農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度實(shí)施成果及存在問題

趙緣

呼和浩特市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作已步入健康發(fā)展軌道，受到了廣大農(nóng)民群眾的普遍認(rèn)可，基本形成了農(nóng)民得實(shí)惠、政府得民心、醫(yī)院得發(fā)展的“三贏”局面。當(dāng)然，目前該制度在實(shí)施方面仍然存在著一些需要解決和完善的困難和問題。

一、農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度健康發(fā)展

（一）農(nóng)民參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上，籌資水平和保障能力逐年提高

2005年呼和浩特新農(nóng)合制度試點(diǎn)初期，參合農(nóng)民人數(shù)為3.83萬人，2009年為92.68萬人，2013年達(dá)到94.65萬人，參合率為97.47%。新農(nóng)合人均籌資水平2005年為30元，2009年提高為110元，2013年提高到364元（其中國(guó)家188元、自治區(qū)46元、市和旗縣區(qū)各35元、農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)60元），參合農(nóng)民政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高到75%。為合理引導(dǎo)患者就醫(yī)，設(shè)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例等級(jí)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例最高，為起付線100元，報(bào)銷比例100%;最低的是市轄區(qū)外三級(jí)醫(yī)院，起付線3000元，報(bào)銷比例僅為50%。農(nóng)民住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例從2005年的25%提高到2007年的34%，2013年提高到45%左右。住院費(fèi)用報(bào)銷封頂線由2007年的3.5萬元，提高到2013年的10萬元。

（二）重大疾病保障范圍與投保渠道拓寬

為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，提高農(nóng)民健康水平，進(jìn)一步擴(kuò)大農(nóng)民醫(yī)療受益面，緩解因病致貧、因病返貧問題，2012年按照國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)要求，將20種重大疾病納入新農(nóng)合大病保障范圍。同時(shí)，針對(duì)目前布魯氏菌病發(fā)病多數(shù)為農(nóng)村居民的現(xiàn)狀，將布魯氏菌病納入保障范圍，并實(shí)施免費(fèi)治療。

為減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2013年新農(nóng)合將大病引入商業(yè)保險(xiǎn)做為補(bǔ)充。重大疾病患者住院醫(yī)藥費(fèi)用一次花費(fèi)在10萬元以下按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償;花費(fèi)在10萬—15萬之間的費(fèi)用，新農(nóng)合按照80%的比例再次補(bǔ)償;超過15萬元的按照90%比例補(bǔ)償。新農(nóng)合報(bào)銷后的其余部分，患者還可以申請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

（三）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管審核更加嚴(yán)格

呼和浩特新農(nóng)合在監(jiān)督管理上建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、旗縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審、市新農(nóng)合管理中心終審的審核模式，加強(qiáng)了審核力度，使新農(nóng)合資金的管理、使用、審核、補(bǔ)償?shù)雀涌茖W(xué)有效，新農(nóng)合基金更加安全穩(wěn)定。同時(shí)，新農(nóng)合管理中心還采取定期與不定期抽查、突擊檢查、夜間突查、隨機(jī)抽查的方式到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查，防止套取資金行為的發(fā)生。

（四）新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)不斷加強(qiáng)

新農(nóng)合信息化建設(shè)水平與其服務(wù)能力相統(tǒng)一，逐步完善信息系統(tǒng)，形成了以操作智能化、統(tǒng)計(jì)報(bào)表程序化、住院審核網(wǎng)絡(luò)化、臺(tái)帳電子化、業(yè)務(wù)操作日志化的結(jié)構(gòu)化管理格局。而且，呼市新農(nóng)合信息化管理系統(tǒng)成功與國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)進(jìn)行了對(duì)接，可以通過國(guó)家信息平臺(tái)查詢?nèi)罕娫谛l(wèi)生部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)情況，為下一步開展自治區(qū)外就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)奠定了基礎(chǔ)。

二、目前存在的主要困難和問題

（一）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，抵消了新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平的提高

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，老百姓對(duì)于身體健康越來越重視，用于醫(yī)療保健的開支逐年增加，而各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用也在通脹環(huán)境下漲幅巨大，2005年5000元可以看好的病，2013年得花1.5萬元甚至更多，而新農(nóng)合的保障標(biāo)準(zhǔn)雖然在逐年提高但也無法趕上飛速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，特別是三級(jí)甲等醫(yī)院以及自治區(qū)外大醫(yī)院整體醫(yī)療費(fèi)用較高而新農(nóng)合在此等級(jí)起付線高、報(bào)銷比例低，農(nóng)民負(fù)擔(dān)仍然沉重。

