系統(tǒng)護(hù)理結(jié)合個(gè)體化干預(yù)在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌中的應(yīng)用

系統(tǒng)護(hù)理結(jié)合個(gè)體化干預(yù)在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌中的應(yīng)用

高波, 王麗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 南京, 210006)

關(guān)鍵詞:早期胃癌; 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù); 系統(tǒng)化護(hù)理; 個(gè)體化護(hù)理

早期胃癌(EGC)是指病變局限于胃壁黏膜或黏膜下層，但對于是否包含淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前尚存在爭論[1-2]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的創(chuàng)新、發(fā)展和人們對癌癥預(yù)防意識的提高，越來越多的早期消化道癌癥被發(fā)現(xiàn)并接受內(nèi)鏡下治療。作為一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)能一次性切除直徑>2 cm、形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍瘢痕的癌變組織，并為后續(xù)治療方案提供完整的組織病理學(xué)依據(jù)[3]。此外，其還可降低傳統(tǒng)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但良好的術(shù)前術(shù)后護(hù)理對改善患者預(yù)后仍具有積極意義。本研究針對EGC患者開展系統(tǒng)護(hù)理結(jié)合個(gè)體化干預(yù)措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月—2014年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡下檢查及病理檢查確診的EGC患者68例，所有患者均接受ESD 治療，其中男39例，女29例；年齡38～79歲，平均(57.2±7.1)歲；病變部位：胃竇部33例，胃底部16例，胃體小彎10例，胃大彎側(cè)9例。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 病變部位局限于黏膜層EGC，癌前病變?yōu)檠仔韵⑷饣蛳倭? ② EGC分型Ⅰ～Ⅲ型[4]，但潰爛不超過黏膜下層，排除淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移者。將患者隨機(jī)分為2組，每組34例。研究組男19例，女15例；年齡38～78歲，平均(57.1±6.9)歲；胃癌分型：Ⅰ型5例，Ⅱa型7例，Ⅱb型10例，Ⅱc型8例，Ⅲ型4例。對照組男20例，女14例；年齡40～79歲，平均(57.2±9.5)歲；胃癌分型：Ⅰ型4例，Ⅱa型6例，Ⅱb型13例，Ⅱc型7例，Ⅲ型4例。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法：2組均行常規(guī)胃鏡檢查，進(jìn)鏡后再行靛胭脂或盧戈液染色及NBI放大內(nèi)鏡檢查以明確病變部位和范圍。于病灶邊緣約0.5 cm處，采用APC進(jìn)行電凝標(biāo)記，給予黏膜下注射，應(yīng)用Dual刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，并于病灶下方剝離黏膜下層，始終保持剝離層次位于黏膜下層，完整切除病灶。對于創(chuàng)面可見的小血管，采用熱活檢鉗鉗夾電凝處理，局部噴灑止血和抗感染藥物。

1.2.2護(hù)理方法：對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括入院后信息的錄入和管理，常規(guī)宣教和風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、積極預(yù)防并發(fā)癥以及出院指導(dǎo)。研究組在對照組基礎(chǔ)上開展系統(tǒng)護(hù)理結(jié)合個(gè)體化干預(yù)措施。

術(shù)前準(zhǔn)備和個(gè)體化評估: ① 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，完善患者臨床資料的錄入、知情同意書的說明和填寫。術(shù)前患者禁食6 h以上，對于體質(zhì)較弱或高齡患者可給予靜脈營養(yǎng)支持?？诜?qū)泡劑，常規(guī)注射解痙劑以減少術(shù)中腺體分泌，減輕平滑肌痙攣。此外，手術(shù)室護(hù)士完善相關(guān)手術(shù)器械檢查，調(diào)式多功能心電監(jiān)測儀等輔助設(shè)備; ② 個(gè)體化評估：護(hù)理人員結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道或以往經(jīng)驗(yàn)，從疾病、生理功能和心理認(rèn)知3個(gè)方面對患者進(jìn)行評估，并制定個(gè)體化護(hù)理清單，具體包括: 針對性健康宣教和心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者溝通，開展EGC和ESD相關(guān)知識教育和心理輔導(dǎo)，消除患者對EGC和ESD的焦慮情緒; 合并癥風(fēng)險(xiǎn)評估和管理：患者因年齡等因素存在多種合并癥或長期服藥等情況，尤其是高血壓，冠心病、糖尿病或凝血功能障礙患者，護(hù)士應(yīng)著重相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，并指導(dǎo)患者服藥[5]。

術(shù)中配合：手術(shù)護(hù)理人員熟知手術(shù)流程，鏈接內(nèi)鏡，調(diào)整吸引器、電切壓力、測試圈套器、電刀等備用。協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，選擇部位咬合墊并妥善固定。全麻時(shí)患者吸氧(3 L/min)并實(shí)時(shí)心電監(jiān)測。醫(yī)師進(jìn)鏡后，除配合醫(yī)師要求迅速傳遞手術(shù)器械、注射藥液等，切除病變組織時(shí)能配合醫(yī)師完成圈套器的使用，手術(shù)護(hù)士還應(yīng)監(jiān)測患者反應(yīng)和生命體征變化、及時(shí)清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，觀察有無腹脹或皮下氣腫，必要時(shí)調(diào)整患者體位。配備好去甲腎上腺素冰鹽水，保持注射器內(nèi)靛胭脂液注滿狀態(tài)，根據(jù)創(chuàng)面出血準(zhǔn)備止血鈦夾。

