重型腦干出血5例臨床分析

巫超鑫，楊妙雄，劉林勇，邱陸陣（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院神經(jīng)內科，福建漳州 363000）

重型腦干出血5例臨床分析

巫超鑫，楊妙雄，劉林勇，邱陸陣
（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院神經(jīng)內科，福建漳州 363000）

目的：分析重型腦干出血病人的治療和預后。方法：重型腦干出血病人早期建立呼吸通路并予強有力的脫水，觀察5例病人入院后第一周、第二周、第三周呼吸和神志情況。結果：治療三周后，5例病人的呼吸和神志情況均明顯好轉。結論：早期建立呼吸通路并給予強有力的脫水治療能明顯改善重型腦干出血病人的預后。

重型腦干出血；脫水治療；呼吸通路；預后

腦干出血起病急、病情兇險、臨床癥狀復雜、預后差、病死率高，是神經(jīng)科危重癥之一，文獻報道約占腦出血的10%［1］。由于腦干是上行激動系統(tǒng)及下行交感纖維及呼吸、心血管中樞，腦干出血易導致中樞性呼吸循環(huán)衰竭。因此，及時有效地建立通暢的呼吸通路是控制腦干出血病情加重的首要措施，是搶救腦干出血患者成功的關鍵。我院2011年-2013年收治5例重型腦干出血病人，通過建立通暢的呼吸道和強有力的脫水等治療，取得較好的預后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年-2013年共收治5例重型腦干出血病人，經(jīng)頭顱CT確診，均為橋腦出血，多田氏公式計算血腫量＞5ml，且伴有不同程度的意識障礙、呼吸困難，血氧監(jiān)測SPO2＜90%。5例中男4例、女1例，年齡47-74歲、平均56歲，既往均有高血壓病史；糖尿病史2例，血脂異常4例；發(fā)病時血壓升高5例。發(fā)病形式：活動狀態(tài)下起病3例，情況不明2例；入院時神志清楚1例，淺昏迷2例，中度昏迷2例；雙側瞳孔不等大2例，等大3例；4例在入院時已發(fā)生或立即發(fā)生呼吸不規(guī)則，1例入院后4d出現(xiàn)呼吸衰竭。

1.2 治療方法 5例患者入院后相繼出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、鼾聲呼吸或淺慢呼吸，均予氣管插管或氣管切開及輔助呼吸機輔助呼吸，并立即給予強力脫水劑，積極控制腦水腫，降低顱內壓，控制血壓。具體方法：20%甘露醇125ml、250ml每12h交替應用一次，速尿40mg每6h 1次，甘油果糖250ml每8h 1次；早期大劑量使用白蛋白（10g），每日2次；尼莫地平8mg靜脈泵持續(xù)推注，控制收舒壓＜160mmHg。其它措施：①物理降溫及早期應用冰帽腦保護；②霧化吸入、氣管內滴藥、纖維支氣管鏡肺泡灌洗徹底清除痰液；③控制感染，合理應用抗生素；④保護胃黏膜并調節(jié)腸道菌群；⑤嚴密監(jiān)測腎功能，糾正水、電解質紊亂；⑥營養(yǎng)腦細胞、鼻飼等營養(yǎng)支持及對癥治療。

1.3 觀察指標 觀察5例病人入院后第一周、第二周、第三周的呼吸和神志情況。

2 結果

治療后，5例病人中2例第一周、2例第二周、1例第三周撤離呼吸機后可平穩(wěn)自主呼吸，呼吸節(jié)律、頻率和幅度恢復正常，呼吸18-20次/min。1例病人入院時神志清楚，入院后第5天出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷；余4例淺至中度昏迷，且均伴有不同程度的呼吸困難。入院后第二周3例神志轉清，余2例于入院后第三周神志轉清。

3 討論

腦干由延髓、腦橋、中腦三部分組成，屬于生命中樞，其中有許多上下行傳導束、神經(jīng)核團、Ⅲ-Ⅻ對腦神經(jīng)及其纖維、廣泛的網(wǎng)狀結構。腦干中的呼吸中樞包括吸氣中樞、呼氣中樞、長吸中樞和呼吸調節(jié)中樞，對維持意識狀態(tài)、呼吸循環(huán)及各種生命活動具有重要意義［2］。腦干出血時由于血腫的直接壓迫或血腫周圍水腫帶的形成，使以上呼吸中樞受損，較早出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸節(jié)律紊亂，對患者生命造成直接威脅，即使是微小的病變也可引起較為嚴重的后果，臨床表現(xiàn)往往較重，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸循環(huán)衰竭、腦內臟綜合征、腦疝、MODS等致命并發(fā)癥。

