39例輸尿管狹窄診治分析

黃春泉，丁 寧，朱喜平，皮雷鑫，于世超，何惠斌（東莞康華醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523080）

39例輸尿管狹窄診治分析

黃春泉，丁 寧，朱喜平，皮雷鑫，于世超，何惠斌
（東莞康華醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523080）

目的：探討輸尿管狹窄的原因和輸尿管鏡治療策略。方法：回顧性分析39例輸尿管狹窄患者的臨床資料。結(jié)果：本組39例輸尿管狹窄中3例采取輸尿管鏡硬性擴張法，5例采取多導管擴張法，7例采取氣囊擴張法，16例采取內(nèi)窺鏡下電鉤內(nèi)切開，5例采取輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開；3例輸尿管鏡操作失敗而二次行開放手術(shù)。39例中，治愈36例，治愈率為92.31%。結(jié)論：腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)可有效診斷及治療不同類型的輸尿管狹窄。

輸尿管狹窄；病因；輸尿管鏡手術(shù)

輸尿管狹窄是常見的上尿路梗阻疾病。1891年，Pawlick最先報道了內(nèi)鏡下用探條擴張治療繼發(fā)于結(jié)核的輸尿管狹窄。之后，隨著診療手段的不斷提升，越來越多的不同病因的輸尿管狹窄得到確診和腔內(nèi)微創(chuàng)治療［1］。我院于2009年11月-2013月12月共收治不同病因所致39例輸尿管狹窄患者，采用不同方法治療，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組39例，男21例、女18例，年齡19-73歲、平均36歲。根據(jù)輸尿管狹窄的部位分類，上段狹窄13例、中段狹窄9例、下段狹窄16例、輸尿口狹窄1例；根據(jù)疾病良惡性分類，惡性4例、良性35例；根據(jù)起病的直接原因分類，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后2例、腎盂切開取石術(shù)后8例、輸尿管切開取石術(shù)后4例、腎盂成形術(shù)后4例、輸尿管鏡術(shù)后4例、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）后2例、盆腔手術(shù)后（包括結(jié)直腸手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)等）5例、惡性腫瘤浸潤或者壓迫（包括消化道癌、子宮癌、膀胱癌、前列腺癌等）4例、結(jié)核性狹窄2例、結(jié)石慢性刺激所致狹窄4例。

1.2 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前常規(guī)行泌尿系彩超、逆行上尿路造影或者泌尿系CT平掃，腎功能正常者行泌尿系造影CTU檢查進一步明確診斷［1］。術(shù)前常規(guī)做好各項手術(shù)準備，控制尿路感染，無明顯手術(shù)禁忌證。

1.3 方法 術(shù)中根據(jù)狹窄段的長度，分別采取硬性擴張法、氣囊擴張法和輸尿管鏡下電鉤內(nèi)切開術(shù)、輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開治療。采取全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉，應用德國WOLF F8.5行輸尿管鏡檢查，觀察狹窄部位、狹窄原因。⑴如單純?yōu)橄⑷庾枞陋M窄，鈥激光切除，合并結(jié)石一并處理。⑵如狹窄段長度小于0.5cm，采用輸尿管鏡頭硬性擴張法，直視下將導絲插過狹窄段，選用F8.5輸尿管硬鏡在導絲引導下于狹窄處緩慢用力、擴張，當鏡體緩慢擴張并通過狹窄段時有一突破感，退鏡觀察輸尿管鏡進退自如則可。本組有3例采取這種方法。（3）如狹窄段長度為0.5cm-1.5cm，采用輸尿管鏡頭硬性擴張法緩慢擴張并通過狹窄段后視野突然開闊，可見狹窄以上輸尿管擴張，退鏡觀察可見狹窄環(huán)裂開；然后直視下插入2-3根F5輸尿管導管持續(xù)擴張該狹窄段5min，之后拔出導管可觀察到狹窄部已充分擴張。本組有5例采取這種多導管擴張法。（4）對于狹窄段1.5-2.0cm者，采用氣囊擴張法。經(jīng)皮腎造瘺口順行入路或經(jīng)尿道逆行入路，沿導絲將帶不透X線標記的氣囊導管放置在狹窄段，注入造影劑使氣囊膨脹，X線定位下使輸尿管狹窄段位于氣囊中部，加壓氣囊使狹窄段完全擴張，維持此壓力約5min［2］。本組有7例采取這種方法。（5）對于狹窄段2-2.5cm者，采用腔內(nèi)輸尿管鏡下或鈥激光內(nèi)切開術(shù)，本組有16例采取電凝鉤內(nèi)切開、5例采取鈥激光內(nèi)切開。用導絲通過狹窄段，輸尿管鏡直視下用電凝鉤或鈥激光將狹窄段全層放射狀切開，切開深度為看見輸尿管周圍腹膜外脂肪；輸尿管上段應在外側(cè)切開，跨過髂血管處應在內(nèi)前方、外側(cè)或前外側(cè)切開，避開后方的髂血管；髂血管以下輸尿管在后外側(cè)切開；壁內(nèi)段應在6點處切開。由于電凝鉤和激光電極口徑小，可以置入小口徑的輸尿管硬鏡或軟鏡，因此，它們幾乎可以用于輸尿管任何部位狹窄的內(nèi)切開。

