1例腸系膜上動脈壓迫綜合征患者經(jīng)PEG/J管行家庭營養(yǎng)的護(hù)理

1例腸系膜上動脈壓迫綜合征患者經(jīng)PEG/J管行家庭營養(yǎng)的護(hù)理

李培, 沈如婷, 劉思彤, 黃迎春, 王新穎, 彭南海

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 普外科45區(qū), 江蘇 南京, 210002)

關(guān)鍵詞:腸系膜上動脈壓迫綜合征; PEG/J; 家庭腸內(nèi)營養(yǎng); 護(hù)理

正常人腸系膜上動脈與腹主動脈之間的平均角度為38～56°[1]，其間由脂肪組織填充。腸系膜上動脈壓迫綜合征屬良性十二指腸淤滯癥[2-3]，是指由于先天或后天性致病因素引起此夾角過小，而最終導(dǎo)致腸系膜上動脈將十二指腸水平段和上升段壓迫于腰椎體或腹主動上而造成腸腔狹窄或梗阻[4]。本病臨床較少見，發(fā)病率為0.013%～0.3%[5]。本科收治1例青少年腸系膜上動脈壓迫綜合征患者，住院期間，行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)(PEG/J)，出院后，在營養(yǎng)支持小組的隨訪和指導(dǎo)下，行7月余家庭腸內(nèi)營養(yǎng)(HEN)，體重增加17.1kg，夾角恢復(fù)正常，梗阻解除，過渡至經(jīng)口進(jìn)食，現(xiàn)將家庭營養(yǎng)護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男，14歲，2013年11月無誘因下反復(fù)出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、腹痛、嘔吐，并逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消化道鋇餐、電子胃鏡提示：十二指腸淤滯癥，慢性淺表性胃炎。查腹部CT血管造影提示：腸系膜上動脈與腹主動脈夾角為14°。經(jīng)保守治療無效，于2014年5月19日收入本科。入院時(shí)身高178.5 cm, 體質(zhì)量42.9 kg, BMI 13.5，入院后給予禁食、補(bǔ)液治療，2014年5月21日行PEG/J微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者經(jīng)空腸造口管行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好，在營養(yǎng)支持小組?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下，其家屬掌握了相關(guān)知識和技能。于2014年5月29日出院行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)，出院時(shí)體質(zhì)量43.9 kg, BMI 13.9 kg/m2。出院后，患者PEG/J管口出現(xiàn)了皮膚感染、濕疹、肉芽生長并發(fā)癥，心理上出現(xiàn)了對腸內(nèi)營養(yǎng)的抵觸和焦慮，經(jīng)營養(yǎng)支持小組處理后好轉(zhuǎn)。通過7月余的家庭營養(yǎng)治療，上消化道鋇餐提示十二指腸無壓迫，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角無明顯狹窄，2014年11月14日逐漸過渡至經(jīng)口進(jìn)食，2015年1月19日拔除PEG/J導(dǎo)管。家庭營養(yǎng)結(jié)束時(shí)患者身高180 cm, 體質(zhì)量61 kg, BMI 18.8 kg/m2。

2護(hù)理

2.1家庭營養(yǎng)前準(zhǔn)備

2.1.1健康宣教：患者出院前3 d, ?？谱o(hù)士對家屬和患者進(jìn)行培訓(xùn)，首先示范腸內(nèi)營養(yǎng)輸注、PEG/J導(dǎo)管換藥、消化液回輸。告訴家屬腸內(nèi)營養(yǎng)、PEG/J導(dǎo)管常見并發(fā)癥及相關(guān)處理方法。重點(diǎn)講解PEG/J導(dǎo)管的日常維護(hù)，包括正確辨別胃造口管(G管)、空腸造口管(J管)，并做好醒目的標(biāo)示，要求家屬拍照，防止出現(xiàn)輸注途徑錯(cuò)誤。PEG/J管流量夾不要反復(fù)夾閉，如需夾閉，靠近皮膚遠(yuǎn)端并經(jīng)常更換位置，以防導(dǎo)管斷裂無法修補(bǔ)。

2.1.2發(fā)放名片：將營養(yǎng)支持小組成員的聯(lián)系方式及微信號做成名片發(fā)放給病人，要求小組成員手機(jī)24h保持通暢，囑患者有問題隨時(shí)聯(lián)系。

