鞍區(qū)腫瘤術(shù)后鈉代謝紊亂的相關(guān)因素及對策*

劉 漢，霍 鋼，楊 剛，王曉澍，鄭履平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016)

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·論 著·

鞍區(qū)腫瘤術(shù)后鈉代謝紊亂的相關(guān)因素及對策*

劉 漢，霍 鋼△，楊 剛，王曉澍，鄭履平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016)

目的 探討鞍區(qū)腫瘤術(shù)后影響鈉鹽紊亂的相關(guān)因素及對策。方法 回顧性分析2011年1月至2014年4月收治的468例鞍區(qū)腫瘤患者術(shù)后的臨床資料，從腫瘤類型、大小及手術(shù)方式等方面探討鞍區(qū)腫瘤術(shù)后鈉鹽紊亂的發(fā)生情況。結(jié)果 不同手術(shù)方式及鞍區(qū)腫瘤類型的高鈉血癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；且垂體腺瘤的不同手術(shù)方式及腫瘤大小間高鈉血癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但鞍區(qū)腫瘤不同手術(shù)方式、腫瘤類型間低鈉血癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同腫瘤類型、手術(shù)方式間抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)及腦性鹽耗綜合征(CSWS)的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 鞍區(qū)腫瘤中開顱、顱咽管瘤、巨大垂體腺瘤術(shù)后易并發(fā)高鈉血癥，早期、正確鑒別SIADH和CSWS，良好的手術(shù)技巧及術(shù)后2周內(nèi)對電解質(zhì)情況的嚴密監(jiān)測，是治療鞍區(qū)腫瘤術(shù)后鈉鹽紊亂的關(guān)鍵。

鞍區(qū)腫瘤； 高鈉血癥； 腦性鹽耗綜合征； 抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征

鞍區(qū)腫瘤術(shù)后常出現(xiàn)鈉代謝紊亂，如不及時處理，可導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡。本文對本院神經(jīng)外科2011年1月至2014年4月收治的鞍區(qū)腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年4月本院收治的鞍區(qū)腫瘤患者468例，其中男214例，女254例；年齡7～80歲，平均(46.6±14.7)歲；住院時間6～70 d，平均(16.8±7.8)d。術(shù)后病理證實垂體腺瘤359例，Rathke囊腫40例，顱咽管瘤32例，鞍區(qū)腦膜瘤37 例，并發(fā)低鈉血癥分別為51、7、3、8例，高鈉血癥分別為35、6、21、6例；開顱手術(shù)、經(jīng)蝶手術(shù)分別為109、359例，并發(fā)低鈉血癥分別21、48例，高鈉血癥分別為43、25例。垂體腺瘤中，開顱手術(shù)、經(jīng)蝶手術(shù)分別為36、323例，并發(fā)高鈉血癥分別為14、21例；垂體微、大、巨大腺瘤分別為39、226、94例，并發(fā)高鈉血癥分別為4、14、18例。納入標準：(1)均為鞍區(qū)腫瘤術(shù)后患者；(2)術(shù)前鈉鹽代謝均正常；(3)低鈉血癥：術(shù)后電解質(zhì)監(jiān)測至少1次血鈉低于135 mmol/L；(4)高鈉血癥：術(shù)后電解質(zhì)監(jiān)測至少1次血鈉高于145 mmol/L。

1.2 方法 根據(jù)抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)、腦性鹽耗綜合征(CSWS)診斷標準[1-2]對患者進行確診。SIADH輕、中度者予以限水治療，成人低于1 000 mL/d，限水?dāng)?shù)日；重度者在補充高滲鹽水的同時利尿。CSWS患者予以補充血容量和補鈉治療，鼓勵患者口服補鹽、補液，輕中度者以生理鹽水補充，重度者以高滲鈉溶液補充。具體補鹽量依據(jù)公式計算。高鈉血癥者予以補水、限鈉治療，意識清醒者囑其主動、多量飲水，昏迷者予以鼻飼胃管注入溫開水，根據(jù)高鈉程度給予溫開水100～200 mL，每2～6小時胃內(nèi)注射1次。具體補液量依據(jù)公式計算。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 69例低鈉血癥均于術(shù)后2周內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，其中術(shù)后1～7 d者占10.90%(51/468)，術(shù)后8～14 d者占3.85%(18/468)；SIADH患者46例，CSWS患者23例，治療后均予以糾正。68例高鈉血癥中，除1例自動出院外，其余均于恢復(fù)后或恢復(fù)中出院。無一例留有后遺癥。