1.4 療效評價標準 治療成功：術(shù)后拔除輸尿管支架管后復查造影、泌尿系檢查，提示輸尿管狹窄得到擴張，輸尿管通暢，腎和輸尿管積水情況改善；治療失?。盒g(shù)后取管后復查造影、泌尿系檢查，提示輸尿管仍有狹窄、輸尿管閉合，腎和輸尿管積水情況改善不佳。

2 結(jié)果

本組39例病例中，35例行輸尿管鏡逆行觀察輸尿管狹窄段并進行相應治療，另外4例病例采用經(jīng)皮腎造瘺口順行觀察輸尿管狹窄段，全部病例均在直視下通過狹窄段。術(shù)后常規(guī)留置雙J管3-24周；取出雙J管后1-6個月復查泌尿系超聲或IVP，輸尿管通暢，腎積水不同程度改善，患者腰部脹痛消失或緩解，腎功能較術(shù)前明顯改善。隨防3個月-1年，平均9個月，效果滿意。治愈36例，治愈率92.31%，失敗率為7.69%（3/39）。失敗的3例病例中，因腎積水較前加重或腎積水改善不佳行開放手術(shù)。

3 討論

本研究采用輸尿管鏡治療39例輸尿管狹窄患者，35例行輸尿管鏡逆行觀察并進行相應治療、4例采用經(jīng)皮腎造瘺口順行觀察并進行治療，隨訪3個月-1年效果滿意，治愈率為92.31%（36/39）。

輸尿管狹窄的原因包括先天性疾病和后天性疾病。先天性輸尿管狹窄最常見的是UPJ。除了原發(fā)性UPJ梗阻外，絕大多數(shù)輸尿管狹窄是后天獲得的，通常是醫(yī)源性原因。多種輸尿管鏡手術(shù)方式的出現(xiàn)導致了輸尿管狹窄并發(fā)癥發(fā)生率的升高，醫(yī)源性輸尿管狹窄最常見的原因是內(nèi)鏡、開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)造成的損傷［3］。

輸尿管狹窄的原因還可以歸類為良性疾病和惡性疾病，良性輸尿管狹窄又可以分為缺血性和非缺血性兩種［4］。缺血性輸尿管狹窄是指繼發(fā)于開放手術(shù)和放射治療的輸尿管狹窄，非缺血性輸尿管狹窄則為繼發(fā)于結(jié)石排出所引起的或先天性畸形所致的輸尿管狹窄。缺血性狹窄多和纖維化以及瘢痕形成有關(guān)，故行輸尿管鏡下擴張或內(nèi)切開效果欠佳。惡性疾病所致的輸尿管狹窄是原發(fā)惡性病的復發(fā)或癌腫的外在機械壓迫所致，本類輸尿管狹窄內(nèi)鏡下擴張或內(nèi)切開的治療效果差，最佳治療方案是開放手術(shù)或留置支架管或經(jīng)皮腎造瘺留管引流。