2.1.3登記資料：登記一般信息和血液化驗(yàn)的相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)，并留取患者詳細(xì)家庭住址及聯(lián)系電話。

2.1.4營養(yǎng)監(jiān)測：出院前1d，營養(yǎng)支持小組護(hù)士為患者監(jiān)測間接能量測定和人體組成分析。每日輸注營養(yǎng)液總量是依據(jù)間接能量測定結(jié)果來給予[6]，人體組成分析用于評價(jià)患者營養(yǎng)治療的效果。

2.2家庭營養(yǎng)期間并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1PEG/J管口皮膚感染：局部皮膚感染是PEG/J較常見的并發(fā)癥,表現(xiàn)為術(shù)后局部傷口紅腫、分泌物增多,局部壓痛,可伴有輕至中度發(fā)熱[7]。患者出院5d后打電話給家庭營養(yǎng)?？谱o(hù)士，告知導(dǎo)管口有大量腥臭味、膿性分泌物流出，管口皮膚發(fā)紅，并拍照通過微信上傳。護(hù)理人員上門指導(dǎo)家屬消毒后，將銀離子敷料剪成長條狀，填塞于導(dǎo)管口以起到抑炎引流的目的[8]，注意無菌操作。囑咐患者家屬密切觀察導(dǎo)管口敷料，如浸濕，及時(shí)消毒換藥，保持管口清潔干燥[9]。要求家屬每次換藥時(shí)拍照微信上傳，便于及時(shí)觀察和處理。6d后，傷口周圍皮膚干燥，無發(fā)紅，無分泌物滲出，恢復(fù)正常。

2.2.2PEG/J管口皮膚濕疹：患者進(jìn)行家庭營養(yǎng)30d時(shí)，PEG/J管口皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，瘙癢，無分泌物，直徑約4 cm, 診斷為皮膚濕疹，醫(yī)生給予糠酸莫米松軟膏外涂，糠酸莫米松軟膏是一種新型的皮質(zhì)類固醇外用制劑，起效快，止癢效果好，治療皮炎濕疹效果顯著[10]，患者2d后皮膚恢復(fù)正常,瘙癢消失，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2.3PEG/J管口肉芽生長：患者家屬在家庭營養(yǎng)第53天發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管口出現(xiàn)一紅色突出物，伴有出血。查看照片后，告知家屬這是肉芽組織，特點(diǎn)是血流豐富，易出血，是常見的并發(fā)癥，可以使用云南白藥粉撒于肉芽上進(jìn)行止血[11]。次日，上門為患者處理肉芽，先使用無菌剪刀剪除肉芽，再將硝酸銀棒燒灼止血[12]。處理2次后，肉芽組織完全消除，未復(fù)發(fā)。

2.2.4焦慮：家庭營養(yǎng)3周后，患者開始拒絕輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，要求拔除PEG/J導(dǎo)管。溝通后，了解到與患者無法經(jīng)口飲食、上學(xué)、正?；顒?，體重僅長1.1 kg, 失去信心有關(guān)。首先進(jìn)行心理疏導(dǎo)，將同樣疾病患者行HEN成功案例分享給他，讓他知道自己屬于重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)支持是一個(gè)慢性過程，只有配合治療，才有機(jī)會恢復(fù)正常飲食、運(yùn)動等。其次患者處于生長發(fā)育期，消耗比較高，我們及時(shí)給患者進(jìn)行間接能量測定檢查[13]。結(jié)果顯示靜息能量消耗比之前增加400 kcal, 匯報(bào)臨床營養(yǎng)醫(yī)師后，及時(shí)增加腸內(nèi)營養(yǎng)量。最后，護(hù)理人員與家屬溝通，希望能夠請家教來輔導(dǎo)患者學(xué)習(xí)，并邀請患者老師、同學(xué)來探望。一可以轉(zhuǎn)移患者的注意力，二可以給孩子精神上的滿足。經(jīng)過這些方法的實(shí)施，患者焦慮癥狀消失，能夠積極配合治療, 2個(gè)月后體重增加了8.6 kg。

