高血壓腦出血患者術(shù)后近期預(yù)后影響因素分析

符黃德 鄧元央 黃華東 羅起勝 羅琨祥 李傳玉 黃海能 廖品琥

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 百色 533000

高血壓性腦出血（HICH）是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有起病急、發(fā)展快、預(yù)后不良的特點(diǎn)，致死率和致殘率居各類卒中之首［1］。目前，關(guān)于影響高血壓腦出血患者術(shù)后預(yù)后影響因素的國內(nèi)研究多以小樣本、回顧性研究或單因素分析為主，雖然部分指標(biāo)，如年齡、術(shù)前GCS評分、血腫量等已基本達(dá)成共識［2－3］，但很多指標(biāo)仍有爭議，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。本文以我院2010－01—2014－01實(shí)行外科手術(shù)治療的高血壓腦出血158例患者為研究對象，分別采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析影響預(yù)后的可能因素，以期為手術(shù)決策提供依據(jù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010－01—2014－01我院神經(jīng)外科收治并實(shí)行手術(shù)治療的原發(fā)性HICH患者158例，男97例，女61例；年齡29～81歲，平均（54.35±11.24）歲。均符合全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。其中術(shù)前GCS評分≤7分83例，＞7分75例。單側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔散大6例。手術(shù)時機(jī)：≤7h者49例，7～24 h者109例。手術(shù)排除腦疝晚期患者、存在病理性呼吸、去皮質(zhì)強(qiáng)直、腦干廣泛出血、發(fā)病后血壓＞200／120mmHg、眼底出血，合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎衰竭者。全部患者均行手術(shù)治療，其中行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)41例，腦室穿刺外引流術(shù)63例，小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)54例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：丘腦、基底節(jié)區(qū)、腦干或小腦出血并破入腦室者行腦室外引流術(shù)，采用單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺置管，結(jié)合尿激酶腦室內(nèi)注射、沖洗治療。基底節(jié)區(qū)、腦葉出血（血腫量≤70mL）或小腦出血（血腫量≥10mL），但未破入腦室者行小骨窗開顱血腫清除術(shù)；采用顳部直切口、枕部直或弧形切口，骨窗直徑3～4cm，在顳上回皮質(zhì)腦溝處造瘺或分離外側(cè)裂后切開島葉，或切開小腦半球皮質(zhì)，顯微鏡下清除血腫，徹底止血?；坠?jié)區(qū)、腦葉出血、血腫量＞70mL但未破入腦室者行術(shù)骨瓣開顱血腫清除術(shù)；骨瓣7～10cm，在顳上回皮質(zhì)腦溝處造瘺或分離外側(cè)裂后切開島葉，顯微鏡下清除血腫，徹底止血，必要時去除骨瓣減壓。術(shù)后給予脫水降顱壓、控制血壓、預(yù)防感染、維持水和電解質(zhì)平衡及支持治療，伴意識障礙者早期給予靜脈營養(yǎng)支持，待胃腸功能恢復(fù)后行鼻飼飲食，必要時給予吸氧、監(jiān)護(hù)、氣管切開吸痰等。術(shù)后給予預(yù)防感染、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥支持治療。

1.2.2 預(yù)后評定及賦值情況：術(shù)后3個月采用日常生活活動能力（ADL）分級法進(jìn)行分級：Ⅰ級：身體恢復(fù)正常，生活能夠完全自理；Ⅱ級：能獨(dú)立完成生活自理，但較慢，或需要使用輔助器和支具；Ⅲ級：不能獨(dú)立生活，需要別人照顧；Ⅳ級：有意識，臥床不起；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)；Ⅵ級：死亡。將Ⅰ級到Ⅲ級患者視為預(yù)后良好，賦值為1；Ⅳ級和Ⅵ級患者歸為預(yù)后不良，賦值為0。同時對生存患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分（GCS）、格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）并評定患者神經(jīng)功能改善情況：包括患者失語、肢體偏癱、肢體麻木等癥狀較入院時好轉(zhuǎn)或改善情況。將性別、年齡、術(shù)前GCS評分、術(shù)前瞳孔有無散大、出血是否破入腦室、出血量、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥（指能短時間內(nèi)危及患者生命的并發(fā)癥，如肺部感染、上消化道出血、多器官功能衰竭等）、心臟病史、糖尿病史等11個因素進(jìn)行賦值。賦值情況見表1。變量名稱 變量代表的因素 賦值

表1 高血壓腦出血影響因素賦值表

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Epidata3.0雙軌核查錄入，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0軟件。計量資料描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic最大似然比逐步回歸分析，因素的納入水平位0.05，剔除水平為0.10。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 158例患者中術(shù)后3個月內(nèi)死亡53例（33.54%），其中行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)者死亡15例（36.59%），腦室穿刺外引流術(shù)者19例（30.16%），小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)者20例（37.04%）。不同手術(shù)方式的病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.754，P＝0.686＞0.05）。

日常生活能力（ADL）分級結(jié)果：Ⅰ級15例，Ⅱ級19例，Ⅲ級37例，Ⅳ級23例，Ⅴ級11例，Ⅵ級53例。預(yù)后良好71例（44.94%），預(yù)后不良87例（55.06%）。預(yù)后不良組患者GCS評分、GOS評分均明顯高于預(yù)后良好組（P＜0.001），神經(jīng)功能改善情況預(yù)后良好組明顯優(yōu)于預(yù)后不良組（P＜0.001）。見表2。

