愛通立治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效分析*

李翠萍，李名亮

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)心血管內(nèi)科,四川攀枝花 617000)

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·論 著·

愛通立治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效分析*

李翠萍，李名亮△

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)心血管內(nèi)科,四川攀枝花 617000)

目的 探討半劑量和全劑量重組人組織型纖溶酶原激活物(rtPA)溶栓藥物愛通立治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的療效。方法 將216例STEMI患者根據(jù)給藥方法不同分為半劑量組(n=118)和全劑量組(n=98)，觀察兩組患者的冠狀動(dòng)脈血管再通率、出血不良反應(yīng)、明顯心律失常發(fā)生率。結(jié)果 治療后，半劑量組和全劑量組血管再通率分別78.4%(92/118)、83.3%(81/98)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組出血不良反應(yīng)及明顯心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。STEMI 發(fā)病后3 h內(nèi)、3～6 h、>6～12 h給予rtPA溶栓治療的患者血管再通率分別為91.2%、73.9%、53.80%。結(jié)論 rtPA治療STEMI的療效肯定，安全可靠，尤其適用于無條件進(jìn)行介入治療的基層醫(yī)院。

急性心肌梗死； rtPA； 靜脈溶栓； 血管再通率

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是最危急的心血管病疾病，致死率很高，早期靜脈溶栓治療可使閉塞冠狀動(dòng)脈再通，從而挽救瀕死心肌，進(jìn)而有效縮小心肌壞死面積，改善心功能，降低病死率[1]。STEMI患者發(fā)病期，不管采用纖溶治療還是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)方式，迅速恢復(fù)阻塞動(dòng)脈血流是近遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的決定因素[2-3]。近年來急性期STEMI行直接PCI雖已成為首選治療方法，但能開展直接PCI的醫(yī)院不多，難以普遍應(yīng)用臨床。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、易操作的特點(diǎn)，特別因各種原因使血管開通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。新型溶栓藥物的研發(fā)有效提高了血管的開通率和安全性。應(yīng)積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療。對(duì)有適應(yīng)證的發(fā)病3 h內(nèi)的STEMI患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相[4-6]。雖然介入治療快速發(fā)展致使溶栓治療有所減少，但由于各種因素制約，在我國很多沒有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)條件的基層醫(yī)院，靜脈溶栓治療心肌梗死仍是恢復(fù)心肌再灌注首選、有效的治療手段。本文回顧2006年2月至2014年4月本院阿替普酶靜脈溶栓治療STEMI患者的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇依據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)制定的《2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中ST段抬高型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病至靜脈溶栓12 h以內(nèi)，年齡75歲以下，無溶栓禁忌證者。2006年2月至2014年4月共收治STEMI患者216例，年齡42～74歲，平均(58.4±2.8)歲，其中2006年2月至2010年8月收集的患者采用半劑量給藥(半劑量組，n=118)，男74例，女44例；2010年11月至2014年4月收集的患者采用全劑量給藥(全劑量組，n=98)，男63例，女35例；216例患者中，3 h內(nèi)溶栓者132例，3～6 h內(nèi)溶栓53例，>6～12 h內(nèi)溶栓者31例。

1.2 給藥劑量和方法 明確STEMI診斷后應(yīng)盡早用藥(就診至溶栓開始時(shí)間間隔在30 min內(nèi))，同時(shí)必須規(guī)范用藥方法和劑量，獲得最佳療效。溶栓前必須檢查血小板、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、血型、凝血時(shí)間。常規(guī)給予他汀類、質(zhì)子泵胃保護(hù)劑等藥物治療的基礎(chǔ)上，有血壓較高者積極控制血壓在安全水平，所有患者(有阿司匹林過敏及上消化道潰瘍者禁用阿司匹林)入院后即給予口服腸溶司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，之后再口服腸溶阿司匹林75 mg/d及氯吡格雷50 mg/d。溶栓藥物應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激活物(rtPA)溶栓藥物應(yīng)用德國Boehringer lngelheim公司生產(chǎn)的愛通立。全劑量組：采用90 min加速給藥法，首先1～2 min行15 mg靜脈推注，隨后在30 min內(nèi)0.75 mg/kg持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超50 mg)，繼之于60 min內(nèi)0.5 mg/kg持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35 mg)。半劑量組：采用半量給藥法，首先靜脈推注8 mg，之后42 mg于90 min內(nèi)滴完，溶栓開始后60～180 min內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者臨床癥狀、心電圖、心肌酶和心律等變化，及時(shí)處理心律失常，繼以12 U/(kg·h)(最大給藥速度1 000 U/h)，使活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)值維持在對(duì)照值的1.5～2.0倍(即50～70 s)，至少應(yīng)用24 h。以后給予低分子肝素2 500萬單位12 h皮下注射3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 依據(jù)ACC/AHA的ST段抬高型心肌梗死溶栓治療判斷血管再通：(1)胸痛自溶栓2 h內(nèi)緩解；(2)顯著抬高導(dǎo)聯(lián)ST段在溶栓后2 h以內(nèi)降超過50%；(3)溶栓2～3 h內(nèi)出現(xiàn)短暫再灌注心律失常；(4)心肌肌鈣蛋白I(cTnI)峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前到發(fā)病14 h內(nèi)。間接再通4項(xiàng)指標(biāo)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者考慮再通，但第1項(xiàng)與第3項(xiàng)組合不能判定再通。觀察主要不良反應(yīng)：(1)出血傾向(皮膚、消化道、呼吸道、黏膜、顱內(nèi)及泌尿系)；(2)明顯心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各指標(biāo)比較 半劑量組118例患者通過治療后血管再通92例，再通率為78.0%；13例出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，發(fā)生率為11.0%,分別為反復(fù)室性心動(dòng)過速7例、快速房顫5例、室上性心動(dòng)過速1例；出血不良反應(yīng)12例(10.1%)，分別為血尿2例、糞潛血2例、鼻出血2例、痰中帶血3例、球結(jié)膜下出血3例。全劑量組98例患者治療后血管再通82例，再通率為83.6%；出血不良反應(yīng)12例(12.2%)，其中血尿4例、糞潛血3例、牙齦出血3例，小量腦出血2例(患者血壓控制欠佳)；12例明顯心律失常，發(fā)生率為12.2%，分別為反復(fù)室性心動(dòng)過速7例、快速房顫5例。兩組均無過敏反應(yīng)等其他明顯不良反應(yīng)發(fā)生。兩組血管再通率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出血不良反應(yīng)發(fā)生率及明顯心律失常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者各指標(biāo)比較(%)