術(shù)后護(hù)理和出院指導(dǎo)：患者術(shù)畢待清醒后送回病房，病房護(hù)士繼續(xù)檢測患者心電監(jiān)測，觀察患者有無嘔吐、反流現(xiàn)象?；颊呓^對臥床休息2～3 d，術(shù)中出血較為嚴(yán)重或穿孔者應(yīng)延長臥床時(shí)間，減少活動(dòng)對手術(shù)創(chuàng)面的牽拉。術(shù)后常規(guī)禁食1～2 d，若無并發(fā)癥則按流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食順序過渡，若禁食超過2 d則按醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)支持。做好患者口腔清潔和生活護(hù)理，忌刺激性、粗糙過硬的食物，以防胃黏膜損傷出血。觀察患者有無腹脹、腹痛、胸骨后疼痛或皮下氣腫，胃腸減壓引流管液顏色變化，優(yōu)先給予抑酸、預(yù)防出血和胃黏膜保護(hù)劑，再根據(jù)患者個(gè)體情況給予抗菌藥物、補(bǔ)液支持。對于出現(xiàn)嘔血、黑便患者應(yīng)立即通知醫(yī)師行止血治療。此外，處常規(guī)出院宣教外，根據(jù)患者受教育程度和經(jīng)濟(jì)水平，針對性指導(dǎo)患者改變不良飲食習(xí)慣，適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，避免情緒波動(dòng)過大。術(shù)后定期胃鏡復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況。

1.3觀察指標(biāo)

入院時(shí)及術(shù)后12 h, 依據(jù)疾病不確定感量表(MUIS)評價(jià)疾病相關(guān)認(rèn)知，包括模糊性、復(fù)雜性、缺乏信息和不可預(yù)測性4個(gè)公共因子，共34個(gè)條目，總分34～170分，分值越高說明疾病不確定感水平越高。術(shù)前、術(shù)后12 h和24 h，采用視覺模擬評分法(VAS)對疼痛癥狀進(jìn)行評估，采用焦慮自評量表(SAS)評價(jià)焦慮狀態(tài)；護(hù)理滿意度評價(jià)采用自制量表，包含健康指導(dǎo)、護(hù)理技術(shù)、服務(wù)及時(shí)有效和醫(yī)療設(shè)施與環(huán)境4個(gè)方面，共12個(gè)條目，每個(gè)條目分為1～4分，分值越高說明患者對護(hù)理的滿意度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)情況

所有患者均順利完成ESD手術(shù)，其中術(shù)中急性少量出血2例(3.1%)，術(shù)后上腹痛45例(66.2%)。術(shù)后隨訪，內(nèi)鏡下創(chuàng)面恢復(fù)良好，未見病灶殘留或局部復(fù)發(fā)。

2.22組疾病相關(guān)認(rèn)知比較

入院時(shí)，研究組MUIS評分為(90.6±7.9)分，對照組為(91.2±7.7)分，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后12 h，研究組為(72.3±6.7)分，對照組為(78.4±7.1)分，2組均較入院時(shí)明顯下降(P<0.01), 且研究組下降幅度大于對照組(P<0.01)。

表1　2組VAS和SAS評分比較　分

與術(shù)前相比，**P<0.01; 與術(shù)后12 h相比，##P<0.01;

與對照組相比, △△P<0.01。

2.32組術(shù)后疼痛和焦慮癥狀比較

術(shù)前2組VAS和SAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12 h，2組VAS和SAS評分較治療前顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，研究組上升幅度小于對照組(P<0.01); 術(shù)后24 h, 2組VAS及SAS評分均較術(shù)后12 h顯著下降(P<0.01)，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

2.42組護(hù)理滿意度比較

研究組在健康指導(dǎo)、護(hù)理技術(shù)及總分方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　2組護(hù)理滿意度比較±s)

與對照組相比, **P<0.01。

3討論

ESD具有一次性完整切除率高，同一患者可以接受多次治療、創(chuàng)傷小、預(yù)后良好等優(yōu)勢，但對醫(yī)師操作技能和內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)要求也相對較高。由于患者對癌癥本身的恐懼感和對ESD技術(shù)的不確定感，在一定程度上影響了患者的預(yù)后和治療依從性[6-8]。本研究中，2組術(shù)后12 h MUIS評分較入院時(shí)明顯下降，且研究組改善優(yōu)于對照組，提示系統(tǒng)護(hù)理結(jié)合個(gè)體化干預(yù)措施能有效改善患者對于疾病自身以及即將接受治療措施的不確定感，提高治療依從性；術(shù)后24 h，2組VAS及SAS評分均較術(shù)后12 h顯著下降，且研究組顯著低于對照組，說明系統(tǒng)護(hù)理結(jié)合個(gè)體化干預(yù)措施能有效緩解患者疼痛癥狀，改善焦慮情緒。

ESD主要并發(fā)癥包括腹痛、出血、穿孔等，其中以出血最常見，發(fā)生率約為7%[9-10]，遲發(fā)性出血常發(fā)生在ESD術(shù)后24 h，患者以嘔血、黑便，甚至休克為主要表現(xiàn)。因此術(shù)前評估和術(shù)后病情觀察以及對出血誘因的預(yù)防性控制至關(guān)重要。本研究中，個(gè)體化干預(yù)措施通過術(shù)前建立個(gè)體化護(hù)理清單，術(shù)后優(yōu)化用藥流程，預(yù)防性給予保護(hù)藥物，合理飲食順序，從而降低了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化護(hù)理方案依據(jù)患者自身狀況開展護(hù)理，能有效提升護(hù)理滿意度和治療依從性[11-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組在健康指導(dǎo)、護(hù)理技術(shù)及總分方面的評分均高于對照組。

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基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11523184)

收稿日期:2015-03-27

中圖分類號:R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-125-03

DOI:10.7619/jcmp.201520042