鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)治療難治性鼻-鼻竇炎

唐　玲，徐先發(fā)，李洪躍，王田田，趙　暕

(民航總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100025)

鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)治療難治性鼻-鼻竇炎

唐玲，徐先發(fā)，李洪躍，王田田，趙暕

(民航總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100025)

[摘要]目的探討鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)治療難治性鼻-鼻竇炎的臨床效果。方法選取難治性鼻-鼻竇炎患者64例，均采取鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)。根據(jù)?？跇?biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行判斷，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，總有效率92.2%(59/64)，其中治愈38例(59.4%)，好轉(zhuǎn)21例(32.8%)，無效5例(7.8%)。術(shù)后出現(xiàn)眶周青紫6例(9.4%)，患者視力均正常，采取局部處理措施后癥狀消失。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)治療難治性鼻-鼻竇炎患者，具有良好的臨床效果，能更徹底去除病變組織，充分開放鼻竇，建立有效的引流通道，降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率。

[關(guān)鍵詞]鼻竇炎；額竇；中鼻甲切除術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.027

慢性鼻-鼻竇炎是鼻科最為常見和多發(fā)的疾病之一，傳統(tǒng)的治療方法往往不能徹底治愈，反復(fù)發(fā)作，給患者生活帶來嚴(yán)重影響[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡成為慢性鼻-鼻竇炎等鼻部相關(guān)疾病的重要治療手段，具有創(chuàng)傷小、出血少、療效佳等優(yōu)點(diǎn)[2]。然而，部分患者由于受全身或局部因素的影響，雖然經(jīng)過正規(guī)的藥物和手術(shù)治療，仍然會(huì)有反復(fù)發(fā)作。臨床上將病程超過6個(gè)月，經(jīng)規(guī)范藥物和鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，仍有鼻塞、膿涕及面部脹痛感或嗅覺功能障礙等癥狀，影像學(xué)檢查可見鼻竇內(nèi)黏膜水腫、黏膿性分泌物、囊泡、息肉等呈遷延不愈的慢性炎性改變，統(tǒng)稱為難治性鼻-鼻竇炎[3]。本研究針對難治性鼻-鼻竇炎開展鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)治療，探討該方法臨床治療效果，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年2月—2014年3月在我院就診的難治性鼻-鼻竇炎患者64例，男性43例，女性21例，年齡25～78歲，平均(36.8±9.6)歲，病程5～30年，平均(11.2±5.3)年，進(jìn)行過1次手術(shù)36例，經(jīng)過2次手術(shù)18例，經(jīng)過3次及以上手術(shù)10例。所有患者均符合難治性鼻-鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)過鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；②經(jīng)過合理的圍手術(shù)期處理及鼻腔護(hù)理；③經(jīng)過術(shù)后系統(tǒng)的藥物治療(如口服或鼻用糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物及鼻腔沖洗等)至少3個(gè)月；④隨訪6個(gè)月以上，癥狀和體征仍遷延不愈。鼻內(nèi)鏡檢查顯示：所有患者均有額竇口單側(cè)或雙側(cè)鼻腔息肉樣組織，中鼻甲有息肉樣改變，影響額竇、篩竇及蝶竇的引流。并發(fā)鼻中隔偏曲30例，并發(fā)變應(yīng)性鼻炎26例，并發(fā)哮喘11例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者于術(shù)前2周戒煙戒酒；術(shù)前對患者進(jìn)行健康教育，讓患者充分認(rèn)識(shí)到術(shù)后定期復(fù)查的重要性；術(shù)前1周進(jìn)行鼻腔沖洗、鼻噴激素噴鼻、常規(guī)口服抗生素，口服甲潑尼龍24 mg，1次/d；對于影響手術(shù)安全的全身其他系統(tǒng)疾病給予積極有效控制；所有患者均行鼻竇三維CT檢查，重點(diǎn)觀察病變的性質(zhì)、部位、范圍及與周圍解剖結(jié)構(gòu)(顱底、眶上壁及內(nèi)側(cè)壁) 的關(guān)系。額竇觀察的重點(diǎn)為[4]：①額竇、鼻丘及額篩氣房的分布情況；②鉤突后上端的附著部位；③眶內(nèi)壁的完整情況；④篩前動(dòng)脈管的位置等。術(shù)前30 min進(jìn)行抗生素靜脈滴注、立止血1 kU及地塞米松10 mg入壺。

