社區(qū)精神分裂癥康復(fù)患者的社會(huì)功能小組干預(yù)

何雪松余瀟

（華東理工大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院，上海200237）

社區(qū)精神分裂癥康復(fù)患者的社會(huì)功能小組干預(yù)

何雪松余瀟

（華東理工大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院，上海200237）

[摘要]精神康復(fù)服務(wù)主要集中于醫(yī)院及專科機(jī)構(gòu)，由精神科醫(yī)生、護(hù)士和心理咨詢?nèi)藛T展開(kāi)，就目前而言社會(huì)工作較多從理論上論證社會(huì)工作介入的可行性與必要性，缺乏證據(jù)為本的成果。筆者針對(duì)社區(qū)內(nèi)15名精神分裂癥康復(fù)期患者開(kāi)展社會(huì)功能提升小組，采用社會(huì)功能缺陷量表（SDSS）、簡(jiǎn)易精神量表（BPRS）、陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS）分別于干預(yù)前及干預(yù)后進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果，干預(yù)后患者SDSS分?jǐn)?shù)低于干預(yù)前（t=3.01，P<0.05），BPRS也明顯下降（t=2.73，P<0.05），PANSS分?jǐn)?shù)相較于前測(cè)分?jǐn)?shù)明顯降低（t=5.11，P<0.05）。這表明認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)精神分裂癥康復(fù)期患者的陰性、陽(yáng)性癥狀，社會(huì)功能恢復(fù)等有明顯效果。

[關(guān)鍵詞]社區(qū)精神分裂康復(fù)小組社會(huì)工作

一、研究背景

20世紀(jì)50年代后期，美、英等國(guó)開(kāi)始了“去機(jī)構(gòu)運(yùn)動(dòng)”（deinstitutionalization），倡導(dǎo)建立社區(qū)精神衛(wèi)生中心，①Grob，G. N.（1991）. From hospital to community：Mental health policy in modern America. Psychiatric quarterly，62（3），PP. 187-212.提出了社區(qū)醫(yī)學(xué)的概念，即讓經(jīng)過(guò)急性治療癥狀穩(wěn)定的精神疾病患者離開(kāi)醫(yī)院，借助社會(huì)性、專業(yè)化、綜合化的服務(wù)，促進(jìn)院外醫(yī)療服務(wù)工作的進(jìn)展，在熟悉的社區(qū)氛圍內(nèi)進(jìn)行治療、康復(fù)，不斷提升其社會(huì)功能，逐步回歸正常社會(huì)，這也成為了全球社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)研究的開(kāi)端。我國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生工作始于1958年在南京召開(kāi)的全國(guó)第一次精神病防治會(huì)議。上世紀(jì)80年代，在精神衛(wèi)生“七五計(jì)劃”草案的推動(dòng)下，學(xué)者們開(kāi)始探討在中國(guó)建立社區(qū)精神健康的模式，并指出傳統(tǒng)的精神病院雖然是開(kāi)展精神衛(wèi)生工作不可缺少的一種服務(wù)機(jī)構(gòu)，但單靠它已經(jīng)不能適應(yīng)新時(shí)期的精神衛(wèi)生要求，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)均表明精神衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該從醫(yī)院走向社會(huì)。②卓大宏：《中國(guó)社區(qū)康復(fù)模式的探討》，《中國(guó)康復(fù)》1987年第1期。③沈漁邨：《精神衛(wèi)生工作七五計(jì)劃草案的幾點(diǎn)說(shuō)明》，《中國(guó)心理衛(wèi)生雜志》1987年2期，第59-62頁(yè)。1991年衛(wèi)生部、民政部、公安部和中國(guó)殘聯(lián)根據(jù)國(guó)務(wù)院“中國(guó)殘疾人事業(yè)八五計(jì)劃綱要”制定了《全國(guó)精神病防治康復(fù)的“八五”實(shí)施方案》。依靠初級(jí)衛(wèi)生保健組織，在全國(guó)城鄉(xiāng)建立了精神疾病的街道、居委、社區(qū)三級(jí)防治網(wǎng)，沿用至今。2001年召開(kāi)的“全國(guó)第三次精神衛(wèi)生工作會(huì)議”上指出“精神衛(wèi)生工作要推行有利于精神病患者參與社會(huì)生活的開(kāi)放式管理，促進(jìn)精神疾病患者康復(fù)，回歸社會(huì)”。