2.3營養(yǎng)支持小組規(guī)范化隨訪

營養(yǎng)支持小組護(hù)士于患者出院后第1天進(jìn)行第1次上門隨訪，了解到患者能夠正確輸注腸內(nèi)營養(yǎng)和正確推注藥物，未出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)、PEG/J導(dǎo)管并發(fā)癥，耐受良好。2周后進(jìn)行第2次上門隨訪，腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施，無不適。分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月上門隨訪患者體重增加情況、腸內(nèi)營養(yǎng)及導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理情況[14]。并建議患者按時(shí)來院復(fù)查，進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測(包括間接能量測定、體質(zhì)分析)、抽血檢查(血液常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)水平、營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo))、影像學(xué)檢查?；颊呒彝I養(yǎng)期間，護(hù)士上門隨訪8次，患者家屬電話詢問7次，微信聯(lián)系8次，來院復(fù)查5次。根據(jù)患者間接能量測定(REE)和血管造影的結(jié)果，患者出院時(shí)禁食、禁水，給予完全腸內(nèi)營養(yǎng)瑞素2 000 kcal, 3周后，因間接能量測定結(jié)果增加，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑熱量調(diào)整為2 500 kcal, 并可少量飲水、果汁、牛奶，2個(gè)月后，還可逐漸進(jìn)食半流食物，如稀飯、爛面條，隨訪3個(gè)月至6個(gè)月期間，不斷增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少管飼腸內(nèi)營養(yǎng)量至500 kcal, 并余6個(gè)月半時(shí)拔除PEG/J管，完全恢復(fù)普通飲食。每次調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)和膳食處方后均要求家屬密切觀察有無惡心、嘔吐等癥狀[15-16], 患者處方調(diào)整過程中未出現(xiàn)不適。

3結(jié)果

3.1人體成分分析的變化

在營養(yǎng)支持小組成員指導(dǎo)下，患者所有并發(fā)癥均有效解決，家庭營養(yǎng)結(jié)束時(shí)體質(zhì)量增加了17.1kg，HEN結(jié)束時(shí)較HEN開始時(shí)人體成分分析各項(xiàng)指標(biāo)(BMI=身體質(zhì)量指數(shù),BCM=身體總細(xì)胞量,BMC=身體總礦物質(zhì)量,AC=上臂圍,AMC=上臂肌圍,ICW=細(xì)胞內(nèi)水分含量,ECW=細(xì)胞外水分含量)有明顯增加(P<0.05)，見表1。

表1　人體成分分析的變化

與開始HEN比較，*P<0.05。

3.2血液中營養(yǎng)指標(biāo)變化

HEN結(jié)束時(shí)較HEN開始時(shí)血液中營養(yǎng)指標(biāo)有較大改善(P<0.05)，見表2，CT檢查十二指腸無壓迫，成功過渡至正常經(jīng)口進(jìn)食，后隨訪3個(gè)月未出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等梗阻癥狀。

表2　血液中營養(yǎng)指標(biāo)變化

與開始HEN比較，*P<0.05。

4小結(jié)

腸系膜上動脈壓迫綜合征少見，通過HEN，本例患者人體成分分析結(jié)果、血液中營養(yǎng)指標(biāo)均有明顯改善，最終過渡至正常進(jìn)食。在此期間，營養(yǎng)支持小組有效地解決了患者發(fā)生的生理、心理上的并發(fā)癥，是保障HEN順利實(shí)施不可或缺的一環(huán)。

通過這例患者的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，可以看出PEG/J導(dǎo)管雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但在使用過程中，仍然會出現(xiàn)并發(fā)癥[17-18], 處理不好，將影響HEN的實(shí)施。這個(gè)患者出現(xiàn)了管口感染、肉芽、濕疹問題，在專科護(hù)士指導(dǎo)下有效解決。既肯定了專職化護(hù)理模式，也體現(xiàn)了?？谱o(hù)士的價(jià)值。

患者出現(xiàn)心理問題，提醒護(hù)理人員要更加關(guān)注HEN患者的心理狀況，尤其是對于一些長期不能經(jīng)口飲食的患者，出院和隨訪時(shí)要不斷給予患者心理疏導(dǎo)，以提高治療的依從性。

患者出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)使用微信上傳照片，可以幫助我們判斷、處理問題，接下來準(zhǔn)備進(jìn)一步發(fā)揮微信的作用，建立微信平臺，將臨床營養(yǎng)治療、護(hù)理技術(shù)制拍成圖片、視頻的形式上傳，更好地指導(dǎo)患者HEN。

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通信作者:黃迎春, E-mail: ptwk_hyc@sina.com

收稿日期:2015-04-10

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-186-03

DOI:10.7619/jcmp.201520069