全身麻醉氣管插管術后持續(xù)性聲嘶的原因分析

劉金華劉際童肖旭平

·研究報告·

全身麻醉氣管插管術后持續(xù)性聲嘶的原因分析

劉金華1劉際童2肖旭平1

目的 探討全身麻醉氣管插管術后持續(xù)性聲嘶的原因及可能危險因素。方法 回顧性分析2012年6月～2014年5月35例全身麻醉氣管插管術后持續(xù)性聲嘶患者的臨床資料，分析患者聲嘶原因，并從性別、年齡、手術類型、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術及麻醉插管持續(xù)時間、吸煙史、飲酒史、是否初次手術、插管難易程度等方面分析其可能的危險因素。結果 35例患者中，單側(cè)聲常麻痹25例，環(huán)杓關節(jié)脫位9例，喉肉芽腫1例。年齡≥50歲、體型偏瘦（BMI＜18.5）、肝膽胰脾手術、手術和麻醉插管持續(xù)時間＞3小時及困難插管可能是全身麻醉氣管插管術后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶的危險因素。結論 聲帶麻痹、環(huán)杓關節(jié)脫位是本組全身麻醉氣管插管術后持續(xù)聲嘶的主要原因；本組患者腹部手術（肝膽胰脾手術）、患者年齡偏大及體型偏瘦、手術及麻醉插管持續(xù)時間較長及困難插管可能是全身麻醉氣管插管術后持續(xù)聲嘶的相關危險因素。

全身麻醉； 氣管插管； 聲嘶； 聲帶麻痹； 環(huán)杓關節(jié)脫位

全身麻醉氣管插管術后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶的常見原因為環(huán)杓關節(jié)脫位、聲帶麻痹、喉肉芽腫等，其發(fā)生率約為0.5‰～5‰，多為綜合因素導致?，F(xiàn)回顧性分析近幾年行全身麻醉氣管插管術后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶病例的臨床資料，探討其病因和相關的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2012年6月～2014年5月在湖南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行全身麻醉氣管插管手術后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶的35例患者為研究對象，其中男15例，女20例，年齡27～79歲，平均56.7±13.8歲。所有患者術前均無聲嘶，均排除手術直接損傷所致聲嘶，病歷資料完整（表1），并于原手術后15天內(nèi)就診，隨訪時間6個月；35例患者均有電子喉鏡（型號為PENTAX EPK-i5000）及頻閃喉鏡（型號為KARL STROZ Telecom-C）檢查資料，20例懷疑環(huán)杓關節(jié)脫位者經(jīng)東芝64排CT檢查。同期該院經(jīng)全身麻醉氣管插管完成肝膽胰脾手術共7 954例次，其他手術26 607例次。

1.2 研究方法

表1 35例全麻插管術后聲嘶患者的臨床資料

1.2.1 病因診斷 通過分析35例全身麻醉插管術后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶患者的病史及電子喉鏡、頻閃喉鏡、螺旋CT及治療情況判定患者聲嘶的原因。環(huán)杓關節(jié)脫位診斷依據(jù)：電子喉鏡下可見雙側(cè)環(huán)杓關節(jié)不對稱，脫位一側(cè)充血腫脹，患側(cè)聲帶固定，頻閃喉鏡檢查患側(cè)聲帶黏膜波存在，三維螺旋CT可進一步明確杓狀軟骨位置；若電子喉鏡下可見患側(cè)聲帶運動固定于旁正中位或中間位，雙側(cè)杓狀軟骨位置對稱、正常，頻閃喉鏡示患側(cè)聲帶黏膜波減弱或消

失，則診斷為聲帶麻痹；若患者有氣管插管史，電子喉鏡下見患側(cè)聲帶突可見淡紅色、表面光滑、邊界清楚的肉芽樣物則診斷為聲帶突肉芽腫。

1.2.2 相關危險因素分析 對35例患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術持續(xù)時間、麻醉插管持續(xù)時間、手術類別、是否初次手術、吸煙、飲酒、插管難易程度進行主因分析，分析可能的危險因素。