《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十五”計(jì)劃綱要（2001年—2005年）》提出要大力推廣“社會(huì)化、綜合性、開(kāi)放式”精神病防治康復(fù)工作模式，在此之前針對(duì)精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)都以“工療站”的形式存在，以解決就業(yè)為目的，但隨著政策及意識(shí)的逐漸改變，“工療站”已經(jīng)無(wú)法滿足康復(fù)人員的各項(xiàng)需求，導(dǎo)致規(guī)模不斷萎縮，大量康復(fù)人員滯留家中，“十五”計(jì)劃的出現(xiàn)，使得社區(qū)機(jī)構(gòu)的建設(shè)重現(xiàn)曙光，且上海在2002年取得世博會(huì)的主辦權(quán)，成為大規(guī)模建設(shè)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的契機(jī)。2002年起上海在部分街道試點(diǎn)日間康復(fù)機(jī)構(gòu)，在2005年，上海市民政局提出年內(nèi)要建設(shè)20家合格的精神病人日間康復(fù)照料機(jī)構(gòu)，并用3至5年時(shí)間建立并完善各街鎮(zhèn)社區(qū)精神病人日間康復(fù)照料機(jī)構(gòu)，基本滿足轄區(qū)內(nèi)精神病人日間康復(fù)照料的需求。在2009年，為貫徹落實(shí)中國(guó)殘聯(lián)“陽(yáng)光家園計(jì)劃”，社區(qū)精神病人日間康復(fù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一更名為“陽(yáng)光心園”，并確立了機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。至此，陽(yáng)光心園成為上海社區(qū)精神疾病康復(fù)患者的日間照料機(jī)構(gòu)，享受政府補(bǔ)貼。陽(yáng)光心園是專門為社區(qū)內(nèi)病情穩(wěn)定的慢性精神疾病患者提供日間照料的機(jī)構(gòu)。上海市超過(guò)99%的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）已經(jīng)建立陽(yáng)光心園，現(xiàn)共有223個(gè)，注冊(cè)學(xué)員5000人左右。根據(jù)上海殘疾人事業(yè)發(fā)展公報(bào)，截至2013年，全上海在冊(cè)精神病患者111486人，其中持證人數(shù)為44945人，比2012年增長(zhǎng)了1096人。但現(xiàn)有的社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)無(wú)法覆蓋所有回歸社區(qū)的康復(fù)人員。而服務(wù)于陽(yáng)光心園的工作人員平均年齡較大，專業(yè)知識(shí)缺乏。因此精神康復(fù)的服務(wù)設(shè)施與專業(yè)人才都不足以回應(yīng)現(xiàn)實(shí)的社會(huì)服務(wù)需求。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，社會(huì)工作是需要引入的重要專業(yè)力量。本文提供一個(gè)社會(huì)工作小組干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。