2.2 鞍區(qū)腫瘤類型、手術(shù)方式與低鈉血癥的相關(guān)性 4種鞍區(qū)腫瘤間低鈉血癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.484 3)；開顱手術(shù)與經(jīng)蝶手術(shù)低鈉血癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.128 4)。表明不同腫瘤類型、手術(shù)方式間低鈉血癥的發(fā)生率無明顯差異。

2.3 鞍區(qū)腫瘤類型、手術(shù)方式與低鈉血癥發(fā)生機制的相關(guān)性 不同腫瘤類型、手術(shù)方式間SIADH及CSWS的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同腫瘤類型和手術(shù)方式SIADH與CSWS發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 鞍區(qū)腫瘤類型、手術(shù)方式與高鈉血癥的相關(guān)性 不同鞍區(qū)腫瘤類型高鈉血癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中顱咽管瘤術(shù)后發(fā)生率[65.63%(21/32)]最高；不同手術(shù)方式間高鈉血癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中開顱術(shù)后發(fā)生率[39.45%(43/109)]較高。

2.5 垂體腺瘤手術(shù)方式、腫瘤大小與高鈉血癥的相關(guān)性 垂體腺瘤不同手術(shù)方式間高鈉血癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中開顱術(shù)后發(fā)生率[38.89%(14/36)]較高；不同垂體腺瘤大小高鈉血癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中巨大腺瘤的發(fā)生率[19.15%(18/94)]最高，其次為大腺瘤[6.19%(14/226)]、微腺瘤[7.69%(3/39)]；且巨大腺瘤的開顱率[28.79%(28/94)]較高。

3 討 論

鞍區(qū)腫瘤術(shù)后鈉代謝受多種因素的影響。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)方式對鞍區(qū)腫瘤術(shù)后鈉代謝紊亂有明顯的影響，開顱術(shù)后高鈉血癥的發(fā)生率明顯高于經(jīng)蝶術(shù)。開顱術(shù)較經(jīng)蝶術(shù)創(chuàng)傷大，在切除腫瘤的過程中更容易對正常垂體組織、下丘腦等重要調(diào)節(jié)中樞造成損傷[3]。第3腦室腹前區(qū)是機體調(diào)節(jié)水鈉代謝的主要中樞，損傷該區(qū)可以引起口渴感喪失和高鈉血癥[4]。因此，規(guī)范、細致的手術(shù)操作對預(yù)防鞍區(qū)腫瘤術(shù)后鈉紊亂極其重要，特別應(yīng)注意術(shù)中對下丘腦、第3腦室底部、垂體柄、視交叉等鞍區(qū)結(jié)構(gòu)的保護。

本研究結(jié)果還顯示，顱咽管瘤術(shù)后易并發(fā)高鈉血癥。目前大多顱咽管瘤的起源理論建立在腺垂體胚胎學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上。有研究者認為，顱咽管瘤起源于垂體結(jié)節(jié)部殘存的鱗狀表皮細胞[5]，而下丘腦-垂體系統(tǒng)與鈉鹽代謝密切相關(guān)，這可能是顱咽管瘤術(shù)后易致鈉代謝紊亂的原因。此外，顱咽管瘤壓迫刺激下丘腦、術(shù)中牽拉、電凝鞍區(qū)腦組織及基底動脈環(huán)后部血管閉塞等原因，均可導(dǎo)致丘腦下部視上核和室旁核損害或垂體柄內(nèi)視上-垂體束受累，致使抗利尿激素的合成和分泌異常而引起鈉鹽紊亂[6]。補水、限鈉是最重要的治療手段，同時術(shù)中應(yīng)注意顱咽管瘤與下丘腦、垂體的解剖關(guān)系。

此外，本研究結(jié)果表明，垂體巨大腺瘤術(shù)后易并發(fā)高鈉血癥，這與Staiger等[7]研究結(jié)果一致。考慮可能與手術(shù)方式及腫瘤生長、擴展方向有關(guān)。本研究中巨大腺瘤開顱率(28.79%)較高，同時高鈉血癥的發(fā)生率(19.15%)遠高于大腺瘤(6.19%)、微腺瘤(7.69%)。此外，由于在發(fā)生學(xué)上垂體腺瘤基本垂直于垂體窩上口向鞍上生長[8]，以致垂體后葉、垂體柄和丘腦下部長期受壓而導(dǎo)致高鈉血癥。因此，對于體積較大的垂體腺瘤尤其要注意術(shù)中動作輕柔，并充分考慮腫瘤的生長特性。

