育齡婦女弓形蟲、風疹病毒和巨細胞病毒感染現(xiàn)狀及其與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究*

張世勇，王 洋△，陶永梅，徐曉陽，萬東良，龍淑玉

(1.重慶市南川區(qū)疾病預(yù)防控制中心408400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院科研處，重慶 400016；3.重慶市渝北區(qū)計劃生育委員會401120；4.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016)

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·論 著·

育齡婦女弓形蟲、風疹病毒和巨細胞病毒感染現(xiàn)狀及其與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究*

張世勇1，王 洋1△，陶永梅1，徐曉陽2，萬東良3，龍淑玉4

(1.重慶市南川區(qū)疾病預(yù)防控制中心408400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院科研處，重慶 400016；3.重慶市渝北區(qū)計劃生育委員會401120；4.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016)

目的 研究重慶地區(qū)育齡婦女弓形蟲(TOX)、風疹病毒(RV)及巨細胞病毒(CMV)的感染狀況，并初步探討其與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法 收集2013年9～11月在重慶市某區(qū)婦幼保健院進行免費孕前檢查的2 009例育齡婦女的血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測TOX、RV、CMV感染相關(guān)抗體，并對研究對象進行問卷調(diào)查，統(tǒng)計TOX、RV和CMV的感染情況，并分析其與不良妊娠結(jié)局史的關(guān)系。結(jié)果 2 009例研究對象中88例有死胎、死產(chǎn)史，占4.4%；249例有自然流產(chǎn)史，占12.4%。TOX和CMV的總累計感染率分別為2.2%、15.1%，總新發(fā)感染率分別為1.0%、0.4%，RV-IgG總陽性率為13.6%；不同年齡組間TOX、RV、CMV感染率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TOX、RV和CMV感染是死胎、死產(chǎn)的危險因素(P<0.05)，OR值分別為2.9、3.4、7.8；RV和CMV感染是自然流產(chǎn)的危險因素(P<0.05)，OR值分別為1.4、2.5。結(jié)論 重慶地區(qū)育齡婦女TOX、RV、CMV感染率偏高，是導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)和自然流產(chǎn)的重要原因，應(yīng)加強該地區(qū)育齡婦女尤其是20～30歲育齡婦女孕前TOX、RV、CMV篩查。

育齡婦女； 弓形體； 風疹病毒； 巨細胞病毒； 不良妊娠結(jié)局

弓形蟲(TOX)、風疹病毒(RV)、巨細胞病毒(CMV)和單純皰疹病毒(HSV)感染所引起的疾病稱為“TORCH綜合征”，可對胎兒和新生兒產(chǎn)生嚴重的不良影響，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎或胎兒生長遲緩和發(fā)育畸形等。不良妊娠結(jié)局是指正常妊娠以外的所有病理妊娠及分娩期并發(fā)癥，嚴重的不良妊娠結(jié)局，如自然流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)等已成為影響人口健康素質(zhì)的公共衛(wèi)生問題，嚴重影響育齡婦女的健康和優(yōu)生優(yōu)育工作。為了解重慶地區(qū)育齡婦女TORCH三項，即TOX、RV、CMV的感染狀況，探討其與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，特開展本次研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)樣本量計算公式n=[Zα/2p(1-p)]/δ2(其中n為樣本量，Z為統(tǒng)計量，α為顯著性水平，p為概率值，δ為容許誤差)估算樣本量，其中P以查閱文獻中的TOX、RV和CMV總陽性率最低值10%計算。數(shù)據(jù)來源于重慶某區(qū)計劃生育委員會的國家免費孕前檢查項目，研究對象為2013年9～11月在重慶市某區(qū)婦幼保健院進行免費孕前檢查的2 009例育齡婦女。

