聲治療結(jié)合心理咨詢治療慢性耳鳴

許軼王銘歆任飛周慧芳

·臨床研究·

聲治療結(jié)合心理咨詢治療慢性耳鳴

許軼1王銘歆1任飛1周慧芳1

目的 分析聲治療結(jié)合心理咨詢對(duì)慢性耳鳴的療效。方法 通過聲治療結(jié)合心理咨詢治療232例慢性耳鳴患者，其中，重度耳鳴178例（76.72%，178／232），輕度耳鳴54例（29.28%，54／232），療程為12個(gè)月，于治療前、治療3、6、12個(gè)月后分別填寫耳鳴評(píng)價(jià)量表，評(píng)估治療效果。結(jié)果 治療后患者耳鳴癥狀明顯改善，療程結(jié)束后重度耳鳴患者為36例（15.52%，36／232），較治療前的例數(shù)明顯減少（P＜0.01）；治療6個(gè)月后，總有效率為79.31%（184／232），治療12個(gè)月后總有效率為86.21%（200／232）。結(jié)論 聲治療結(jié)合心理咨詢是治療慢性耳鳴的有效方法，療效穩(wěn)定持久。

耳鳴； 聲音治療； 心理咨詢

耳鳴（tinnitus）是在沒有外源性聲刺激下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的感覺，常導(dǎo)致其煩躁、失眠、焦慮、抑郁甚至有自殺傾向。耳鳴發(fā)病率較高，國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率約占總?cè)丝诘?0%～15%，約2%的患者深受其影響［1］。病程達(dá)1年以上為慢性耳鳴，由于病程較長(zhǎng)，具有中樞化的趨勢(shì)，而中樞對(duì)耳鳴信號(hào)的適應(yīng)不良可擴(kuò)展至邊緣系統(tǒng)，從而使患者產(chǎn)生一系列心理情緒的不良反應(yīng)。聲治療結(jié)合心理咨詢治療耳鳴的特點(diǎn)是降低中樞系統(tǒng)對(duì)耳鳴的敏感度，使患者適應(yīng)耳鳴而達(dá)到治療的目的，本研究旨在探討聲治療結(jié)合心理咨詢治療慢性耳鳴的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：主觀性耳鳴患者（耳鳴時(shí)間大于1年），無外傷及手術(shù)創(chuàng)傷史，不伴或伴聽力損失；中耳和前庭功能正常；理解和表達(dá)能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：客觀性耳鳴（如搏動(dòng)性耳鳴）的患者；音衰試驗(yàn)及ABR提示蝸后病變，聽覺過敏或理解表達(dá)能力低下者；近3個(gè)月內(nèi)有急性中耳溢液史、突發(fā)性聾病史、耳聾突然或迅速加重的患者；高血壓、糖尿病未能有效控制者；有明確引起耳鳴的器質(zhì)性

疾病，如中耳炎、噪聲性聽力損失、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤等患者；有嚴(yán)重精神疾病或心理障礙需要專業(yè)咨詢者。

以2013年4月至2014年4月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻喉科診治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的232例慢性主觀性耳鳴患者為研究對(duì)象，其中男102例，女130例，年齡18～77歲，中位年齡47.8歲；病程1～20年，中位病程4年7個(gè)月。所有患者均為單側(cè)耳鳴，高調(diào)蟬鳴樣耳鳴者177例，低調(diào)嗡鳴者55例，耳鳴頻率多在3 000～8 000 Hz，既往均接受過藥物治療無效。

1.2 研究方法

1.2.1 純音聽閾及耳鳴測(cè)試 全部?jī)x器均按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)后使用，由同一聽力師在符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的隔聲室內(nèi)使用Interacoustic AC 40型純音測(cè)聽儀測(cè)試雙耳125、250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz純音氣、骨導(dǎo)聽閾；采用四川微迪數(shù)字有限公司生產(chǎn)的聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀進(jìn)行耳鳴音調(diào)、響度匹配測(cè)試。