中樞性低鈉血癥的發(fā)生機制尚不清楚，目前認為它與CSWS或SIADH有關(guān)。兩者的臨床表現(xiàn)、一般檢驗結(jié)果相似，中心靜脈壓、毛細血管楔壓及血漿容量的測定對兩者的鑒別非常有意義[9]。SIADH和CSWS的治療原則不同，SIADH是抗利尿激素分泌過多而導(dǎo)致的稀釋性低鈉血癥，體內(nèi)并非真正缺鈉，故治療上應(yīng)限水，而非補鈉。而CSWS的細胞外液及血鈉均降低，治療上應(yīng)以補充血容量和補鈉為主。若對CSWS患者進行限水治療，可導(dǎo)致繼發(fā)性腦梗死或使原有的腦梗死面積增大，加重腦血管痙攣引起抽搐甚至危及生命[10]。對于重度低鈉，不論發(fā)病原因均應(yīng)予以高滲鹽水補鈉，必要時需予以呋喃苯胺酸(又稱速尿)以減少血容量[11]。本研究中69例低鈉血癥患者均于術(shù)后2周內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～7 d者占10.90%，術(shù)后8～14 d者占3.85%，經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)出院。因此，鞍區(qū)腫瘤術(shù)后2周內(nèi)嚴密監(jiān)測電解質(zhì)情況，對預(yù)防鈉鹽紊亂也至關(guān)重要。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，垂體腺瘤術(shù)后低鈉血癥的發(fā)生率在不同類型腫瘤、不同腫瘤大小及手術(shù)方式間均無明顯差異(P>0.05)，具體原因有待進一步研究。

綜上所述，手術(shù)方式、腫瘤類型可對鞍區(qū)腫瘤術(shù)后高鈉血癥的發(fā)生產(chǎn)生重要的影響。低鈉血癥多由SIADH和CSWS引起，早期發(fā)現(xiàn)和鑒別中樞性低鈉血癥是治療鞍區(qū)腫瘤術(shù)后低鈉血癥的關(guān)鍵。此外，術(shù)中對垂體柄、垂體后葉及供血血管進行有效保護，術(shù)后2周內(nèi)嚴密監(jiān)測電解質(zhì)情況，對預(yù)防鈉鹽紊亂也至關(guān)重要。

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Correlative factors and countermeasures of sodium metabolic disturbance after surgery of sellar tumor*

LIUHan，HUOGang△，YANGGang，WANGXiao-shu，ZhengLv-ping

(DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To explore the factors influencing the sodium metabolic disturbance after resection of sellar tumor and the countermeasures.Methods The postoperative clinical data in 468 patients with sellar tumor treated from Jan. 2011 to Apr. 2014 were retrospectively analyzed and the occurrence situation of postoperative sodium metabolic disturbance was investigated in the aspects of the tumor type,size,surgical approach and so on.Results The occurrence rates of hypernatremia after the resection of sellar tumor had statistical differences among different surgical modes and tumor types (P<0.01);moreover the occurrence rates of postoperative hypernatremia in pituitary adenoma had statistical difference among different operation modes and tumor size (P<0.05);but the occurrence rate of hyponatremia in sellar tumor had no statistical difference among different operation modes and tumor types (P>0.05).The occurrence rates of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion(SIADH) and cerebral salt wasting syndrome(CSWS) had no statistical differences among different tumors and operation modes(P>0.05).Conclusion Hypernatremia easily occurred after open microsurgery of sellar tumor,craniopharyngioma and giant pituitary adenoma.Early and correct identification of SIADH and CSWS,better operation skill and strictly monitoring electrolytes situation within postoperative 2 weeks are the key to treat postoperative sodium metabolic disturbance in sellar tumor.

sellar tumors； hypernatremia； cerebral salt wasting syndrome； syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目經(jīng)費資助(財社[2011]170號)。

劉漢，男，碩士，研究生在讀，主要從事前顱窩底腫瘤治療等研究?！?/p>

，E-mail：xiaomin198171@tom.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.001

A

1672-9455(2015)06-0721-02

2014-08-12

2014-11-22)