二、文獻(xiàn)綜述

印度學(xué)者Thara對(duì)90例平均年齡24.5歲精神分裂癥患者長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，其中能夠完全恢復(fù)的患者僅占總?cè)藬?shù)的8%，而高達(dá)84%的患者都有反復(fù)發(fā)作的情況出現(xiàn)，自殺率達(dá)8%。①Thara，R.（2004）. Twenty-year course of schizophrenia: the Madras Longitudinal Study. Canadian Journal of Psychiatry，49，564-569.單一的藥物治療很難恢復(fù)精神分裂癥患者受損的社會(huì)功能。②Brekke，J. S.，Hoe，M.，& Green，M. F.（2009）. Neurocognitive change，functional change and service intensity during community-based psychosocial rehabilitation for schizophrenia. Psychological medicine，39（10），1637-1647.③Bustillo，J. R.，Lauriello，J.，Horan，W. P.，& Keith，S. J. （2001）. The psychosocial treatment of schizophrenia: an update. American Journal of Psychiatry，158（2），163-175.現(xiàn)代精神康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對(duì)精神分裂癥患者的精神病學(xué)治療和康復(fù)治療是一個(gè)無(wú)間隙的一體化過(guò)程，亦稱整合治療。典型的整合治療包括藥物治療、社會(huì)功能培訓(xùn)、家庭心理教育、社區(qū)治療、支持性就業(yè)以及對(duì)雙重診斷患者的整體規(guī)劃。它對(duì)于改變精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院的治療模式具有積極的意義。

長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者，多數(shù)以陰性癥狀為主，除了封閉式的住院環(huán)境，出院后還要面對(duì)社會(huì)的歧視，家庭的不支持，使得患者們精神緊張度高，負(fù)性情感多，自卑感強(qiáng)，處理日常生活事務(wù)能力差，生活滿意度低，自我效能差。

研究表明，社區(qū)康復(fù)對(duì)康復(fù)期精神疾病患者能夠能起到明顯效果，在配合藥物治療的基礎(chǔ)上，能夠減輕患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，改善社會(huì)適應(yīng)能力，減少患者在社會(huì)環(huán)境中的不良因素等心理社會(huì)應(yīng)激，④林勇強(qiáng)、鄭少雄：《汕頭市精神分裂癥社區(qū)康復(fù)5年療效分析》，《中國(guó)民政醫(yī)學(xué)雜志》2002年第1期，第1-3頁(yè)。⑤趙紅梅、李文秀、何銳：《社區(qū)康復(fù)措施在康復(fù)期精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果觀察》，《海南醫(yī)學(xué)》2013年第6期，第836-838頁(yè)。⑥姜雪芳、胡偉明、壽棘、危雪琴、鄭芳：《社區(qū)康復(fù)干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者的效果觀察》，《現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)》2014年第12期，第1482-1484頁(yè)。⑦歐穎：《社區(qū)精神康復(fù)對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)功能的影響》，《實(shí)用醫(yī)院臨床雜志》2015年第1期。在更自由的環(huán)境中和付出更少代價(jià)的情況下，增強(qiáng)個(gè)體化社會(huì)功能。①梁春蓮：《美國(guó)精神疾病的社區(qū)治療》，《臨床精神醫(yī)學(xué)雜志》1998年第1期，第50-52頁(yè)。社區(qū)精神康復(fù)的實(shí)施措施雖然多種多樣，但側(cè)重點(diǎn)多為：健康教育——主要側(cè)重于精神分裂癥相關(guān)知識(shí)的教育；一般康復(fù)訓(xùn)練——?jiǎng)t側(cè)重對(duì)患者疾病、服藥等自我管理的訓(xùn)練。社區(qū)內(nèi)專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練不足，而活動(dòng)的開(kāi)展多依賴于精神科醫(yī)生和護(hù)士，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)仍有待建立。②田紅梅、韓冬梅、劉佳榮、王新福、張紅力：《我國(guó)近年精神分裂癥康復(fù)文獻(xiàn)初步分析》，《中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐》2013年第9期，第817-819頁(yè)。