2.2 216例STEMI患者不同溶栓時(shí)間溶栓血管再通與未通分布 見表2。

表2 STEMI患者不同溶栓時(shí)間溶栓血管再通與未通分布[n(%)]

3 討 論

從表1結(jié)果可見，半劑量給藥法和全劑量給藥法血管再通率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，采用全劑量給藥法的患者血管再通率高于采用半劑量給藥法的患者，這與近年研究結(jié)果相符。半劑量組與全劑量組相比，出血不良反應(yīng)發(fā)生率及明顯心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。rtPA對(duì)纖維蛋白具有選擇特性，它主要通過溶解已形成血栓的纖維蛋白，對(duì)血漿中的纖維蛋白原作用卻較弱，一方面它可以迅速溶解血栓，另一方面對(duì)整個(gè)凝血系統(tǒng)作用輕微，而且rtPA半衰期極短(5～8 min)，一旦停藥止血機(jī)制很快恢復(fù)，出血的發(fā)生率低，不良反應(yīng)小。已有研究表明，嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率與給藥方法及劑量無相關(guān)性[7-9]。從表2可見，3 h內(nèi)、3～6 h、>6～12 h給予rtPA溶栓的患者血管再通率分別為91.2%、73.9%、53.8%，可見溶栓時(shí)間越早，血管再通率越高，患者獲益越大。冠狀動(dòng)脈血栓栓塞是導(dǎo)致STEMI的主要原因，早期溶栓治療的目的是使急性心肌梗死的相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通，心肌再灌注，最大限度挽救缺血瀕臨壞死的心肌，減輕心室重構(gòu)，縮小梗死面積，提高左心功能，降低患者病死率[10]。急性心肌梗死發(fā)病6 h內(nèi)行溶栓治療時(shí)間越早效果越佳，血管再通率越高。盡管多數(shù)臨床觀察證實(shí)急性心肌梗死患者直接PCI治療效果優(yōu)于溶栓治療，但2009年版“心血管疾病防治指南和共識(shí)”指出，若接診醫(yī)院不具備能夠24 h直接PCI的條件，或PCI延誤超過60～110 min，則PCI的優(yōu)勢(shì)消失[11-12]。以下情況應(yīng)首選靜脈溶栓：(1)不具備24 h急診PCI治療條件的醫(yī)院；(2)不具備24 h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)院條件的醫(yī)院；(3)具備24 h急診PCI治療條件，患者就診早(癥狀持續(xù)≤3 h)，而且直接PCI明顯延遲；(4)具備24 h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)超過3 h，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差(PCI相關(guān)的延遲)超過60 min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90 min[13]。

總之，對(duì)于首選溶栓治療STEMI的患者，rtPA溶栓治療能夠迅速溶解血栓，使阻塞的血管再通，較快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌流，其操作方法簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，血管再通率高，療效肯定，安全可靠，尤其適用于無條件進(jìn)行PCI的基層醫(yī)院,如能夠盡早治療，并選擇適當(dāng)?shù)膭┝亢徒o藥方法，能取得更好的效果,可在臨床上大力推廣。

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Effect analysis of ST-segment elevation acute myocardial infarction by alteplase treatment*

LICui-ping,LIMing-liang△

(DepartmentofCardiology,MidiBranchHospitalofPangangGroupGeneralHospital,Panzhihua,Sichuan617000,China)

Objective To investigate the effect of half dose and full dose of alteplase as human recombinant tissue type profibrinolysin activator(rtPA) thrombolytic drug in treating ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).Methods 216 cases of STEMI were divided into the half dose group(n=118) and the full dose group(n=98) according to the administration methods.The coronary artery recanalization rate, bleeding adverse reaction and occurrence rate of obvious arrhythmia were observed and compared between the two groups.Results The coronary artery recanalization rates after treatment in the half dose group and the full dose group were 78.4 %(92/118) and 83.3%(81/98) respectively, and the difference was statistically significant(P<0.05).But the occurrence rates of bleeding and obvious arrhythmia had no statistical difference between the two groups(P>0.05).The rates of coronary artery recanalization in the patients treated by the rtPA thrombolytic treatment within 3 , 3-6, >6-12 h after STEMI onset were 91.2%,73.9% and 53.80% respectively.Conclusion The rtPA therapy is effective, safe and reliable for treating STEMI, especially suitable for the primary hospital without condition for conducting intervention treatment.

acute myocardial infarction； rtPA； venous thrombolytic； recanalization rate

四川省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(130574)。

李翠萍，女，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科學(xué)研究。

△通訊作者，E-mail:mingliangli@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.018

A

1672-9455(2015)19-2859-02

2015-03-18

2015-04-20)