腹股溝嵌頓疝腸壞死腸切除一期無張力修補(bǔ)術(shù)治療體會

梁海生，劉增亮，張金燕，鄧新生，郄紅征，王龍飛

(河北省涿州市醫(yī)院普外二科，河北 涿州 072750)

腹股溝嵌頓疝腸壞死腸切除一期無張力修補(bǔ)術(shù)治療體會

梁海生，劉增亮*，張金燕，鄧新生，郄紅征，王龍飛

(河北省涿州市醫(yī)院普外二科，河北 涿州 072750)

[關(guān)鍵詞]疝，腹股溝；腸壞死；疝修補(bǔ)術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.033

腹股溝嵌頓疝是外科常見的急腹癥，疝內(nèi)容物易發(fā)生絞窄壞死，嵌頓疝確診后應(yīng)盡早手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式為二期修補(bǔ)，有張力。隨著手術(shù)技術(shù)及材料的改進(jìn)，認(rèn)知理念的演變，無菌技術(shù)的提高，目前國際公認(rèn)的腹股溝疝最佳治療方法為無張力疝修補(bǔ)術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。本研究采用無張力一期手術(shù)修補(bǔ)治療嵌頓疝患者，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年7月—2012年8月河北省涿州市醫(yī)院收治腹股溝嵌頓疝腸壞死行腸切除腸吻合一期無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者16例，男性10例，女性6例；年齡56～85歲，平均(73.3±8.2)歲；斜疝10例，直疝2例，馬鞍疝1例，股疝3例；嵌頓時間12～36 h，平均(24.2±7.1) h。所有患者均有腸梗阻表現(xiàn)，有腹膜炎體征2例，并發(fā)便秘、高血壓、冠心病5例。術(shù)中依據(jù)Gilbert分級[1]：3型疝10例，4型疝1例，5型疝1例，6型疝1例，7型疝3例。所有患者手術(shù)方式經(jīng)涿州市醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2方法所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素。無菌保護(hù)膜及紗布隔離保護(hù)切口。手術(shù)入路：其中1例術(shù)前明確腸穿孔，先行右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，行腸切除腸吻合后，關(guān)閉腹部切口，更換手術(shù)器械及重新洗手，穿無菌手術(shù)衣后，再行腹股溝切口，行腹股溝疝無張力修補(bǔ)；余患者均行腹股溝切口，充分游離，打開疝囊,探查見小腸嵌頓，保護(hù)血管神經(jīng)避免損傷，切開狹窄疝環(huán)口后復(fù)位。明確小腸壞死或穿孔(圖1)，自壞死段腸管切開減壓后，常規(guī)切除壞死小腸，行小腸端端吻合。

處理疝囊：游離疝囊，易分離處橫斷疝囊，遠(yuǎn)端部分前壁無血管區(qū)切開或去除部分囊壁曠置，距疝頸部1.0 cm 處橫斷,近端縫扎關(guān)閉疝囊后，更換手術(shù)器械。以0.5%碘伏液浸泡5 min，反復(fù)依次雙氧水、甲硝唑、生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。進(jìn)一步解剖分離疝囊，于頸肩結(jié)合部環(huán)形打開腹橫筋膜，依據(jù)疝環(huán)口缺損情況，決定是否延長或切開腹橫筋膜。

修補(bǔ)方式：術(shù)中根據(jù)組織結(jié)構(gòu)變性和粘連、水腫程度采用不同的修補(bǔ)方式，如疝環(huán)充填、Lichtenstein平片法或腹膜前間隙置入補(bǔ)片。本組采用赫美補(bǔ)片疝環(huán)充填無張力修補(bǔ)術(shù)1例，采用自裁剪補(bǔ)片行Lichtenstein平片法修補(bǔ)11例，采用自裁剪補(bǔ)片腹膜前修補(bǔ)4例。補(bǔ)片的應(yīng)用與固定：把15 cm×15 cm聚丙烯片修剪成10 cm×9 cm橢圓形，另剪2片4.5 cm×2.5 cm補(bǔ)片呈“花瓣”狀，“花瓣”與橢圓形補(bǔ)片縫合(圖2，3)，鉗夾“花瓣”，下層橢圓形補(bǔ)片平鋪放入游離好的腹膜前間隙，僅露修剪的“花瓣”，依據(jù)疝環(huán)缺損大小，“花瓣”可適當(dāng)?shù)匦藜?，較大者縫合腹橫筋膜與中心的“花瓣”，較小者中心的“花瓣”可展開鋪平于腹橫筋膜前方，“花瓣”與腹橫筋膜組織以醫(yī)用膠點狀黏合固定，借助疝環(huán)卡壓固定補(bǔ)片，避免移位。