在歐美國(guó)家，無(wú)論是以醫(yī)院為主導(dǎo)或是以“去機(jī)構(gòu)化”的社區(qū)康復(fù)模式中，社會(huì)工作者都起著非常積極和無(wú)可取代的作用，可以說(shuō)在精神康復(fù)領(lǐng)域中，社會(huì)工作是極其重要的一環(huán)，美國(guó)在精神健康領(lǐng)域的社會(huì)工作者為每100000人中有17.93名社會(huì)工作者，韓國(guó)、日本在該領(lǐng)域每100000人中社會(huì)工作者也達(dá)到了6名（WHO），而中國(guó)精神健康領(lǐng)域還處于社會(huì)工作者的引入和探索期。③童敏：《精神病人社區(qū)康復(fù)過(guò)程中社會(huì)工作介入的可能性和方法探索》，《北京科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2005年第2期，第35-39頁(yè)。④童敏：《社會(huì)工作的機(jī)遇與挑戰(zhàn)：精神病人社區(qū)康復(fù)過(guò)程中的社會(huì)服務(wù)介入》，《北京科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2006年第3期，第1-5頁(yè)。⑤趙環(huán)、何雪松：《精神衛(wèi)生社會(huì)工作新的發(fā)展方向》，《社會(huì)福利》2009年第9期，第39-40頁(yè)。精神康復(fù)服務(wù)中強(qiáng)調(diào)的賦權(quán)、康復(fù)等原則與社會(huì)工作的基本價(jià)值理念具有相似之處，在每年大量的精神分裂癥患者符合康復(fù)條件進(jìn)入社會(huì)而社區(qū)醫(yī)生、居委會(huì)人員配備、社區(qū)設(shè)施等方面的條件限制的情況下，社會(huì)工作介入社區(qū)康復(fù)的需求迫在眉睫。

雖然醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)祻?fù)期患者的治療具有較高的專業(yè)度和針對(duì)性，但是就目前國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀及患者的實(shí)際情況，完全采用醫(yī)學(xué)模式是不現(xiàn)實(shí)也是不科學(xué)的。因此筆者引入小組社會(huì)工作這一方法，來(lái)探討其在幫助康復(fù)期精神分裂癥患者領(lǐng)域的作用。小組社會(huì)工作是將兩個(gè)以上有問(wèn)題的個(gè)人集合在一個(gè)小團(tuán)體內(nèi)，以共同減輕個(gè)人所遭受的痛苦，或?yàn)樵鲞M(jìn)個(gè)人的幸福而努力的專業(yè)工作方法與服務(wù)過(guò)程。這種小規(guī)模面對(duì)面的互動(dòng)與協(xié)作的小組工作方式，充滿了信任、接納、尊重、溫暖，增進(jìn)個(gè)人達(dá)成人生目標(biāo)，減輕個(gè)人的壓力、了解個(gè)人和集體渴望的能力，使得小組工作具有治療的作用。⑥范斌：《試論小組社會(huì)工作中的治療元素》，《華東理工大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2003年第4期，第8-14頁(yè)。本研究以上海市X街道陽(yáng)光心園為例，運(yùn)用小組社會(huì)工作介入精神分裂癥康復(fù)期患者的康復(fù)活動(dòng)，積極開(kāi)展對(duì)康復(fù)期的精神分裂患者康復(fù)干預(yù)，減少或消除精神陰性癥狀，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)。

三、研究假設(shè)

認(rèn)知行為及外部環(huán)境會(huì)交互對(duì)個(gè)體產(chǎn)生作用，影響個(gè)體行為和言語(yǔ)。那么，也就是說(shuō)改善組員的認(rèn)知行為能夠?qū)€(gè)體產(chǎn)生積極的作用。社區(qū)精神分裂癥康復(fù)期患者離開(kāi)院內(nèi)治療，回歸社區(qū)，大部分選擇回家休養(yǎng)而不是在社區(qū)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，導(dǎo)致社會(huì)功能下降，如果在社區(qū)機(jī)構(gòu)中開(kāi)展以提高康復(fù)期患者社會(huì)功能為內(nèi)容的小組社會(huì)工作，則（1）小組社會(huì)工作能夠取得積極的效果，即SDSS水平下降；（2）患者的陰性及陽(yáng)性癥狀得到改善，即PANSS水平降低（如圖1）。