1.2.2手術(shù)操作所有患者均行靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中采取頭高位10～15 °，要求控制患者血壓在100～90/70～50 mmHg。用1% 利多卡因40 mL加鹽酸腎上腺素5 mg的棉片收縮鼻腔黏膜2次，每次5 min。電視鼻內(nèi)鏡下檢查雙側(cè)鼻腔，對擬行手術(shù)區(qū)域的組織進(jìn)行局部黏膜下浸潤麻醉。術(shù)中注意檢查前弓、額隱窩、眶下嵴、上頜竇口和后鼻孔弓等部位殘存解剖結(jié)構(gòu)的病變情況，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式。用電動(dòng)吸切器切除中鼻道等處息肉。對影響中鼻道操作和竇口開放的鼻中隔及存在息肉樣改變的鼻中隔，根據(jù)病情行鼻中隔部分或全部矯正術(shù)。中鼻甲息肉樣變時(shí)，為徹底清除病變組織可行中鼻甲全部或部分切除；在嚴(yán)重的額竇、額隱窩病變時(shí)，為解決額竇引流通道狹窄可全部或部分切除中鼻甲的前部；廣泛的篩竇(尤其后組篩竇)及蝶竇病變影響竇口引流時(shí)可全部或部分切除中鼻甲的中后部。探查上頜竇，切除殘余鉤突，擴(kuò)大上頜竇竇口，開放前組篩竇和后組篩竇。探查蝶竇，切除上鼻甲后端，沿其后內(nèi)側(cè)或后鼻孔弓向上約1.5 cm尋找蝶竇開口，以竇口為中心向內(nèi)、向下及向外擴(kuò)大竇口，切除蝶竇內(nèi)病變組織。在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁之間的穹窿部，用蝶竇咬骨鉗、帶角度的黏膜鉆及骨鉆向上切除穹窿部的黏膜及骨質(zhì)(即鼻丘氣房的前壁)，切除高度約1.0 cm,盡量向前擴(kuò)大額竇底壁，清除鼻丘氣房內(nèi)壁、上壁和后壁，進(jìn)一步擴(kuò)大額隱窩腔隙，徹底開放額竇，盡量保留額竇開口周圍尤其是后上壁黏膜，咬除竇內(nèi)病變組織。對側(cè)額竇同法開放。根據(jù)病情需要，以最前端嗅絲為解剖標(biāo)志，切除部分額竇中隔，將兩側(cè)額竇融和貫通。生理鹽水沖洗術(shù)腔，納吸綿填塞中鼻道、上鼻道，高膨脹海綿填塞總鼻道。

1.2.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后均行抗生素常規(guī)靜脈滴注，地塞米松10 mg入壺，1次/d，共4 d，口服黏液促排劑7 d，術(shù)后72 h抽出鼻腔填塞物，進(jìn)行鼻腔沖洗和布地奈德噴鼻。出院時(shí)，給所有患者發(fā)放鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后保健手冊，填寫患者的詳細(xì)病情、手術(shù)情況和復(fù)查時(shí)間等，每次復(fù)查均進(jìn)行詳細(xì)記錄。術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，清除術(shù)腔肉芽組織、結(jié)痂和囊泡等，給予對癥藥物治療；對于并發(fā)有哮喘和變應(yīng)性鼻炎的患者適當(dāng)延長糖皮質(zhì)激素、抗組胺類藥物和黏液促排劑的使用時(shí)間，加用白三烯受體拮抗劑。