腦干出血病死率高，應積極治療，爭取最大的生存機會。因此，對重型腦干出血病人保持呼吸道通暢，及時有效地恢復通氣是保證腦復蘇成功的首要措施，也是改善腦干出血患者預后的關鍵［3］。本組搶救的5例重型腦干出血患者體會如下：①急性期患者需要積極控制血壓，控制收縮壓在160mmHg以下，并維持血壓穩(wěn)定。②保持呼吸道通暢，積極預防和治療并發(fā)癥、維持水電解質及酸堿平衡。因此，早期建立通暢的呼吸通路至關重要。當患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則或停止時，立即行氣管插管或切開并予呼吸機輔助呼吸。臨床上重型腦干出血病人大多數(shù)因合并昏迷、舌后墜和呼吸道痰液阻塞引發(fā)呼吸困難，嚴重危及生命安全，單純靠口腔吸痰不足以解除呼吸道梗阻，氣管插管或氣管切開能迅速暢通氣道、改善呼吸功能，從而改變疾病的轉歸與預后。通過呼吸支持，一方面，可以使腦組織得到充分的氧供，進而改善神經(jīng)細胞的代謝，抑制或延緩腦水腫的發(fā)生；另一方面，可以避免發(fā)生肺淤血、神經(jīng)源性肺水腫及吸入性肺炎，并可改善全身各器官的功能狀態(tài)，預防各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，是搶救成功的關鍵措施，具有其它任何措施不可替代的地位。③強有力的脫水治療也是關鍵。腦出血患者于出血后48h水腫到達高峰，維持3-5天或更長時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內壓增高和引發(fā)腦疝，也是腦出血主要的死亡原因，積極控制腦水腫、降低顱內壓是提高治療成功率的重要措施。對于有昏迷、腦干功能障礙等癥狀的病人，早期大劑量使用白蛋白能有效穩(wěn)定生命體征、減少并發(fā)癥和病死率［4］。但大劑量應用脫水藥物極易出現(xiàn)急性腎功能不全和電解質紊亂，故脫水的同時需注意保護腎功能，應監(jiān)測腎功能、電解質，積極糾正電解質紊亂。④注意防止肺部感染。在正常情況下，呼吸道氣管隆突下保持無菌，氣道開放后，病人呼吸道防御機制被破壞，增加了患者肺部感染的機會。有資料證明，腦出血并發(fā)肺部感染的病死率顯著高于無肺部感染者。病人并發(fā)肺部感染后因缺氧引起腦細胞代謝障礙，使腦組織水腫加重，腦內壓及腦血管阻力進一步增加，腦血流量及氧供更加不足，進一步影響呼吸中樞。因此，應注意無菌操作及正確的吸痰方法，以減少肺部感染的發(fā)生；另外，霧化吸入、氣管內滴藥、纖維支氣管鏡肺泡灌洗徹底清除痰液對重癥肺部感染非常有效。

總之，重型腦干出血病死率很高，臨床上需要根據(jù)病人病情及時建立呼吸通路，保持呼吸道通暢，最大程度地減輕腦水腫，降低顱內壓，合理使用抗生素并全力治療、預防呼吸道感染，消除加重病情的不良因素，安全渡過急性期，減少病死率、致殘率，以獲得最好的預后。

［1］侯熙德.神經(jīng)病學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.124.

［2］宋春霞，楊會平.腦出血58例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學雜志，2005，34（4）：497-498.

［3］蔡業(yè)平，付春來，張圣岸，等.早期持續(xù)呼吸支持對重型腦干出血病人預后的影響［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2007，13（10）：31-33.

［4］王立園.人血白蛋白治療腦干出血臨床觀察［J］.當代醫(yī)學，2013，（10）：68.

CLINICAL ANALYSIS OF 5 CASES SEVERE BRAINSTEM HEMORRHAGE

WU Chao-xin， YANG Miao-xiong， LIU Lin-yong， et al

(Department of Neurology, Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Zhangzhou 363000, China)

Objective： To analyze the treatments and prognosis of severe brainstem hemorrhage patients. Methods：For severe brainstem hemorrhage patients， the respiratory pathway was established earlier and administrated strong dehydration. The respiration and consciousness of 5 patients were observed 1-week， 2-week and 3-week after hospitalization. Results：3-week after treatment， the respiration and consciousness of 5 patients improved markedly.Conclusions： Establishing respiratory pathway earlier and strong dehydration can improve the prognosis of severe brainstem hemorrhage patients obviously.

Severe brainstem hemorrhage； Dehydration； Respiratory pathway； Prognosis

R743.34

A

1004-6879（2015）01-0019-03

2014-05-23）