圖1分析框架圖

四、資料和方法

1.干預(yù)對(duì)象

研究選取陽(yáng)光心園內(nèi)小組成員總共15人（N=15），其中女5人，男10人。年齡在20-65歲之間。入園時(shí)間在1-3年。成員精神疾病等級(jí)符合CCMD-3中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中10人為2級(jí)，2人是1級(jí)，3人是3級(jí)，出院多年，據(jù)社區(qū)精神科醫(yī)生講患者都處于康復(fù)期，多數(shù)患者正在服用藥物。受教育程度較分散。與父母同住有12人，與親戚同住有2人，獨(dú)住為1人。

2.干預(yù)內(nèi)容

X街道陽(yáng)光心園內(nèi)開(kāi)展的小組，成員為心園內(nèi)長(zhǎng)期入住的患者，對(duì)他們的康復(fù)內(nèi)容是根據(jù)在小組開(kāi)展前在心園內(nèi)組織學(xué)員進(jìn)行的前期評(píng)估來(lái)制定，并綜合評(píng)估報(bào)告與學(xué)員商討定出小組工作目標(biāo)和小組開(kāi)展的內(nèi)容。因此，為達(dá)到小組長(zhǎng)期目標(biāo)，該小組的內(nèi)容分為了三個(gè)階段。

（1）小組前期建立小組關(guān)系，達(dá)成小組名稱、口號(hào)以及目標(biāo)與契約的一致，對(duì)組員的心理進(jìn)行自我探索，引進(jìn)精神科專業(yè)人士輔導(dǎo)患者認(rèn)知病癥；（2）小組中期需要完成的內(nèi)容是社交及生活技能培訓(xùn)和強(qiáng)化，引入心理劇模式對(duì)所學(xué)成果進(jìn)行模擬；（3）小組后期將組員與家屬聯(lián)系起來(lái)，增進(jìn)家庭互動(dòng)，帶組員外出，體驗(yàn)組內(nèi)所學(xué)知識(shí)在社會(huì)上的運(yùn)用，總結(jié)小組全部過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)員離別情緒。

3.研究工具

表1小組計(jì)劃簡(jiǎn)表

本研究采用定量研究的方法，使用精神病患者社會(huì)功能缺陷量表（Social Disability Screening Schedule，簡(jiǎn)稱SDSS）、簡(jiǎn)易精神量表（Brief Psychiatric Rating Sale，簡(jiǎn)稱BPRS）、陽(yáng)性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Symptoms Scale，簡(jiǎn)稱PANSS），在小組開(kāi)始前和小組結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)量表評(píng)定要求進(jìn)行測(cè)量。

社會(huì)功能缺陷量表（SDSS）：SDSS共包括10項(xiàng)，每項(xiàng)的評(píng)分為0、1、2分。0為無(wú)異?；騼H有極輕微缺陷，1為確有功能缺陷，2為有嚴(yán)重的功能缺陷;遇到不合適的項(xiàng)目評(píng)定時(shí)則記9，某項(xiàng)如評(píng)定為9，則不計(jì)入總分。簡(jiǎn)易精神病量表（BPRS）：是一種測(cè)量精神病性癥狀嚴(yán)重程度的他評(píng)量表，共包括26項(xiàng)，1-7評(píng)分，0為未評(píng)，l為無(wú)，2為很輕，3為輕，4為中，5為較重，6為重，7為嚴(yán)重。陰性和陽(yáng)性癥狀量表（PANSS）由陽(yáng)性量表7項(xiàng)、陰性量表7項(xiàng)、一般精神量表16項(xiàng)及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)評(píng)定，1為無(wú)，2為很輕，3為輕度，4為中度，5為偏重，6為重度，7為極重度。

五、干預(yù)結(jié)果

社會(huì)功能提高小組是為了回答社區(qū)精神分裂癥康復(fù)期患者通過(guò)提高社會(huì)功能能否達(dá)到康復(fù)水平提高的效果而設(shè)立，也是為了探尋社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)道路而成立。針對(duì)這種類型的小組，筆者對(duì)其進(jìn)行了單變量AB設(shè)計(jì)。