1.3評價(jià)指標(biāo)根據(jù)?？跇?biāo)準(zhǔn)對治療效果進(jìn)行判斷[5]：治愈，癥狀和體征消失,鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好,竇腔黏膜上皮化未見膿性分泌物；好轉(zhuǎn)，癥狀明顯改善,鼻內(nèi)鏡檢查可見竇腔黏膜部分區(qū)域肥厚、水腫、肉芽組織生成,少量膿性分泌物；無效，癥狀無明顯改善,鼻內(nèi)鏡檢察可見術(shù)腔粘連,竇口閉鎖或狹窄,有息肉形成且可見較多膿性分泌物?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1術(shù)中對鼻中隔處理情況30例并發(fā)鼻中隔偏曲患者，術(shù)中根據(jù)具體情況行鼻中隔偏曲矯正切除術(shù)12例(18.8%)，行局限性矯正切除術(shù)18例(28.1%)；對于并發(fā)變應(yīng)性鼻炎的26例(40.6%)患者，在下鼻甲前端行局部黏膜電凝處理。

2.2手術(shù)治療效果所以患者均行臨床觀察6個(gè)月以上。64例患者中，總有效率92.2%(59/64)，其中治愈38例(59.4%)，黏膜完全出現(xiàn)上皮化，竇口開放好；好轉(zhuǎn)21例(32.8%)，黏膜出現(xiàn)上皮化，但在感染或發(fā)作變應(yīng)性鼻炎時(shí)，術(shù)腔黏膜出現(xiàn)水腫，經(jīng)局部處理和藥物治療后上皮化；無效5例(7.8%)，經(jīng)查為鼻腔瘢痕粘連、變應(yīng)性鼻炎和哮喘患者。

2.3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出現(xiàn)眶周青紫6例(9.4%)，患者視力均正常，采取局部處理措施后癥狀消失。

3討論

3.1難治性鼻-鼻竇炎的病因難治性鼻-鼻竇炎的病因和發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要與多種炎性因素參與的慢性病程有關(guān)。全身性因素如變態(tài)反應(yīng)、哮喘、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、阿司匹林耐受不良、免疫缺陷等可導(dǎo)致鼻腔、鼻竇黏膜病變，導(dǎo)致雖經(jīng)正規(guī)藥物和手術(shù)治療，效果仍不佳。有學(xué)者認(rèn)為與哮喘關(guān)系密切[6]。局部因素主要由鼻及鼻竇自身的慢性炎性反應(yīng)和持續(xù)性感染引起，最常見的原因?yàn)轲つぢ匝仔苑磻?yīng)、圍手術(shù)期處理不當(dāng)、手術(shù)中損傷正常的鼻腔鼻竇黏膜過多及手術(shù)設(shè)計(jì)不合理等；還與細(xì)菌生物膜形成、骨炎、真菌及其他因素有關(guān)。

3.2重視圍手術(shù)期的處理雖然經(jīng)過積極正規(guī)的藥物和手術(shù)治療，部分難治性鼻-鼻竇炎患者仍然出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的慢性炎性改變，因此需要充分重視圍手術(shù)期對患者的處理，如進(jìn)行鼻腔沖洗，口服抗生素、糖皮質(zhì)激素及抗組胺類藥物，糖皮質(zhì)激素鼻噴劑噴鼻，控制全身性疾病等處理。還應(yīng)開展心理健康教育，讓患者了解疾病特點(diǎn)，增加對術(shù)后復(fù)診的重視及戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案難治性鼻-鼻竇炎至少經(jīng)過一次以上的手術(shù)治療，其正常的解剖結(jié)構(gòu)及標(biāo)志或有缺如，因此手術(shù)方案需要根據(jù)病變情況進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)，注意保留正常的解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中需仔細(xì)辨別，避免損傷正常的鼻腔鼻竇黏膜或黏骨膜，以免造成黏膜瘢痕增生及竇口閉鎖；正確判斷顱底及眶紙板的解剖結(jié)構(gòu)，避免因損傷顱底及眶紙板引起嚴(yán)重的顱內(nèi)及眼部并發(fā)癥。

