎn)的QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)和英國產(chǎn)的T-SPOT.TB。前者采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測全血中致敏T細胞再次受到MTB特異性抗原刺激后釋放的γ-干擾素水平；后者采用酶聯(lián)免疫斑點試驗測定在MTB特異性抗原刺激下外周血單個核細胞中能夠釋放γ-干擾素的效應(yīng)T細胞數(shù)量。兩種檢測方法的檢測技術(shù)和檢測程序略有不同，但原理類似。均以MTB的RD1區(qū)基因編碼抗原多肽(ESAT-6,CFP-10)為特異性抗原(QFT-GIT加用了第三種抗原TB7.7)。

2 人體接觸結(jié)核分枝桿菌后的轉(zhuǎn)歸 人體感染MTB后，根據(jù)細菌數(shù)量、毒力、機體的免疫狀態(tài)及對結(jié)核菌體成分的敏感性不同，可以有不同結(jié)局。(1)MTB進入機體后，被免疫系統(tǒng)識別，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，最終將MTB殺滅；(2)機體產(chǎn)生的免疫反應(yīng)不足以殺滅MTB，但可以將其局限在一定的范圍內(nèi)，結(jié)核菌進入持留狀態(tài)，稱為潛伏結(jié)核感染；(3)當(dāng)體內(nèi)環(huán)境適于MTB生長時，潛伏狀態(tài)的MTB轉(zhuǎn)為活躍生長狀態(tài)，在體內(nèi)形成病灶并引起臨床癥狀，成為繼發(fā)性結(jié)核?。?4)機體免疫功能差，細菌量大，毒力強，可以產(chǎn)生活動性結(jié)核病，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；(5)有些結(jié)核病臨床癥狀輕微，未經(jīng)治療而自愈。

3 IGRAs在結(jié)核潛伏感染診斷中的應(yīng)用價值 結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test,TST)是檢測潛伏結(jié)核感染(latent tuberculosis infection,LTBI)的傳統(tǒng)方法。TST有許多不足之處，如與卡介苗及非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculosis mycobacteria,NTM)有共同抗原成分，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。在機體的營養(yǎng)狀況差、免疫功能低下，某些疾病等情況下可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。ESAT-6和CFP-10主要存在于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群中，而在卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中缺失，故IGRAs具有較高的特異性。但ESAT-6和CFP-10也存在少數(shù)幾種NTM中，如堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌和蘇爾加分枝桿菌、轉(zhuǎn)黃分枝桿菌和胃分枝桿菌，故IGRA 陽性需排除上述幾種NTM感染的可能。Diel等[1]分析認為T-SPOT.TB診斷LTBI的敏感度高于TST，而QFT-GIT診斷LTBI的敏感度與TST相似；無論人群是否接種卡介苗，T-SPOT.TB和QFT-GIT在診斷LTBI的特異性方面均優(yōu)于TST。

4 IGRAs在活動性結(jié)核病診斷中的價值 TST和IGRAs均不能有效區(qū)分潛伏結(jié)核感染或活動性結(jié)核病。不同國家指南中，有的推薦使用IGRAs診斷活動性結(jié)核病，有的則反之。鑒于目前結(jié)核病的診斷主要依靠病原學(xué)診斷而抗酸染色涂片陽性率低，培養(yǎng)耗時長、陽性率也不理想。國內(nèi)外學(xué)者對IGRAs在活動性結(jié)核病中的診斷價值進行了探討。國內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示其敏感度和特異度差別較大，敏感度為53%～98%，特異度為60%～90%(或以上)，但多數(shù)文獻報道的敏感度和特異度>70%，提示IGRAs的特異度優(yōu)于PPD。γ-干擾素釋放試驗在中國應(yīng)用的專家建議[2]：在缺少病原學(xué)診斷依據(jù)的情況下，IGRAs起到補充或輔助診斷活動性結(jié)核病的作用。但不能作為確定診斷或排除診斷的依據(jù)。

5 IGRAs在兒童活動性結(jié)核病診斷中的價值 由于很難取得病原學(xué)依據(jù)，兒童結(jié)核病的診斷十分困難，且兒童潛伏結(jié)核感染無金標準，IGRAs在兒童活動性結(jié)核病診斷中應(yīng)用研究較少。Sollai等[3]用meta分析發(fā)現(xiàn)：在高收入國家兒童結(jié)核病人QFT-GIT的敏感性為79%，T-SPOT.TB的敏感性為67%，TST的陽性率為71%。在低收入國家兒童結(jié)核病人QFT-GIT的敏感性為57%，T-SPOT.TB的敏感性為61%，菌陽患兒的敏感性達80%。微生物學(xué)證實的患兒在高收入國家TST的敏感性為86%(79%～91%)，在低收入國家TST的敏感性為74%(68%～80%)。因此，WHO兒童結(jié)核病指南[4]不推薦用IGRAs 代替 TST在低-中收入國家診斷兒童結(jié)核潛伏感染或兒童結(jié)核病。

6 IGRAs在艾滋病合并活動性結(jié)核病診斷中的價值 免疫缺陷人群存在LTBI時，發(fā)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險大大增加。因此，對包括HIV感染、免疫相關(guān)疾病、接受腫瘤壞死因子抑制劑治療、終末期腎臟疾病接受透析、惡性腫瘤和接受器官移植的患者進行潛伏結(jié)核感染風(fēng)險篩查和預(yù)防性治療具有重要臨床意義。Santin等[5]分析了艾滋病患者IGRAs研究結(jié)果，QFT-GIT的敏感性和特異性分別為61%和72%；T-SPOT.TB的敏感性和特異性為65%和70%。IGRAs在艾滋病人的敏感性和特異性并不理想，在結(jié)核病高負擔(dān)國家艾滋病人IGRAs不確定結(jié)果較多，且外周血CD4+T細胞的數(shù)量也會影響IGRAs結(jié)果。因此，IGRAs不能作為確定艾滋病合并結(jié)核病診斷或排除診斷的依據(jù)。

7 結(jié)語 IGRAs是近年出現(xiàn)的診斷潛伏結(jié)核感染的體外免疫學(xué)診斷方法，與傳統(tǒng)的TST比較，診斷的特異性高于TST。但不能有效區(qū)分潛伏結(jié)核感染及結(jié)核病。IGRAs在診斷活動性結(jié)核病時要結(jié)合臨床資料綜合分析，才能合理地發(fā)揮其輔助診斷活動性結(jié)核病的作用，避免過診和漏診的發(fā)生。

[1]Diel R.,Loaddenkemper R.,and Nienhaus A.,Evidence-based comparison of commercial Interferon-γ Release assays for detecting active TB: a metaanalysis,Chest,2010，137（4）：952-968.

[2]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會、《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.γ-干擾素釋放試驗在中國應(yīng)用的專家建議.中華結(jié)核和呼吸雜.2014,37(10):744-747.

[3]Sollai S,Galli L,Martino M,Chiappini E.Systematic review and meta-analysis on the utility of Interferongamma release assays for the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in children: a 2013 update.BMC Infectious Diseases 2014,14(Suppl 1):S6.

[4]World Health Organization.Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children-2nded.World Health Organization.2014.

[5]Santin M,Munoz L,Rigau D.Interferon-γrelease assays for the diagnosis of tuberculosis and tuberculosis infection in HIV-infected adults: A systematic review and meta-analysis.Plos ONE 2012 7(3)e32482.