預(yù)后不良組和預(yù)后良好者術(shù)后均出現(xiàn)了并發(fā)癥和再出血，并發(fā)癥以肺部感染、消化道出血以及癲癇等并發(fā)癥為主，預(yù)后不良組上消化道出血和癲癇的發(fā)生率高于預(yù)后良好者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.236，P＝0.040；χ2＝5.755，P＝0.016），肺部感染的發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.163，P＝0.686）；預(yù)后不良組的再出血率也明顯高于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝18.224，P＜0.001）。見表3。

表2 2組近期療效比較 （±s）

表2 2組近期療效比較 （±s）

神經(jīng)功能組 別 n GCS評分 GOS評分 改善情況71 11.32±2.59 3.31±0.86 46 25預(yù)后不良組 34 9.26±2.14 2.47±0.68 10 24 t改善 未改善預(yù)后良好組5.370 6.696 11.561 P值 ＜0.001 ＜值0.001 0.001

表3 2組并發(fā)癥、再出血情況比較 ［n（%）］

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組在年齡、術(shù)前GCS評分、術(shù)前瞳孔是否散大、出血是否破入腦室、出血量、手術(shù)時機(jī)、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等因素差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；性別、手術(shù)方式、心臟病史、糖尿病史等因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.3 Logistic回歸分析 將年齡、術(shù)前GCS評分、術(shù)前瞳孔是否散大、出血是否破入腦室、出血量、手術(shù)時機(jī)、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥7個具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、術(shù)前GCS評分、術(shù)前瞳孔有無散大、出血是否破入腦室、出血量最后納入模型中，引入變量前，預(yù)測準(zhǔn)確率為55.7%，上述因素納入之后模型的預(yù)測準(zhǔn)確率為75.3%。見表5。

3 討論

高血壓腦出血的病理機(jī)制至今尚未完全闡明，其治療方式也一直存在爭議。雖然從理論上講，外科手術(shù)不僅可以解決腦血腫引起的占位效應(yīng)，還能清除因各種化學(xué)損害因子，為行之有效的治療方式，但至今開展的隨機(jī)對照試驗(yàn)尚不能提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說明外科治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療［4－5］。但近年來，隨著外科手術(shù)的不斷改進(jìn)和微創(chuàng)手術(shù)的普及，部分學(xué)者的研究結(jié)果［6－7］顯示，微創(chuàng)手術(shù)治療不僅可降低高血壓腦出血患者的病死率，同時可以改善患者預(yù)后。

高血壓腦出血術(shù)后近期預(yù)后影響因素的Logistic回歸結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前GCS評分、術(shù)前瞳孔有無散大、出血是否破入腦室、出血量納入模型。目前，年齡、術(shù)前GSC評分、血腫量作為高血壓腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素已在國內(nèi)外多個研究結(jié)果中得到證實(shí)［2－3，8］。本研究顯示：年齡＞60歲患者預(yù)后不良的風(fēng)險是60歲以下患者的4.053倍，說明老年人預(yù)后不良的風(fēng)險遠(yuǎn)大于中年患者，與譚光林等［8］的研究結(jié)果一致。原因可能有：老年人機(jī)體應(yīng)激能力和免疫能力下降，術(shù)后機(jī)體自我修復(fù)能力下降，此外，高血壓腦出血老年患者多伴其他基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、糖尿病和冠心病以及腎衰等，這些伴發(fā)疾病也影響了患者的預(yù)后。術(shù)前瞳孔散大患者預(yù)后不良風(fēng)險是瞳孔無散大患者的3.830倍，術(shù)前GCS評分＞7分患者預(yù)后良好的概率是＜7分患者的2.750倍，這兩者都反映了患者的意識狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)［9］，從而間接反映出腦神經(jīng)功能的損害程度，與出血量、出血部位等因素密切相關(guān)。丁昊等［10］研究結(jié)果顯示，GCS評分是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)，GCS評分高與預(yù)后良好呈正相關(guān)。本研究結(jié)果還顯示：出血破入腦室患者預(yù)后不良的風(fēng)險是未破入腦室患者的2.507倍，出血量＞70mL患者預(yù)后不良的風(fēng)險是出血量＜70mL患者的3.577倍。出血破入腦室是影響高血壓腦出血預(yù)后的獨(dú)立危險因素也在其他研究中得到證實(shí)。

除年齡外，術(shù)前GCS評分、術(shù)前瞳孔有無散大、出血是否破入腦室均與血腫量存在相關(guān)性，出血量大的腦出血患者出現(xiàn)瞳孔散大、出血破入腦室以及GCS評分低的可能性也大大增加，出血破入腦室很可能導(dǎo)致瞳孔散大和GCS評分低下。因此，雖然出血量的歸因風(fēng)險度為3.577，但可影響除年齡外的3個影響因素，應(yīng)作為評價高血壓腦出血術(shù)后近期預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)。此外，血腫量又與出血時間緊密相關(guān)，因此，雖然在單因素分析中對預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)意義的手術(shù)時機(jī)最終未納入Logistic回歸模型中，但從本文結(jié)果，還是提示對于有手術(shù)指征的高血壓腦出血患者應(yīng)實(shí)施超早期手術(shù)治療，與Lewis等［11］觀點(diǎn)一致，但與王建清等［12］研究結(jié)果不同。

綜述所述，本研究在將有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素納入Logistic回歸模型之后模型的預(yù)測準(zhǔn)確率為75.3%，提高了對于高血壓腦出血患者預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確率，臨床可用于預(yù)測高血壓腦出血患者的預(yù)后。在納入的模型因素中，除年齡外，其他因素均與血腫量存在相關(guān)性，提示有手術(shù)指征的患者應(yīng)盡早實(shí)行手術(shù)以免血腫量擴(kuò)大及時間延長造成腦組織的不可逆損傷。

表4 影響高血壓腦出血術(shù)后預(yù)后影響因素的單因素分析

表5 影響高血壓腦出血預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

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