（二）新農(nóng)合的保障水平有待提高

雖然新農(nóng)合住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償達(dá)到45%左右，但是對(duì)于農(nóng)民來說，另外的55%也是一筆不小的開支。特別是大病住院，大多數(shù)農(nóng)民要選擇大醫(yī)院，而大醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)要比低級(jí)別的醫(yī)院費(fèi)用高得多，自費(fèi)部分相當(dāng)可觀?，F(xiàn)有籌資和補(bǔ)償水平距離幫助農(nóng)民擺脫因病致貧的目標(biāo)還有一定距離，不僅影響到制度的運(yùn)行質(zhì)量和效果，也成為不同收入水平農(nóng)民受益不均的主要原因之一。由于醫(yī)療救助的資金有限，很多特困家庭連一千元都難以自付，即使他們參加合作醫(yī)療，在較低的補(bǔ)償比例下也難以利用合作醫(yī)療所提供的醫(yī)療服務(wù)。以內(nèi)蒙古呼和浩特市清水河縣為例，2013年全縣新農(nóng)合患者住院醫(yī)療總費(fèi)用產(chǎn)生在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，占總醫(yī)療費(fèi)用的49.6%，人均12153元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占28%，人均4416元;而一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占總醫(yī)療費(fèi)用的0.7%，人均只有1508元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)占總醫(yī)療費(fèi)用的21.7%，人均13573元。從補(bǔ)償費(fèi)用看，三級(jí)醫(yī)院實(shí)際報(bào)銷比例為36.4%，人均補(bǔ)償4423元，農(nóng)民自己支付為人均7300多元;二級(jí)醫(yī)院實(shí)際報(bào)銷比例為57.67%，人均補(bǔ)償2546.5元，農(nóng)民自己支付人均1900多元;一級(jí)醫(yī)院實(shí)際報(bào)銷比例為80.87%，人均補(bǔ)償1219.86元，農(nóng)民自費(fèi)的不足300元;市外醫(yī)院實(shí)際報(bào)銷比例為29%，人均補(bǔ)償3929.5元，農(nóng)民需要自付近萬元。數(shù)據(jù)說明，住院醫(yī)療總費(fèi)用七成以上產(chǎn)生于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外大醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏高、補(bǔ)償較低，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也降低了新農(nóng)合給予農(nóng)民的實(shí)際實(shí)惠。

（三）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不能滿足參合農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求

從以上數(shù)據(jù)可以看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然報(bào)銷比例高，但真正到那里看病的農(nóng)民卻不多，一旦生病寧愿多花錢、走遠(yuǎn)路也要到大醫(yī)院看病。這固然與農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)能力提高有關(guān)，更重要的還是體現(xiàn)了農(nóng)民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的不信任。當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)用型人才短缺，基層衛(wèi)生人才引進(jìn)難、留不住的問題突出，制約了服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量的提高，不能滿足農(nóng)民群眾的臨床需要，不能從根本上解決農(nóng)民就近就醫(yī)的問題。

（四）門診統(tǒng)籌工作推行困難

經(jīng)過幾年的由家庭賬戶過渡到門診統(tǒng)籌，雖然對(duì)農(nóng)民小病就近診治起到了一定的作用，但推行不順利。一是農(nóng)民一時(shí)不能接受，無法發(fā)揮出門診統(tǒng)籌真正的作用;二是網(wǎng)購(gòu)藥品品種不全，近90%的網(wǎng)采藥品不能到位，配送不及時(shí)，嚴(yán)重影響門診統(tǒng)籌工作的開展，對(duì)籌資工作產(chǎn)生了副作用;三是藥品零差價(jià)和國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)因無業(yè)務(wù)收入、監(jiān)管力度加大和操作繁雜而不積極配合實(shí)施。

（五）新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)仍存在問題

新農(nóng)合統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)運(yùn)行不能及時(shí)應(yīng)對(duì)工作中存在的問題，實(shí)際工作中解決問題能力不足，影響工作進(jìn)度。由于異地新農(nóng)合報(bào)銷系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)尚未開通，參合農(nóng)民異地看病報(bào)銷效率較低。這就需要加快新農(nóng)合信息管理平臺(tái)的建設(shè)，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，開發(fā)新農(nóng)合管理軟件，并與異地醫(yī)院管理系統(tǒng)對(duì)接，改善管理手段，提高工作效率。

（六）工作人員少、經(jīng)費(fèi)投入不足

呼和浩特新農(nóng)合管理中心只有16個(gè)人員編制，卻要管理全市90多萬農(nóng)民的參合工作。而縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)更是大多無編制，一般為其他人員兼職，人均管理2—3萬人。新農(nóng)合工作量大、瑣碎繁雜，每年要進(jìn)行政策宣傳、基金征收、信息化建設(shè)、外傷調(diào)查等等。而各旗縣區(qū)由于財(cái)政經(jīng)費(fèi)緊張，每年用于新農(nóng)合工作經(jīng)費(fèi)極為有限，在不同程度上影響了新農(nóng)合工作的正常開展。

（七）宣傳工作尚需進(jìn)一步加強(qiáng)

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員對(duì)新農(nóng)合有關(guān)政策理解不透徹，導(dǎo)致在宣傳時(shí)不到位、不全面;在宣傳方式上不夠細(xì)致、耐心，表達(dá)也不夠通俗易懂，致使部分農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策還不夠理解，甚至有不少農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合一無所知。

（八）保持高參合率難，管理成本大

產(chǎn)生這一問題的主要原因是：外出務(wù)工農(nóng)民較多，有些是常年舉家外出，讓這部分人參合十分困難;新農(nóng)合政策方面基金量小、補(bǔ)償率低、受益面較窄、保障程度低，以至參合人存有顧慮;部分基層干部對(duì)每年上門收取參合費(fèi)存在一定厭倦和懈怠情緒，工作主動(dòng)性和積極性不高，一些基礎(chǔ)性工作不能及時(shí)完成，門診統(tǒng)籌工作推行艱難，造成農(nóng)民群眾對(duì)新農(nóng)合整體工作有一定意見。

（九）目錄外藥品、醫(yī)療器械檢查等費(fèi)用偏高，補(bǔ)償?shù)?/p>

部分三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因目錄外藥品、大型醫(yī)療器械檢查、特殊耗材的使用、藥品價(jià)格偏高等，不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)得到補(bǔ)償，而讓參合農(nóng)民回到當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，按照規(guī)定又降低了補(bǔ)償比例，致使實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)少，老百姓怨言頗多。

（作者單位：中國(guó)人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院）

責(zé)任編輯：康偉