單變量研究是基于這樣的假設(shè)：某種干預(yù)產(chǎn)生影響，系統(tǒng)就會(huì)作出響應(yīng)。而在此種情況下，期望得到這樣的結(jié)果——即干預(yù)能夠產(chǎn)生作用，并與干預(yù)目標(biāo)相一致。筆者在小組基準(zhǔn)階段（A）對(duì)社區(qū)精神康復(fù)期患者進(jìn)行了測(cè)量，得到小組成員較準(zhǔn)確的基線水平。治療階段（B）結(jié)束后，進(jìn)行最后一次測(cè)量，得到能夠與基線相對(duì)比的水平分值。

1.社會(huì)功能缺陷（SDSS）分值比較

SDSS的評(píng)定一致性為85%～90%，Kappa為0.6～1.0。用以篩查精神疾病所致功能缺損，效度亦滿意，以≥2為分界值，精神病人陽(yáng)性者為55.5%。

總體評(píng)分結(jié)果見(jiàn)圖2，由該圖表可知，在經(jīng)過(guò)社會(huì)功能提高小組十個(gè)月的訓(xùn)練后，社區(qū)精神分裂癥康復(fù)期患者的社會(huì)功能缺陷值明顯下降，總體平均值由4.68分降至2.13分，趨近于正常水平。

圖2社會(huì)功能缺陷（SDSS）分值

圖3社會(huì)功能訓(xùn)練前后精神分裂癥患者陰性及陽(yáng)性癥狀（PANSS）分值

圖4社會(huì)功能訓(xùn)練前后精神分裂癥康復(fù)期患者陰性、陽(yáng)性及一般精神病理癥狀分值

2.陰性及陽(yáng)性癥狀（PANSS）分值比較

PANSS量表具有較高的信度、效度，且結(jié)果具有時(shí)間穩(wěn)定性，不受人種、文化背景、疾病慢性化等方面的影響。

總體評(píng)分趨勢(shì)可由圖3得知，PANSS得分隨著社會(huì)功能訓(xùn)練的推進(jìn)而逐漸下降，總體均值由61.56分下降至45.44分，做進(jìn)一步的分析，由圖4可以看出，患者在訓(xùn)練過(guò)程中，陰性癥狀得分、陽(yáng)性癥狀得分和一般精神病理癥狀得分均呈下降趨勢(shì)，陰性癥狀得分從15.06分下降至10.06分，陽(yáng)性癥狀得分從12.81分下降至9.85分，說(shuō)明社會(huì)功能訓(xùn)練是有效的，并能提高患者康復(fù)水平。

3.社會(huì)功能訓(xùn)練前后各量表總分比較

社會(huì)功能提高小組持續(xù)十個(gè)月，表2顯示的是訓(xùn)練前后在組的精神分裂癥康復(fù)期患者各量表分值，陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀、PANSS及SDSS分值均低于前測(cè)分?jǐn)?shù)，且差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