1.2 儀器與試劑 sm-3酶標儀(北京天石)，ZMX-988B型洗板機(北京天石)，D-37250離心機(深圳邁瑞)，SNOWSONG低溫冰箱(廣州傲雪)；TOX-IgG、TOX-IgM、RV-IgG、CMV-IgG及CMV-IgM抗體診斷試劑盒均購自上海隆壘生物科技有限公司。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法 獲取所有研究對象的血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行TOX抗體(包括TOX-IgG、TOX-IgM)、RV抗體(RV-IgG)、CMV抗體(包括CMV-IgG、CMV-IgM)的實驗室檢測，觀察3種病毒的感染狀況。根據(jù)各儀器和試劑盒的說明書嚴格判定檢測結(jié)果:測定標本吸光度(A)值大于臨界值，判定為陽性；小于臨界值，判定為陰性。分年齡層計算累計感染率及新發(fā)感染率：累計感染率=(某年齡段的總?cè)藬?shù)-本年齡段IgG及IgM均陰性的人數(shù))/本年齡段的總?cè)藬?shù)×100%；新發(fā)感染率=IgM陽性的人數(shù)/(本年齡段總?cè)藬?shù)-本年齡段僅IgG陽性的人數(shù))×100%。

1.3.2 問卷調(diào)查 問卷由國家人口和計劃生育委員會編制。問卷的主要內(nèi)容包括：人口學(xué)特征(性別、年齡、民族、文化程度等)、一般情況(疾病史、用藥史、孕育史、家族史、飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸、社會心理因素等)、體格檢查、臨床檢驗結(jié)果。由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進行問卷訪談?wù){(diào)查，并由臨床醫(yī)生對調(diào)查對象進行體格檢查、臨床檢驗和影像學(xué)檢查等。

1.3.3 分組 根據(jù)TOX、RV和CMV的感染情況進行分組，TOX感染分為IgG(+)或IgM(+)組及IgG(-)和IgM(-)組；RV感染分為IgG(+)組、IgG(-)組；CMV感染分為IgG(+)或IgM(+)組及IgG(-)和IgM(-)組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入采用雙錄查錯；應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的一般情況 共納入2 009例育齡婦女作為研究對象。其中20～30歲組1 455例，占72.4%；31～40歲組378例，占18.8%；41～50歲組176例，占8.8%；農(nóng)村戶口1 320例，占65.7%；城市戶口689例，占34.3%；其中88例有死胎死產(chǎn)史，占4.4%，249例有自然流產(chǎn)史，占12.4%

2.2 不同年齡組育齡婦女TOX、RV和CMV感染情況比較 不同年齡組間TOX累計感染率、新發(fā)感染率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.4，P=0.003；χ2=12.6，P=0.003)；不同年齡組間RV IgG陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.5，P=0.001)；不同年齡組間CMV累計感染率、新發(fā)感染率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.8，P=0.001；χ2=8.2，P=0.025)。TOX、CMV的總累計感染率分別為2.2%、15.1%，總新發(fā)感染率分別為1.0%、0.4%；RV-IgG的總陽性率為13.6%。見表1。

2.3 死胎死產(chǎn)史與TOX、RV和CMV感染的相關(guān)性 TOX感染組間有死胎死產(chǎn)史育齡婦女所占百分率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；RV感染組間有死胎死產(chǎn)史育齡婦女所占百分率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CMV感染組間有死胎死產(chǎn)史育齡婦女所占百分率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 自然流產(chǎn)史與TOX、RV和CMV感染的相關(guān)性 TOX感染，組間有自然流產(chǎn)史育齡婦女所占百分率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RV及CMV感染，組間有自然流產(chǎn)史育齡婦女所占百分率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 不同年齡組育齡婦女孕前TOX、RV和CMV感染情況比較[n(%)]