1.2.2 耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估 全部患者于治療前和治療3、6、12個(gè)月后分別填寫耳鳴評(píng)價(jià)量表［2］反映耳鳴對(duì)患者影響的嚴(yán)重程度；耳鳴評(píng)價(jià)量表由6個(gè)問題組成，皆由經(jīng)過培訓(xùn)的同一名醫(yī)師逐個(gè)詢問患者后按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記分，根據(jù)總分將耳鳴嚴(yán)重程度分為5級(jí)：1～6分為I級(jí)，7～10分為Ⅱ級(jí)，11～14分為Ⅲ級(jí)，15～18分為Ⅳ級(jí)，19～21分為V級(jí)；得分越高，級(jí)別越高，表示耳鳴對(duì)患者生活的影響越嚴(yán)重。

1.2.3 治療方法

1.2.3.1 聲治療 根據(jù)患者耳鳴的音調(diào)、響度，匹配頻率近似的自然聲，包括：流水聲、瀑布聲、鳥鳴聲，聲音略小于耳鳴聲，每次聆聽30 min，一天2次。初診時(shí)患者在醫(yī)院進(jìn)行觀察治療，待患者適應(yīng)后將聲音以CD光盤音軌復(fù)制，由其攜帶至家中，要求治療時(shí)間延長(zhǎng)至每次2 h，一天2～3次，每天4～6小時(shí)，睡眠時(shí)間除外。治療3、6、12個(gè)月后復(fù)診，進(jìn)行耳鳴測(cè)試，填寫耳鳴評(píng)價(jià)量表評(píng)估耳鳴嚴(yán)重程度，了解耳鳴的主觀改善情況，同時(shí)針對(duì)患者在聆聽治療期間對(duì)音量的反應(yīng)及要求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)試。

1.2.3.2 心理咨詢 對(duì)每例患者進(jìn)行耳鳴心理咨詢，根據(jù)患者具體病情及檢查結(jié)果對(duì)患者的耳鳴作出相應(yīng)診斷，并如實(shí)告知患者耳鳴的可能原因及嚴(yán)重程度，詳盡解釋耳鳴的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，讓患者了解自身耳鳴治愈的可能性及預(yù)后等，增強(qiáng)患者對(duì)治療耳鳴的信心，幫助患者調(diào)節(jié)耳鳴所帶來的焦慮、抑郁、睡眠障礙等心理情緒不良反應(yīng)。在治療中隨時(shí)與患者保持溝通，治療3、6、12個(gè)月后進(jìn)行復(fù)診，根據(jù)耳鳴評(píng)價(jià)量表評(píng)估的耳鳴嚴(yán)重程度及時(shí)告知患者治療效果，根據(jù)患者的心理狀態(tài)指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)耳鳴。

1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］痊愈：耳鳴消失，且伴隨癥狀消失；顯效：耳鳴程度降低2個(gè)級(jí)別以上（含2個(gè)級(jí)別）；耳鳴未消失，但所產(chǎn)生的困擾完全消失；有效：耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別；無效：耳鳴程度無改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后耳鳴嚴(yán)重程度分級(jí)比較 治療前及治療3、6、12個(gè)月后患者的耳鳴程度評(píng)估例數(shù)分布見表1；將耳鳴嚴(yán)重程度2級(jí)及以下的患者合計(jì)為輕度，3級(jí)及以上患者合計(jì)為重度，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的耳鳴程度構(gòu)成比有顯著變化，治療3個(gè)月輕度耳鳴的構(gòu)成比（52.59%，122／232）較治療前明顯升高，而重度耳鳴的構(gòu)成比（47.41%，110／232）較治療前明顯降低（χ2＝42.33，P＜0.01）；治療6個(gè)月輕度耳鳴者的構(gòu)成比（74.14%，172／232）較治療3個(gè)月時(shí)明顯升高，重度耳鳴構(gòu)成比（25.86%，60／232）較治療3個(gè)月時(shí)明顯下降（χ2＝23.21，P＜0.01）；治療12個(gè)月輕度耳鳴者的構(gòu)成比（84.48%，196／232）較治療6個(gè)月時(shí)升高，而重度耳鳴者的構(gòu)成比（15.52%，36／232）較治療6個(gè)月時(shí)明顯降低（χ2＝7.57，P＜0.01）。