Lichtenstein平片法修補(bǔ)：還納疝囊后可吸收線連續(xù)縫合腹橫筋膜，關(guān)閉疝環(huán)缺損或縮小內(nèi)環(huán)口。于精索下方套入經(jīng)修剪的約12 cm×6 cm聚丙烯平片，尾端超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm。鋪平后補(bǔ)片固定，4例平片固定以Prolen單絲聚丙烯線縫合4～5針固定，8例平片固定采用康派特化學(xué)性醫(yī)用膠點狀黏合固定補(bǔ)片于聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶背側(cè)(圖4)。

腹膜前修補(bǔ)：斜疝從內(nèi)環(huán)口處向下切開腹橫筋膜至恥骨結(jié)節(jié)；直疝于精索內(nèi)側(cè)環(huán)形切開腹橫筋膜，股疝切開腹橫筋膜，還納疝囊，使之變?yōu)橹别尢幚?；馬鞍疝于腹壁下血管下方，游離腹膜前間隙，使之成為一個疝處理。在腹壁動靜脈下游離適度大小腹膜前間隙，不要勉強(qiáng)分離，使疝囊及其內(nèi)容物回納至腹腔內(nèi)。腹膜前間隙放置自裁剪橢圓形補(bǔ)片需要分出一個范圍約10 cm×10 cm大小的間隙。

術(shù)中依據(jù)腹橫筋膜薄弱缺損情況，重疊縫合腹橫筋膜，預(yù)防腹膜前補(bǔ)片外凸。

放置引流：所有患者均放置腹腔內(nèi)多孔乳膠管引流；于補(bǔ)片前方放置負(fù)壓閉式引流(圖5，6)。Prolen單絲聚丙烯線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，絲線或Prolen單絲聚丙烯線全層間斷縫合切口。

圍術(shù)期其他治療：術(shù)前常規(guī)胃腸減壓。術(shù)中術(shù)后使用三代頭孢 +奧硝唑抗感染，連續(xù)應(yīng)用3～5 d，之后根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果更換或停用抗生素,其他治療包括抑制胃腸液分泌、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、對癥并處理伴發(fā)疾病。

2結(jié)果

16例患者手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間85～125 min，平均(100.5±11.9)min。住院時間8～12 d，平均(9.5±1.3) d。腹盆腔引流管1～4 d拔除，補(bǔ)片上方引流管放置24～72 h后依據(jù)引流量少于10 mL/d后拔除，其中1例因引流量較多，持續(xù)引流6 d后拔除。

無切口感染、腸瘺、腹腔感染、積膿、排異反應(yīng)等并發(fā)癥，切口均一期愈合。所有男性病例均有不同程度的陰囊腫脹，經(jīng)抬高陰囊治療，2例陰囊積液行穿刺抽液及理療，2周后復(fù)查積液消失。1例85歲女性患者，術(shù)后5 d出現(xiàn)吻合口出血、便血，予以輸血等對癥處理后出血停止。所有病例電話或門診術(shù)后隨訪12～36個月，無復(fù)發(fā)及感染病例。