六、討論

精神分裂癥是一種最為常見(jiàn)的嚴(yán)重精神疾病，除了精神病性癥狀外，往往有社會(huì)功能的嚴(yán)重?fù)p傷，各類抗精神病藥盡管能有效控制患者的精神癥狀，但對(duì)于患者的社會(huì)功能缺損及精神殘疾卻難以奏效，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及回歸社會(huì)后的康復(fù)。本研究認(rèn)為社會(huì)功能與精神癥狀有關(guān)，前后兩次測(cè)試所得結(jié)果表明，隨著社會(huì)功能水平的提高，陰性及陽(yáng)性癥狀均有好轉(zhuǎn)。Smith等①Smith，T. E.，Hull，J. W.，Huppert，J. D.，& Silverstein，S. M. （2002）. Recovery from psychosis in schizophrenia and schizoaffective disorder：symptoms and neurocognitive rate-limiters for the development of social behavior skills. Schizophrenia research，55（3），229-237.認(rèn)為，精神癥狀、認(rèn)知功能對(duì)于精神分裂癥患者的社會(huì)功能具有決定意義；而Roder等、項(xiàng)玉濤等運(yùn)用技能訓(xùn)練緩解精神分裂癥患者的精神癥狀后，其社會(huì)功能也同時(shí)得到了相應(yīng)改善，①Roder，V.，Brenner，H. D.，Müller，D.，L?chler，M.，Zorn，P.，Reisch，T.，... & Schwemmer，V.（2002）. Development of specific social skills training programmes for schizophrenia patients: results of a multicentre study. Acta Psychiatrica Scandinavica，105（5），363-371.②項(xiàng)玉濤、李文詠：《“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”對(duì)精神分裂癥康復(fù)的作用》，《中國(guó)心理衛(wèi)生雜志》2002年第10期，第707-710頁(yè)。這些結(jié)論從另一側(cè)面證實(shí)了本研究的結(jié)論；臺(tái)灣部分學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，以陰性癥狀、思維紊亂等癥狀為主的患者其社會(huì)功能也比較差。③Hwu，H. G.，Chen，C. H.，Hwang，T. J.，Liu，C. M.，Cheng，J. J.，Lin，S. K.，... & Chen，W. J.（2002）. Symptom patterns and subgrouping of schizophrenic patients: significance of negative symptoms assessed on admission.Schizophrenia research，56（1），105-119.因此，對(duì)患者實(shí)施社會(huì)功能訓(xùn)練是幫助患者提高康復(fù)水平的必要措施。

表2社會(huì)功能訓(xùn)練前后各量表總分

本研究注重陽(yáng)光心園精神分裂癥康復(fù)期患者的認(rèn)知改變，關(guān)注在小組內(nèi)產(chǎn)生的動(dòng)力及成員關(guān)系，通過(guò)互助合作的方式，在情境中改善認(rèn)知，將社會(huì)功能內(nèi)容的學(xué)習(xí)從簡(jiǎn)易情境中遷移至社會(huì)情境中，達(dá)到由內(nèi)至外的改變。

從這個(gè)單一被試研究可以帶出兩個(gè)反思。第一是如何進(jìn)一步提升小組干預(yù)的效果。社區(qū)康復(fù)旨在幫助康復(fù)期患者從各方面找回自信，恢復(fù)受損的功能，回歸社會(huì)。而生活在機(jī)構(gòu)中的成員，日?；顒?dòng)常常是被人安排，被規(guī)劃，極少能夠自主參與和做決定，使得他們具有較高的依從性。本小組通過(guò)組員自行選擇小組名稱、口號(hào)及活動(dòng)守則等，幫助他們建立團(tuán)隊(duì)凝聚力和自我認(rèn)同。每位成員對(duì)達(dá)成目標(biāo)的動(dòng)機(jī)又因人而異，動(dòng)機(jī)的不同，會(huì)影響組員在組內(nèi)的表現(xiàn)，對(duì)需求滿足的強(qiáng)烈程度不同也會(huì)影響組員的參與程度。小組作為一個(gè)整體，有其特殊的需求和目標(biāo)，組員作為個(gè)人心理場(chǎng)，也懷有自身的需求及目標(biāo)，組內(nèi)領(lǐng)袖也會(huì)在一定程度上加快小組的進(jìn)程。小組中，成員之間彼此依賴，優(yōu)秀的表現(xiàn)力又能為成員帶來(lái)滿足感和成就感（也有組員因?yàn)楦簧隙铰湓竭h(yuǎn)，邊緣于小組）。而良好的歸屬感，能夠有助于組員在組內(nèi)自我表露，深層次分享，改善思維貧乏、社交退縮、行為懶散等癥狀。在小組互動(dòng)中，不應(yīng)回避負(fù)面的情緒，如嫉妒，社會(huì)工作者應(yīng)該利用這種情緒推動(dòng)小組進(jìn)程。