對于輸尿管狹窄，以住多采用開放手術(shù)治療，但存在創(chuàng)傷大、住院時間長、并發(fā)癥多、術(shù)后可能再次發(fā)生狹窄等缺點。近年來，輸尿管鏡技術(shù)快速發(fā)展，它具有治療方便、微創(chuàng)、可反復多次治療等優(yōu)點，在治療輸尿管狹窄方面開辟了一條新途徑。輸尿管鏡技術(shù)治療輸尿管狹窄首先要有良好的術(shù)前準備：⑴術(shù)前控制感染：輸尿管狹窄致腎積水易導致腎盂內(nèi)感染，狹窄段也會出現(xiàn)炎癥反應，周圍充血、水腫，腔內(nèi)環(huán)境渾濁，術(shù)中視野不清且易出血，不利于操作，術(shù)后不利于局部愈合，局部擴張后形成的創(chuàng)面加上感染會導致過度增生和再度狹窄。因此，術(shù)前應嚴格控制感染，通過尿細菌培養(yǎng)了解泌尿系感染的病原體，必要時可行腎盂穿刺造瘺引流。本組有23例患者合并上尿路感染，經(jīng)治療后才行輸尿管鏡擴張、內(nèi)切開術(shù)。⑵根據(jù)輸尿管狹窄的部位、狹窄段的長度、造成狹窄原因、性質(zhì)等選擇治療方法，作好相應的術(shù)前準備。⑶掌握好適應證。如出現(xiàn)以下情況提示采用本方法治療效果不佳：①術(shù)前B超檢查提示患側(cè)腎中度以上積水，腎皮質(zhì)厚度＜0.5cm；②IVP示患側(cè)腎不顯影或顯影明顯延遲，ECT提示患側(cè)腎功能嚴重損害；③輸尿管狹窄段較長（＞2cm），狹窄程度較重者［5］。

本組體會以下因素可能影響輸尿管狹窄治療的成功率：⑴狹窄部位：腔內(nèi)輸尿管內(nèi)切開對于輸尿管上段和下段狹窄治療的成功率高于中段狹窄。⑵狹窄長度：長度越短效果越好，輸尿管鏡內(nèi)切開對＜2cm的狹窄治療效果最佳。⑶狹窄持續(xù)時間：當輸尿管狹窄長度、位置和種類確定后，狹窄持續(xù)時間并不能改變手術(shù)效果。⑷既往手術(shù)次數(shù)越多，輸尿管周圍瘢痕越嚴重者效果越差。⑸發(fā)病原因：損傷性輸尿管狹窄效果好，炎性長段狹窄、結(jié)核性狹窄、胼胝樣和放射性狹窄、惡性腫瘤浸潤者擴張或內(nèi)切開成功率很低。⑹患腎功能：患腎功能＜總腎功能25%者，輸尿管鏡內(nèi)切開多以失敗告終，原因是過少的尿液流經(jīng)輸尿管可能會妨礙擴張、內(nèi)切開后的輸尿管處于開放狀態(tài)。

［1］Goldf ischer ER， Gerber GS. Endoscopic management of ureteral strictures［J］. J Urol， 1997， 157（3）： 770-775.

［2］葉發(fā)根，張茨，王玲瓏，等.輸尿管鏡治療輸尿管狹窄［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（12）：9-10，14.

［3］劉永達，袁堅，李遜，等.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管狹窄［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（9）：608-611.

［4］Richter F，Irwin RJ，Watson RA，et al.Endourologic mangement of benign ureteral strictures with and without compromised vascular supply［J］.Urology，2000，55（5）：652-657.

［5］楊江根，肖克峰，蘭文鋼，等.輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄療效觀察［J］.臨床泌尿外科雜志，2000，15（12）：543-544.

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1004-6879（2015）01-0034-02

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