3.4鼻丘徑路額竇開放難治性鼻-鼻竇炎患者往往存在較嚴(yán)重的額竇病變，額隱窩相對較狹窄，處理不當(dāng)易導(dǎo)致竇口狹窄，造成再次閉鎖。以往鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)生額竇口再次閉鎖的概率較大[7]。采用鼻丘徑路開放額竇，有如下優(yōu)勢：①鼻丘徑路開放額竇多數(shù)可在0 °鼻內(nèi)鏡下操作，便于術(shù)者明確解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也能縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)成本；②將中鼻甲上端附著處及內(nèi)側(cè)的額竇底壁切除，盡量擴(kuò)大額隱窩區(qū)的腔隙，便于額竇引流，額竇內(nèi)側(cè)壁暴露，便于對側(cè)額竇貫通引流的操作，能減少因額竇口狹窄造成鼻竇炎反復(fù)發(fā)作概率；③手術(shù)操作中由于存在與額竇口的角度，不易損傷額竇口后壁及外側(cè)壁黏膜，能避免因骨面裸露過多造成術(shù)后骨質(zhì)增生、黏膜瘢痕增生及竇口閉鎖等情況的發(fā)生。

3.5中鼻甲的全部或部分切除中鼻甲位于竇口鼻道復(fù)合體前部，對鼻竇竇口和中鼻道起到天然屏障作用，對于維持鼻竇和鼻腔功能也有重要意義，同時(shí)也是鼻內(nèi)鏡下手術(shù)操作重要的解剖標(biāo)志[8]。因此，術(shù)中保留中鼻甲非常重要，除非病情需要才對中鼻甲進(jìn)行修整或切除等處理，否則應(yīng)保留中鼻甲，以最大限度地保留中鼻甲的標(biāo)志性作用和功能。目前對于中鼻甲的處理臨床上較謹(jǐn)慎，有研究認(rèn)為對于難治性鼻-鼻竇炎患者切除中鼻甲能夠有效減少息肉復(fù)發(fā)率，且不會(huì)增加術(shù)后的不適感[9]。中鼻甲的修整或切除的指征與范圍，取決于它的生理功能和它所引起病變的平衡程度。手術(shù)指征應(yīng)圍繞患者的癥狀、手術(shù)目的、是否會(huì)引起術(shù)腔粘連、是否能夠保證術(shù)腔的通氣引流及徹底去除病變組織而決定[10]。本研究中64例患者均行中鼻甲部分或者全部切除,總有效率為92.2%，說明中鼻甲是鼻息肉復(fù)發(fā)的重要部位,切除病變的中鼻甲能有效減少鼻竇炎的復(fù)發(fā)。因此，切除中鼻甲對預(yù)防鼻竇炎鼻息肉的復(fù)發(fā)作用重大[11]。

本研究難治性鼻-鼻竇炎患者64例均行鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，治愈38例(59.4%)，好轉(zhuǎn)21例(32.8%)，無效5例(7.8%)，說明采取鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除對難治性鼻-鼻竇炎患者安全有效。術(shù)后出現(xiàn)眶周青紫6例(9.4%)，患者視力均正常，采取局部處理措施后癥狀消失，說明該手術(shù)方式并發(fā)癥較少且輕微。同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后對術(shù)腔仔細(xì)清理和合理藥物治療的必要性[12]。

綜上所述，采用鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)治療難治性鼻-鼻竇炎能更徹底地去除病變組織，達(dá)到充分開放鼻竇和保證引流通暢的目的，并能有效降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率，值得臨床推廣使用。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

[中圖分類號(hào)]R765.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)07-0835-03

[收稿日期]2014-08-20；[修回日期]2014-09-23

[基金項(xiàng)目]河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(10276146)

[作者簡介]宋鵬(1977-)，男，天津人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管技師，醫(yī)學(xué)碩士，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷研究。