表1 治療前后不同程度耳鳴患者例數(shù)分布（例）（n＝232）

2.2 不同療程的療效比較 聲治療結(jié)合心理咨詢治療慢性耳鳴療效明顯，治療6個(gè)月后，患者的耳鳴癥狀明顯改善，有效率達(dá)79.31%，治療12個(gè)月后，療效持續(xù)改善且穩(wěn)定，達(dá)到86.21%（表2）。

表2 不同療程患者的療效比較（例，%）（n＝232例）

3 討論

目前認(rèn)為耳鳴是由聽覺中樞神經(jīng)電活動(dòng)改變和外周聽器結(jié)構(gòu)的損傷引起［4］，其病理生理學(xué)機(jī)制可能是丘腦電節(jié)律紊亂，傳入聽覺刺激降低和周圍腦區(qū)過度活躍，聽覺中樞神經(jīng)興奮和抑制之間的不平衡，誘導(dǎo)了中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)即聽覺皮層的重塑［5～10］。由于病程長(zhǎng)的慢性耳鳴患者受損的相關(guān)聽皮層代表區(qū)逐步減小，而鄰近未受損區(qū)逐步增大，但重塑后的皮層感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)與未受損的聽皮層功能仍保持廣泛聯(lián)系［11～13］，這種沖突被錯(cuò)誤的感知產(chǎn)生耳鳴，而重組后神經(jīng)元細(xì)胞活性發(fā)生了改變，從而導(dǎo)致耳鳴持續(xù)存在。

大量研究發(fā)現(xiàn)，聽覺系統(tǒng)與邊緣系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)間的信號(hào)傳遞也參與了耳鳴的形成及厭煩情緒的產(chǎn)生，并造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑。耳鳴患者常感到的煩躁、失眠、焦慮、抑郁等不良心理情緒反應(yīng)與植物神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的異常有一定關(guān)系，這種自主神經(jīng)活動(dòng)引起的不良情緒又可進(jìn)一步強(qiáng)化耳鳴引起的不良心理感受；Hazell和Jastreboff提出慢性耳鳴需要進(jìn)行中樞代償，通過改變與產(chǎn)生耳鳴有關(guān)的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可塑性［14］，達(dá)到適應(yīng)。

聲治療結(jié)合心理咨詢的治療原則是擴(kuò)大外界聲音，降低耳鳴信號(hào)的強(qiáng)度，打破耳鳴與不良情緒之間的關(guān)聯(lián)及惡性循環(huán)鏈，增加聽覺系統(tǒng)的濾過功能及中樞抑制力；治療目的是讓神經(jīng)系統(tǒng)（聽覺、邊緣系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)）重新訓(xùn)練或再編碼，將耳鳴視為“背景噪聲”，放松對(duì)耳鳴的警戒，以此減輕或消除耳鳴以及與耳鳴相關(guān)聯(lián)的癥狀，盡快達(dá)到對(duì)耳鳴的適應(yīng)和習(xí)慣，消除耳鳴的主觀感覺。聲治療的目的是促進(jìn)患者適應(yīng)性感知，降低機(jī)體對(duì)耳鳴的異常反應(yīng)，包括皮層中樞對(duì)耳鳴的察覺、自主神經(jīng)系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)對(duì)耳鳴的反應(yīng)，從而終止對(duì)耳鳴的聽覺感受。本研究對(duì)慢性耳鳴患者的聲治療均采用自然環(huán)境中的聲音，包括流水聲、雨聲、瀑布聲及風(fēng)聲，以降低與耳鳴相關(guān)的聽覺中樞電活動(dòng)［15］，研究中發(fā)現(xiàn)許多患者對(duì)與耳鳴頻率相近的鳥鳴聲、蟋蟀聲、雷雨聲等感到厭煩，因此，聲治療時(shí)應(yīng)避免使用此類聲音，應(yīng)選擇患者易于接受的聲音，以提高其長(zhǎng)期接受治療的依從性。本研究的對(duì)象均為單側(cè)耳鳴患者，但由于聽覺通路內(nèi)的強(qiáng)交互作用，僅在一側(cè)聲刺激會(huì)導(dǎo)致耳鳴的感知位置偏移至對(duì)側(cè)，因此，聲治療必須雙耳聆聽，以避免聽覺系統(tǒng)的非對(duì)稱性刺激；聲治療過程中建議盡量使用音響設(shè)備，減少耳罩式耳機(jī)的使用，避免引起聲損傷及患者不適；治療時(shí)不宜專心聆聽治療聲，可以隨意做任何事情，如看報(bào)、讀書、上網(wǎng)等，每次聽完治療聲后不要去主動(dòng)感覺耳鳴聲是否減輕或消失。