第二是如何促進(jìn)社會(huì)工作者作為服務(wù)提供者和資源整合者的角色。社會(huì)工作者需要具備充足的知識(shí)儲(chǔ)備，防止有的組員游離在小組之外，消除其抵觸心理。社會(huì)工作者應(yīng)在小組開(kāi)展前，全面了解每一個(gè)成員的背景資料，讓他們明白社工是來(lái)幫助他們的，完全接納他們的，又讓他們知道社工的作用跟身份地位。社會(huì)工作者在與之建立關(guān)系時(shí)需要掌握一個(gè)度，一旦出現(xiàn)移情現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)尋求督導(dǎo)幫助。社會(huì)工作者進(jìn)入社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，成為資源整合者。社會(huì)工作者整合患者所在社區(qū)資源，建立包括社區(qū)醫(yī)生、社會(huì)工作者、助殘員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及殘聯(lián)工作人員在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮各自作用。小組的進(jìn)程和服務(wù)開(kāi)展都應(yīng)由社會(huì)工作者負(fù)責(zé)，不過(guò)小組能夠開(kāi)展遵從醫(yī)囑是很重要的前提，小組內(nèi)容、持續(xù)時(shí)間、組員情況等都需要在團(tuán)隊(duì)內(nèi)進(jìn)行討論。每周定期討論案例，可將團(tuán)隊(duì)的作用發(fā)揮到最大。國(guó)內(nèi)雖然并未開(kāi)展相類似的“去機(jī)構(gòu)化”，但社區(qū)內(nèi)資源與需求的矛盾，使得社會(huì)工作在該領(lǐng)域發(fā)展有巨大的潛力和空間，特別是在進(jìn)一步建構(gòu)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)和多學(xué)科的專業(yè)社會(huì)服務(wù)體系方面。

綜上所述，開(kāi)展包括自我探索、自信心訓(xùn)練、情緒管理、生活技能訓(xùn)練、與家屬互動(dòng)等內(nèi)容的社會(huì)功能提升小組對(duì)社區(qū)精神分裂癥康復(fù)期患者具有積極作用。本研究為單系統(tǒng)研究，樣本量少，實(shí)施時(shí)間不長(zhǎng)，且缺乏對(duì)照組。雖然能夠得到社會(huì)功能提高小組使得患者康復(fù)水平提高這樣的結(jié)論，但是并不能確定在這一過(guò)程中是否有其他的因素導(dǎo)致了同一結(jié)果。因此，今后要進(jìn)行更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的干預(yù)研究以確認(rèn)這一干預(yù)結(jié)果。

（責(zé)任編輯：徐澍）

Social Skill Group with Patients of Schizophrenia in a Community Setting：A Single Case Study

HE Xuesong，YU Xiao
（School of Social and Public Administration，East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China）

Abstract:This paper，according to the existing social policy advantages and community schizophrenia rehabilitation needs of patients，introduces the concepts and methods of professional social work. 15 members received group services. Positive and negative syndrome scale（PANSS），social disability screening schedule （SDSS），and brief psychiatric rating scale（BPRS）are used to assess the group at pre -therapy and after intervention. Results：after 10 months of intervention，patients treated with cognitive -behavioral intervention had statistically significant improvement on the score of positive and negative syndrome scale（t=5.11，P< 0.05）. The intervention statistically reduced the brief psychiatric rating scale（t=2.73，P<0.05）. All patients improved in rehabilitation status with SDSS scores statistically lower（t=3.01，P<0.05）. Conclusion: Cognitive - behavioral intervention can enhance the level of rehabilitation schizophrenics in community.

Key words:Community rehabilitation；patients with schizophrenia；social skill group work

[中圖分類號(hào)]C916

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7672（2015）06-0013-08

[作者簡(jiǎn)介]何雪松（1974-）男，華東理工大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師；余瀟（1986-），女，華東理工大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院博士生。