3討論

腹股溝嵌頓疝由于疝內(nèi)容物嵌頓時間較長導(dǎo)致局部組織水腫，疝內(nèi)容物缺血、壞死、細(xì)菌移位等易感因素存在，手術(shù)需嚴(yán)格無菌操作，防止感染發(fā)生。腹股溝嵌頓疝急診手術(shù)已無爭議，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為了避免壞死組織感染手術(shù)區(qū)域，避免疝修補(bǔ)的失敗，采用二期疝修補(bǔ)術(shù)[2]，目前人們對嵌頓性疝進(jìn)行一期無張力修補(bǔ)術(shù)存在爭議[3]，是否應(yīng)用人工材料置入行無張力修補(bǔ)術(shù)仍然存有不同意見，特別是腸管已經(jīng)絞窄壞死者，多主張二期修補(bǔ)[4]。臨床資料顯示無張力疝修補(bǔ)術(shù)可以應(yīng)用于急性嵌頓性腹股溝疝患者[5]。絞窄疝行無張力修補(bǔ)是安全、有效的方法，感染的風(fēng)險很低，即使對于伴囊液污染的嵌頓疝也并不是絕對禁忌證。國內(nèi)有多宗報道嵌頓疝腸壞死腸切除后一期疝修補(bǔ)的成功案例[6-8]，一期疝修補(bǔ)可以達(dá)到傳統(tǒng)2次手術(shù)的效果，既節(jié)省了人力物力，又減輕了患者和醫(yī)生的壓力。

預(yù)防感染在嵌頓疝處理中及其重要。感染除了與患者自身存在感染的高危因素有關(guān)[9]，主要原因在于實施手術(shù)時形成的微環(huán)境，如術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備及消毒、術(shù)中無菌操作、組織分離程度、止血縫合、切口無效死腔、補(bǔ)片卷曲未展平等多種因素。因此，采取一系列措施至關(guān)重要：進(jìn)入手術(shù)室前清潔術(shù)區(qū)皮膚，術(shù)前在手術(shù)室準(zhǔn)備間剃去術(shù)區(qū)毛發(fā)；腹部手術(shù)區(qū)皮膚用3%～5%碘酒和75%酒精消毒，會陰部皮膚0.5%碘伏消毒；無菌手術(shù)貼膜封閉切口；術(shù)前30 min靜脈給予1劑預(yù)防性抗生素,使術(shù)中切口血液和組織中有高濃度的抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死穿孔腹腔內(nèi)大量膿苔及糞樣物時手術(shù)選擇二期修補(bǔ)；術(shù)中腸切除腸吻合過程注意嚴(yán)格無菌操作，保護(hù)切口，術(shù)中依據(jù)“無瘤技術(shù)”原則，切口清潔消毒，補(bǔ)片上方放置閉式引流，縫合切口前應(yīng)再次消毒，徹底止血，必要時可以皮下放置負(fù)壓閉式引流，以減少術(shù)后皮下滲液導(dǎo)致感染化膿。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)所用補(bǔ)片為單絲聚丙烯網(wǎng)孔材料，單絲壓熔，沒有編織結(jié)構(gòu)，有良好的組織相容性，無毒性，無排異反應(yīng)，承受張力大，網(wǎng)片的材料既不會被吸收，也不會被組織酸降解，且具有良好的抗感染作用[10]。聚丙烯網(wǎng)片孔徑大，其空隙>10 μm，細(xì)菌不易藏匿，巨噬細(xì)胞可以自由穿過消滅細(xì)菌，網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)可供成纖維細(xì)胞很好地增生長入，從而增加補(bǔ)片的強(qiáng)度。臨床使用后不增加切口感染率。固定補(bǔ)片采用Prolen單絲聚丙烯縫線或醫(yī)用膠黏合，應(yīng)盡量減少縫線，減少污染或減少線結(jié)隱藏細(xì)菌的可能。即使發(fā)生感染，也不必取出補(bǔ)片，經(jīng)局部換藥等處理仍能愈合[11]。