1.3 治療方法 聲帶麻痹患者予以糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，觀察一年效果欠佳者予以聲帶脂肪注射治療；環(huán)杓關節(jié)脫位患者于表面麻醉下行患側(cè)環(huán)杓關節(jié)撥動復位術，術后輔以糖皮質(zhì)激素等治療；喉肉芽腫者先予以保守治療（霧化吸入、抗酸及軟堅散結中藥治療），觀察3個月無效者予以支撐喉鏡顯微鏡下激光手術治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，對相關危險因素進行統(tǒng)計學分析，對肝膽胰脾手術組與非肝膽胰脾手術組全麻插管術后持續(xù)性聲嘶的發(fā)生率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 聲嘶原因 35例患者中單側(cè)聲帶麻痹25例，其中左側(cè)聲帶麻痹8例，右側(cè)聲帶麻痹17例；環(huán)杓關節(jié)脫位9例，其中左側(cè)7例，右側(cè)2例；喉肉芽腫1例。

2.2 相關危險因素分析 根據(jù)表1將各因素進行分組并依次編秩進行主因分析（表2、3）。表2結果顯示前4個主成分特征值大于1，累積貢獻率已達76.194%，故取前4個主成分為宜。由表3可見，根據(jù)各主成分所對應的特征向量，第一主成分主要反映手術類別、手術和麻醉持續(xù)時間及BMI情況；第二主成分主要反映麻醉持續(xù)時間和插管難易情況；第三主成分主要反映年齡、BMI和手術持續(xù)時間情況；第四主成分主要反映年齡情況?？梢?，年齡≥50歲、手術和麻醉插管持續(xù)時間越長（＞3小時）、手術類別為肝膽胰脾手術、BMI＜18.5及困難插管組更容易發(fā)生術后持續(xù)性聲嘶。

表2 主因分析相關矩陣特征值

表3 主因分析相關矩陣的特征向量

2.3 肝膽胰脾手術與其他手術患者術后持續(xù)性聲嘶發(fā)生率比較 從手術類別看，35例全身麻醉氣管插管術后持續(xù)性聲嘶患者發(fā)生于肝膽胰脾手術后者26例（0.33%，26／7 954），發(fā)生于其他手術后的患者9例（0.03%，9／26 607），兩者發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝51.785，P＜0.01）。

2.4 治療結果 25例聲帶麻痹中24例于半月至6月內(nèi)聲嘶明顯改善（其中20例聲帶運動完全恢復，4例為對側(cè)代償），1例隨訪半年聲嘶改善不明顯行聲帶填充物注射后聲嘶改善；9例環(huán)杓關節(jié)脫位及時予以復位后聲嘶明顯好轉(zhuǎn)，均于術后6月內(nèi)達到滿意療效；1例喉肉芽腫者保守治療3月后無明顯改善，予以喉顯微激光手術治療后聲嘶好轉(zhuǎn)，隨訪1年余未復發(fā)。所有痊愈的患者經(jīng)頻閃喉鏡復查，見雙側(cè)聲帶位置對稱，運動正常，聲門閉合良好，聲帶黏膜波對稱。