表2 死胎死產(chǎn)史與TOX、RV和CMV感染的相關(guān)性分析

表3 自然流產(chǎn)史與TOX、RV和CMV感染的相關(guān)性分析

3 討 論

本研究共納入2 009例育齡婦女，TOX累計感染率與新發(fā)感染率分別為2.2%、1.0%，RV IgG陽性感染率為13.6%，CMV累計感染率與新發(fā)感染率分別為15.1%、0.4%，遠遠高于同期其他地區(qū)類似研究報道[1-2]。但是，本研究的研究對象均為自愿進行免費孕前檢查的育齡婦女，可能存在一定的選擇偏倚。主動檢查的人群有既往史或自身健康情況不佳的可能性較高；并且本次研究對象中農(nóng)村戶口有1 320例，占65.7%；此外，問卷調(diào)查經(jīng)濟情況一般和較差者(人均月收入1 000元以下)占80%，這部分人群可能由于衛(wèi)生條件較差、接受健康保健咨詢和衛(wèi)生服務(wù)不足而致使TOX、RV和CMV的感染率偏高。我國計劃生育委員會于1999年啟動了“出生缺陷干預(yù)工程”以降低先天缺陷的發(fā)生風險，各地區(qū)相繼開展了針對育齡婦女的TORCH檢測工作，全國60%以上的縣級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠進行TORCH病毒實驗室孕前篩查。育齡婦女的健康與婦幼保健服務(wù)密切相關(guān)[3]，在我國目前社區(qū)婦幼保健機制尚不健全、經(jīng)費補償不足、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高的現(xiàn)狀下，重慶作為高速發(fā)展的新興城市，婦幼保健服務(wù)的發(fā)展未能跟上經(jīng)濟的快速發(fā)展，需要進一步充分地覆蓋基層農(nóng)村育齡婦女。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡組間TOX、RV、CMV感染情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。RV-IgG陽性率與CMV新發(fā)感染率隨年齡增加有降低的趨勢；TOX的累計感染與新發(fā)感染率雖然也有隨年齡增加而下降的趨勢，但在41～50歲年齡組出現(xiàn)反彈，分別為6.7%、4.5%；而CMV的累計感染率隨年齡增加有上升趨勢?？傮w而言，TORCH三項在20～30歲年齡組的感染率較高，而該年齡段的育齡婦女是優(yōu)生工作的重點人群，超過80%育齡婦女的初次生育發(fā)生在此年齡段。該年齡段TOX、RV及CMV往往是初次感染，IgG和IgM都未成熟，會對胎兒造成嚴重的影響，若孕婦在懷孕期間首次遭到TOX感染,蟲體或蟲卵有可能被帶至胎盤,在胎盤內(nèi)繁殖導(dǎo)致胎盤病損,并可能通過受損的胎盤屏障,造成胎兒的先天性感染。馬玉燕等[4]研究發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)、死胎發(fā)生時，抽取胎兒組織檢測TOX- DNA均為陽性。因此，在繼續(xù)加強育齡婦女TORCH三項檢測的同時，應(yīng)將20～30歲年齡段婦女作為重點篩查對象。

本研究還顯示，育齡婦女TOX、RV和CMV感染是造成死胎死產(chǎn)的重要原因，TOX、RV和CMV感染陽性的育齡婦女發(fā)生過死胎死產(chǎn)的概率更高，OR值分別為2.9，3.4和7.8。其中CMV感染對死胎死產(chǎn)的影響最大，CMV IgG(+)或IgM(+)的育齡婦女發(fā)生死胎死產(chǎn)的危險度是IgG和IgM均陰婦女的7.8倍。有研究認為，若胚胎期發(fā)生TOX、RV和CMV感染,病原體可穿過胎盤屏障直接殺傷胚胎細胞,或抑制受感染胚胎細胞的有絲分裂導(dǎo)致染色體發(fā)生變異[4]。Vergani等[5]研究認為胚胎期發(fā)生TOX、RV和CMV感染，病原體在宿主胚胎細胞內(nèi)繁殖,會擾亂正常的組織器官發(fā)育,或引發(fā)母體免疫反應(yīng),引起胎兒結(jié)構(gòu)損害和缺陷,導(dǎo)致死胎死產(chǎn)。感染造成的發(fā)育不全以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、眼、聽力受損多見。因此，育齡婦女孕前TOX、RV和CMV檢測對于避免死胎死產(chǎn)、降低新生兒缺陷具有十分重要的意義，計劃外懷孕后若TOX、RV和CMV檢測陽性，應(yīng)考慮適時終止妊娠。