疝的發(fā)生根本原因為腹橫筋膜的薄弱和缺損，依據(jù)缺損選用補(bǔ)片，適當(dāng)進(jìn)行裁剪，針對不同的發(fā)病原因及部位而作出相應(yīng)的處理。疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)為疝環(huán)缺損處置入網(wǎng)塞，平片剪孔套入置于精索下方固定加強(qiáng)后壁；Lichtenstein平片無張力修補(bǔ)術(shù)要求使用不可吸收的合成線縫合固定補(bǔ)片，其縫合多，術(shù)后疼痛重，慢性疼痛及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并且線結(jié)易隱藏細(xì)菌，導(dǎo)致感染的發(fā)生[12]。補(bǔ)片固定用化學(xué)性醫(yī)用膠黏合，縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)面出血，固定安全可靠有效。加強(qiáng)腹橫筋膜，采用腹膜前無張力疝修補(bǔ)手術(shù)方式，是一種針對腹股溝疝發(fā)病機(jī)制、較為理想的修補(bǔ)術(shù)式。不必過多游離腹外斜肌腱膜下間隙，避免腹股溝區(qū)神經(jīng)、血管、精索等結(jié)構(gòu)的損傷，簡化手術(shù)的步驟，符合生理，解剖少，術(shù)后陰囊水腫較輕，疼痛較輕。將合適大小的補(bǔ)片平鋪在腹膜前間隙內(nèi)修補(bǔ)恥骨肌孔的薄弱區(qū)域，在同一層面上消除直疝、斜疝和股疝的發(fā)生，同時修補(bǔ)三處缺損，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，并提高手術(shù)區(qū)域的舒適度。

文獻(xiàn)報道Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.1%[13]，因此能夠有效避免或降低疝的復(fù)發(fā)機(jī)會。故行Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片置于第一解剖間隙(即腹外斜肌腱膜下間隙)，手術(shù)操作相對簡單，修補(bǔ)效果確切。另外，因補(bǔ)片位置較淺，即使補(bǔ)片感染亦不至于導(dǎo)致深層組織感染，補(bǔ)片易于通暢引流及方便取出。因此，我們建議依據(jù)“個體化”原則進(jìn)行腹股溝區(qū)的重建修補(bǔ)。

要充分認(rèn)識到負(fù)壓閉式引流的重要性和必要性。行腸切除腸吻合后，腹腔常規(guī)放置多孔乳膠管引流，特別是術(shù)中于第一間隙腹外斜肌腱膜下放置多孔負(fù)壓閉式引流，恰當(dāng)?shù)囊骺梢云鸬搅己玫男Ч６嗫棕?fù)壓閉式引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵，引流作用為及時清除引流區(qū)的滲出物和壞死組織，使創(chuàng)面較快地獲得清潔環(huán)境，減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，防止感染擴(kuò)散和毒素吸收；持續(xù)負(fù)壓可以使存在的腔隙與周圍組織緊密貼合，并且持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，增加創(chuàng)面血流，刺激肉芽組織生長，加快創(chuàng)腔愈合。

本研究結(jié)果顯示，16例患者均順利完成腹股溝嵌頓疝腸壞死腸切除一期無張力修補(bǔ)術(shù)，無切口感染、腸瘺、腹腔感染、積濃、排異反應(yīng)等并發(fā)癥，切口均一期愈合。

總之，嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范的術(shù)中操作和完善的術(shù)后支持治療為預(yù)防及減少臨床并發(fā)癥起到了重要作用。腹股溝嵌頓疝并不是無張力修補(bǔ)術(shù)的絕對禁忌證，只要采取相應(yīng)的預(yù)防處理措施，即使復(fù)雜或可能污染的嵌頓疝手術(shù)，亦可采用無張力修補(bǔ)術(shù)。但無張力疝修補(bǔ)治療腹股溝嵌頓疝還不是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)臨床大宗病例證實的成熟手術(shù)方式，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和操作方法，取得患者及其家屬的理解和配合，并遵循“區(qū)域化、個體化”治療原則，才能取得更好的治療效果。(本文圖見封三)

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(本文編輯：趙麗潔)

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》編輯部

·臨床研究·

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[中圖分類號]R656.21

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)07-853-03

[收稿日期]2015-04-15；[修回日期]2015-05-18

[作者簡介]孫海軍(1967-),男,河北任丘人,河北省任丘市人民醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事放射影像診斷研究。

*通訊作者。E-mail：604585301@qq.com