3 討論

環(huán)杓關節(jié)脫位、聲帶麻痹、喉肉芽腫等是全身麻醉氣管插管術后持續(xù)性聲嘶較常見的原因。有時聲帶麻痹和環(huán)杓關節(jié)脫位不易鑒別，環(huán)杓關節(jié)脫位的患者在電子喉鏡下可見雙側(cè)環(huán)杓關節(jié)不對稱，脫位一側(cè)充血腫脹，患側(cè)聲帶固定，伴聲嘶及喉痛，而在頻閃喉鏡下聲帶黏膜波存在；喉返神經(jīng)麻痹患者除患側(cè)聲帶固定于旁正中位或正中位外，頻閃喉鏡下多可見雙側(cè)聲帶粘膜波及振動不對稱，患側(cè)聲帶黏膜波消失或減弱。喉肌電圖可反映喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的受損程度及受損分支，是診斷聲帶麻痹的最好方法［1］，多層螺旋CT則可比較準確的診斷成人環(huán)杓關節(jié)脫位［2］。從文中結果看，本組35例全身麻醉氣管插管術后持續(xù)聲嘶患者的原因以聲帶麻痹為主，且右側(cè)聲帶麻痹多見，與文獻［3，4］不一致，考慮與本組病例大多數(shù)發(fā)生于肝膽胰脾手術后，與此類手術持續(xù)時間較長，且患者消瘦有關；Ellis［5］和Cavo［6］通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)在喉內(nèi)分為前支和后支，而其前支于聲帶后三分之一即杓狀軟骨聲帶突下方約6～10 mm范圍內(nèi)接近粘膜表面走行，體

型偏瘦者聲門下軟組織較少，氣管插管可能使這類患者喉返神經(jīng)更易受到損傷。

本研究從患者的性別、年齡、手術類型、手術及麻醉插管持續(xù)時間、BMI、插管難易程度、是否初次手術、吸煙史、飲酒史等方面對全身麻醉氣管插管術后持續(xù)性聲嘶發(fā)生的可能危險因素進行了統(tǒng)計學分析，結果顯示此類聲嘶的發(fā)生可能與年齡≥50歲、手術及插管持續(xù)時間≥3小時、肝膽胰脾手術、體型偏瘦及困難插管等因素有關，提示以上因素為全身麻醉氣管插管術后持續(xù)性聲嘶的可能危險因素。腹部手術（肝膽胰脾手術）徑路并未經(jīng)過喉返神經(jīng)的走行區(qū)域，然而本組病例中以肝膽胰脾手術的患者占大多數(shù)，其發(fā)生率明顯高于其他手術后的患者，可能與該院此類手術量較大，且這類患者多體型消瘦，同時病情復雜，手術時間相對較長，增加了麻醉插管壓迫聲門下喉返神經(jīng)［5，6］致其損傷的可能性有關。

總之，聲帶麻痹、環(huán)杓關節(jié)脫位是本組全身麻醉氣管插管術后持續(xù)性聲嘶患者的主要原因；年齡≥50歲、體型偏瘦（BMI≤18.5）、手術及麻醉插管時間較長（≥3小時）、肝膽胰脾手術、困難插管是導致其發(fā)生的可能危險因素。因此，在實施全身麻醉氣管插管手術時，應重視這些因素，把握正確的插管體位，規(guī)范操作，做好麻醉管理，盡可能縮短手術及插管時間。雖然全身麻醉氣管插管后持續(xù)性聲嘶經(jīng)積極治療常預后較好［7，8］，但術后發(fā)生聲嘶及進一步診治都會對患者的身心造成一定的影響，應盡量避免其發(fā)生。

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3 Xu W，Han DM，Hu R，et al.Characteristics of vocal fold immobility following endotracheal intubation［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2012，121：689.

4 孫安科，張鐵錚，劉文源，等.氣管插管后聲帶運動障礙的原因及其相關因素［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26：248.

5 Ellis PDM，Pallister WK.Recurrent laryngeal nerve palsy and endotracheal intubation［J］.J Laryongol Otol，1975，89：823.

6 Cavo JW.True vocal cord paralysis following intubation［J］. Laryngoscope，1985，95：1352.

7 屈季寧，張登偉，周濤.氣管插管與喉神經(jīng)麻痹［J］.聽力學及言語疾病雜志，2007，15：367.

8 黃小林，嚴國勝，李丹.氣管插管后持續(xù)性聲嘶原因及療效分析［J］.聽力學及言語疾病雜志，2012，20：177.

（2015-03-06收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.025

時間：2015-5-22 9：51

R767.6+2

A

1006-7299（2015）04-0424-03

1 湖南師范大學第一附屬醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（長沙 410005）； 2 湖南師范大學第一附屬醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院麻醉科

肖旭平（Email：469784129@qq.com）

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