對(duì)于許多慢性耳鳴患者困擾的不僅僅是耳鳴本身，更重要的是耳鳴所帶來的焦慮、抑郁、注意力不集中、睡眠障礙等，所以在聲音治療的同時(shí)要對(duì)患者輔以心理咨詢以改善耳鳴對(duì)患者工作生活所帶來的不良影響。在排除器質(zhì)性病變的前提下，心理咨詢的目的是幫助患者認(rèn)識(shí)耳鳴，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知，建立合理的治療預(yù)期，增強(qiáng)治療耳鳴的信心，提高患者對(duì)治療的依從性，使患者逐漸適應(yīng)耳鳴；讓患者知道耳鳴可能無法根除，但可以學(xué)會(huì)與之共存，盡快適應(yīng)耳鳴。從本研究結(jié)果看，232例慢性耳鳴患者經(jīng)聲治療結(jié)合心理咨詢治療3個(gè)月后有效率為42.24%，治療6個(gè)后有效率顯著提高為79.31%，在1年療程結(jié)束后，全部患者中無效者僅為32例（13.79%），總有效率達(dá)到86.21%，且療效持久穩(wěn)定；可見，提高患者治療的依從性，鼓勵(lì)其堅(jiān)持長(zhǎng)期治療是獲得滿意療效的關(guān)鍵，對(duì)于慢性耳鳴患者聲治療結(jié)合心理咨詢治療時(shí)間至少應(yīng)持續(xù)12個(gè)月。

慢性耳鳴中樞化問題越來越受到重視，利用聲音作用于聽覺系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)聽覺、植物神經(jīng)的功能狀態(tài)，消除聽覺的抑制錯(cuò)位和生理紊亂狀態(tài)，從而減弱耳鳴；結(jié)合心理咨詢調(diào)整患者情緒、睡眠等，可為慢性耳鳴患者提供較為經(jīng)濟(jì)、便利、有效的治療方法。

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（2014-08-19收稿）

（本文編輯 周濤）

A Clinical Study of Sound Therapy and Psychological Counseling for Chronic Tinnitus Patients

Xu Yi，Wang Mingxin，Ren Fei，Zhou Huifang
（Department of Otolaryngology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin，300052，China）

Objective To investigate the clinical effects of sound therapy and psychological counseling on chronic tinnitus.Methods Two hundred and thirty-two cases of chronic tinnitus patients were treated with sound therapy and psychological counseling in this study.The time course of treatment was 12 months.Tinnitus Evaluation Questionnaire（TEQ）was filled out before sound therapy，3，6 and 12 months after the therapy to evaluate the effects.Results After the therapy，the patients had a significant improvement in tinnitus symptoms.Before the therapy，178 patients had severe tinnitus，while after the therapy，this number decreased obviously.In the end of treatment there were only 36 cases，with severe tinnitus（15.52%）.After the 6 months treatment，the effective rate was 79.31%，after 12 months the effective rate was 86.21%.Conclusion Sound therapy and psychological counseling are effective treatments for chronic tinnitus，and the effects are stable and durable.

Tinnitus； Sound therapy； Psychological counseling

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.007

時(shí)間：2015-3-4 10：27

R764.45

A

1006-7299（2015）04-0358-04

1 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉科（天津 300052）

許軼，女，天津人，主治醫(yī)師，主要從事耳科臨床研究工作。

周慧芳（Email：ZYYZHF@163.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150304.1027.011.html