基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)問題

德沃拉·克萊因+++++加里·克萊因++肖納·佩里

更有效的方法必須結(jié)合EBM和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識和直覺，兼取其長

任何醫(yī)療體系都要平衡覆蓋度、質(zhì)量和成本——通常都會集中關(guān)注其中之一或之二而犧牲其他。比如，歐洲的醫(yī)療體系關(guān)注覆蓋度、確保所有人都能獲得醫(yī)療；與之相反，在美國，質(zhì)量才是最重要的。

但是，不管你認(rèn)為什么才是最重要的，顯然美國在所有三個方面都有改進(jìn)空間。幸運(yùn)的是，美國已經(jīng)采取措施改進(jìn)所有三個領(lǐng)域。而美國的動作對其他國家也有影響。

美國患者保護(hù)和平價醫(yī)療法（Patient Protection and Affordable Care Act，現(xiàn)被廣泛稱為“奧巴馬醫(yī)保”的標(biāo)志性立法）旨在擴(kuò)大覆蓋度，與此同時，凱撒醫(yī)療機(jī)構(gòu)（Kaiser Permanente）等所謂的責(zé)任醫(yī)療組織試圖通過協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商和患者的利益控制成本。但是，通過應(yīng)用基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）提高質(zhì)量的做法有可能忽視我們所知道的人類認(rèn)知和專業(yè)知識，并且常常不利于醫(yī)生的專業(yè)判斷所起到的關(guān)鍵作用。

至少有三個理由值得關(guān)注。首先，EBM的基礎(chǔ)是根本上對醫(yī)生直覺（即依賴多年經(jīng)驗(yàn)的基于模式的判斷）的不信任。平心而論，懷疑直覺不無道理，因?yàn)橹庇X出錯的例子不勝枚舉。但這并不意味著所有直覺都有缺陷，或者技藝高超的醫(yī)生的直覺在醫(yī)療中毫無作用。

醫(yī)生在多年的時間里打磨專業(yè)技能，當(dāng)獲得了足夠多的對其判斷的反饋機(jī)會時，他們就能形成極有價值的直覺，特別是在疑難雜癥中。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以評估患者的關(guān)鍵信號，并根據(jù)患者的生命狀況測試結(jié)果——比如他是否是耄耋之年的糖尿病患者并且還是個煙槍，還是只有三周大的嬰兒。在啟發(fā)式、直覺和經(jīng)驗(yàn)的作用下，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能夠很好地理解疑難雜癥、制定對策。

事實(shí)上，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的結(jié)論可能比EBM所提供的結(jié)論更加準(zhǔn)確。這是因?yàn)?，盡管EBM基于來自隨機(jī)試驗(yàn)和嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)，但它所適用的狀況是在這些測試中的病人的近似情況。問題在于，當(dāng)條件變化時，試驗(yàn)結(jié)果就不那么可靠了。

此時，醫(yī)生必須確定他的患者的狀況與相關(guān)研究的匹配程度。如果病情不如試驗(yàn)中嚴(yán)重，那么醫(yī)生必須決定是否采取建議方案。臨床醫(yī)生可能無法確認(rèn)哪些約束是不可違反的。最終，最后判斷要根據(jù)EBM支持者抨擊甚至蔑視的個人經(jīng)驗(yàn)和模式識別做出。

EBM的第二個問題是它無法對不斷演化的醫(yī)療環(huán)境提供指導(dǎo)。比如，急性哮喘可能是某一時刻治療的中心點(diǎn)，但隨后可能轉(zhuǎn)為患者的糖尿病。EBM指導(dǎo)要么以哮喘治療為中心，要么以糖尿病為中心，而不可能同時以兩者為中心，甚至不關(guān)注兩者之間的互動和隨時間的變化。

最后——或許也是最關(guān)鍵的——你必須指導(dǎo)臨床醫(yī)生在EBM知識基礎(chǔ)存在空白時怎樣做決定。醫(yī)生往往要識別趨勢，提出包含猜測因素的假說，他們的假說只有在隨后的試驗(yàn)中才能得到證實(shí)。醫(yī)生應(yīng)該因此忽視觀察到的模式等待數(shù)據(jù)嗎？事實(shí)上，你或許會問，如果臨床醫(yī)生不在一開始主動地嘗試探索問題，這類試驗(yàn)如何會啟動呢？堅(jiān)持所有醫(yī)療決定都必須基于現(xiàn)有最佳實(shí)踐會扼殺這一嘗試、阻止?jié)撛卺t(yī)學(xué)突破。

EBM的支持者反駁說，生產(chǎn)數(shù)據(jù)并轉(zhuǎn)為最佳實(shí)踐的工作應(yīng)該由研究者來完成；臨床醫(yī)生的作用是實(shí)施成果。但這一觀點(diǎn)與醫(yī)學(xué)史背道而馳。在醫(yī)學(xué)史中，進(jìn)展只能在實(shí)踐者注意到反常、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有“最佳實(shí)踐”漏洞或改進(jìn)已有方法后發(fā)生。從潰瘍治療到關(guān)節(jié)置換術(shù)的大量醫(yī)學(xué)進(jìn)步都來自臨床發(fā)現(xiàn)而不是試驗(yàn)成果。

此外，EBM的重要來源本身也被認(rèn)為有誤導(dǎo)性。被認(rèn)為所在領(lǐng)域黃金法則的《弗萊明厄姆心臟研究》（Framingham Heart Study）被證明存在漏洞，因?yàn)樗且园兹四行詾橹行淖珜懙?。比如，該研究所識別的一個重要的心臟病癥狀（感到“胸口坐著一頭大象”）只在5%的女性身上發(fā)生。一位急診醫(yī)生悲哀地向我們坦承，“我想，在我的病床上去世的女性都是因?yàn)槲易袷刈罴褜?shí)踐而死的。”

考慮到在未來嚴(yán)守EBM的醫(yī)生將成為主流，我們必須認(rèn)識到認(rèn)知局限和不容置疑地遵守所謂的“最佳實(shí)踐”的人道成本。更有效的方法必須結(jié)合EBM和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識和直覺，兼取其長。endprint