此外，本次研究結(jié)果表明RV和CMV感染是造成育齡婦女自然流產(chǎn)的重要原因，感染陽性者發(fā)生過自然流產(chǎn)的概率更高，OR值分別為1.4和2.5。相關(guān)研究認為，RV和CMV感染導(dǎo)致胎盤受損,而胎盤發(fā)育障礙、絨毛組織鈣化、血栓形成等病理改變會導(dǎo)致胎盤功能異常,滋養(yǎng)細胞合成、分泌的人絨毛膜促性腺激素、胎盤泌乳素及孕酮減少,從而引起自然流產(chǎn)[6-7]。另外，王曉明等[8]研究表明，RV和CMV感染還會導(dǎo)致胎兒先天性心臟病，也可能導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生。對于育齡婦女，新發(fā)感染RV和CMV導(dǎo)致自然流產(chǎn)后，往往未能及時做TORCH篩查，難以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，再次妊娠可能造成孕婦的反復(fù)流產(chǎn)甚至死胎死產(chǎn)，若處理不及時常可因大出血而危及生命。并且，即使能夠完成妊娠也有可能發(fā)生新生兒畸形。有研究者在細胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)大量RV的不尋常復(fù)制,包括線粒體的異常和細胞骨架的斷裂,這些細胞學(xué)的改變可能與畸形的發(fā)生有一定聯(lián)系[9]。此外，孕婦感染RV還可引起病毒血癥,導(dǎo)致胎盤水腫、纖維化、血管內(nèi)皮細胞變性和壞死、血管周圍炎及絨毛壞死,胎盤屏障被破壞,病毒可進入胎兒體內(nèi),造成先天性風疹病毒感染(CRI)，損害孕婦及胎兒的健康。同時相關(guān)調(diào)查表明，自然流產(chǎn)后過短的妊娠間隔會對再次妊娠造成不利影響，因此在育齡婦女發(fā)生自然流產(chǎn)后，應(yīng)保證6個月以上的妊娠間隔，再次進行TORCH篩查，如果出現(xiàn)陽性結(jié)果，應(yīng)給予抗病毒治療后再考慮再次妊娠。

綜上所述，重慶地區(qū)育齡婦女TOX、RV、CMV感染率偏高，是導(dǎo)致死胎死產(chǎn)和自然流產(chǎn)的重要原因，應(yīng)加強本地區(qū)育齡婦女，尤其是20～30歲年齡段育齡婦女孕前TORCH三項的篩查。

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Investigation on status of toxoplasma,rubella virus and cytomegalovirus infection in childbearing-age women and its relationship with adverse pregnancy outcomes*

ZHANGShi-yong1，WANGYang1△,TAOYong-mei1，XUXiao-yang2,WANDong-liang3，LONGShu-yu4

(1.NanchuanDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention,Chongqing408400,China;2.DepartmentofScientificResearchOffice,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;3.YubeiDistrictPopulationandFamilyPlanningCommission,Chongqing401120,China;4.CollegeofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To investigate the current status of toxoplasma(TOX),rubella virus(RV) and cytomegalovirus(CMV) infection among childbearing-age women in Chongqing area and to preliminarily explore its relationship with the adverse pregnancy outcomes.Methods Serum samples of 2 009 childbearing-age women receiving free pre-pregnancy checks in a District Maternity and Child Health Care Centers of Chongqing were collected from Sep.to Nov.2013.The enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) was used to detect TOX,RV and CMV related antibodies in serum samples,and all participants were surveyed by questionnaire.The status of TOX,RV and CMV infection in childbearing-age women and its relationship with the adverse pregnancy outcomes were statistically analyzed.Results Of all 2 009 childbearing-age women,88 participants(4.4%) had the history of stillbirth,and 249 participants(12.4%) had the history of spontaneous abortion.The total accumulative infection rates of TOX and CMV were 2.2% and 15.1% respectively,and the total new infection rates were 1.0% and 0.4% respectively.The total positive rate of RV-IgG was 13.6%.There were statistically significant differences in the TOX,RV,CMV infection rates among the different age groups(P<0.05).TOX,RV and CMV infections were the risk factors of stillbirth(P<0.05),the odds ratio(OR) values were 2.9,3.4 and 7.8 respectively.The RV and CMV infections were the risk factors of spontaneous abortion,and theORvalues were 1.4 and 2.5 respectively.Conclusion The infection rates of TOX,RV and CMV were on the high side and were the important risk factors leading to stillbirth and spontaneous abortion.Therefore the pregestation screening of TOX,RV and CMV should be strengthened among childbearing-age women in this area,especially for those aged 20-30 years old.

childbearing-age woman； toxoplasma; rubella virus; cytomegalovirus; adverse pregnancy outcome

重慶市渝中區(qū)科學(xué)委員會項目(20120301)；重慶市沙坪壩區(qū)科學(xué)委員會項目(201203)。

張仕勇，男，大專，主管檢驗技師，主要從事衛(wèi)生檢驗研究?！?/p>

，E-mail：317190710@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.007

A

1672-9455(2015)05-0594-03

2014-11-15

2014-12-28)