乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用

王莉莉, 王　蓓, 肇　毅

(江蘇省人民醫(yī)院 乳腺病科, 江蘇 南京, 210036)

乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用

王莉莉, 王蓓, 肇毅

(江蘇省人民醫(yī)院 乳腺病科, 江蘇 南京, 210036)

摘要:目的制定和評(píng)估針對(duì)超聲引導(dǎo)下乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程。方法將290例行乳腺微創(chuàng)手術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和標(biāo)準(zhǔn)化組各145例。對(duì)照組采用常規(guī)方法配合手術(shù)及護(hù)理；標(biāo)準(zhǔn)化組在常規(guī)方法的基礎(chǔ)上，從多方面進(jìn)行改進(jìn)，規(guī)范乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化組的手術(shù)滿意度、醫(yī)生滿意度、護(hù)士滿意度均高于對(duì)照組；比較2組術(shù)后血腫的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。標(biāo)準(zhǔn)化組的術(shù)后血腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。討論通過規(guī)范乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程，有效降低出血、術(shù)后血腫和皮下淤斑的發(fā)生率，改善了乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的安全性，減輕了患者痛苦，提高了患者的滿意度。

關(guān)鍵詞:乳腺; 微創(chuàng)旋切術(shù); 護(hù)理; 標(biāo)準(zhǔn)化流程

乳腺良性腫瘤是乳腺常見的病變，占乳腺腫塊的80%[1-2]。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)切除存在乳房留有較大疤痕，影響美容及術(shù)后復(fù)查，隨著人們對(duì)乳腺手術(shù)要求的提高，微創(chuàng)旋切手術(shù)這一外科手術(shù)方法與現(xiàn)代高科技相結(jié)合的產(chǎn)物，具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者疤痕小，診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)[3-5]，近年來已在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究對(duì)2013年3月—2014年12月門診乳腺微創(chuàng)手術(shù)患者的術(shù)中配合及護(hù)理流程，在常規(guī)方法的基礎(chǔ)上，從多方面進(jìn)行了改進(jìn)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

2013年3月—2014年12月在本院乳腺病科門診行微創(chuàng)旋切手術(shù)的女性患者290例，年齡17～55歲，平均年齡28歲。用Encor系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)172例，用Mammotome系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)118例，完全隨機(jī)分為對(duì)照組和標(biāo)準(zhǔn)化組各145例。術(shù)后病理證實(shí)：290例患者均為乳腺良性腫瘤。

1.2器械及方法

1.2.1器械: HD11 XE 超聲診斷儀(Philips，荷蘭)高頻探頭(7～10MHz)；美國(guó)巴德公司的安柯(Encor)乳房微創(chuàng)活檢系統(tǒng)及7G微創(chuàng)旋切穿刺針；美國(guó)強(qiáng)生公司麥默通(Mammotome, MMT)乳房微創(chuàng)旋切系統(tǒng)及8G旋切穿刺針；超聲耦合劑，微創(chuàng)手術(shù)包(包內(nèi)有0.5×0.5 m的小治療巾4條，彎盤1個(gè)，圓碗1個(gè)，不銹鋼杯1個(gè)，紗布6塊，干棉球10只，巾鉗4把，鑷子1把，止血鉗1把)，另備: 10 mL注射器1付，22G無菌長(zhǎng)針頭1枚，尖刀片1把，2%利多卡因,生理鹽水，鹽酸腎上腺素1支(1 mg), 0.5%碘附，彈力繃帶2卷。

1.2.2手術(shù)過程：術(shù)前檢查儀器工作是否正常，接好各管道，檢查有無漏氣，安好合適規(guī)格的旋切刀，開通電源[6]。按提示步驟操作，充分完成儀器自查工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌巾，根據(jù)B超術(shù)前定位進(jìn)行B超術(shù)中定位，并綜合考慮乳房腫瘤的位置及術(shù)后美觀，同時(shí)選擇利于操作的手術(shù)位置，用22G長(zhǎng)針頭將稀釋后的利多卡因注射到病灶底部及穿刺針道[7]。在穿刺點(diǎn)用尖刀片做長(zhǎng)約3mm的切口，定位狀態(tài)刺入并插到乳腺病灶后方，至旋切窗對(duì)對(duì)準(zhǔn)病灶，切換取樣狀態(tài)，通過負(fù)壓吸引多次旋切扇形切割至腫塊完整切除，切除完全后抽吸殘腔內(nèi)積血，生理鹽水沖洗切割器管道，防止堵塞旋切刀[8-9]。及時(shí)從旋切刀凹槽夾取條索狀標(biāo)本，并按順序排好。Encor系統(tǒng)待腫塊完整切除后，一次性取凈標(biāo)本槽內(nèi)標(biāo)本。術(shù)中觀察患者面色、呼吸情況，詢問有無不適[10-12]。術(shù)畢，返回定位狀態(tài)，封閉旋切窗，退針。再行B超探查腫物切除是否完全，切口縫合一針，威爾膜貼合，局部重點(diǎn)加壓，彈力繃帶加壓包扎[13-14]，所切組織送病理學(xué)檢查。術(shù)后密切觀察切口敷料有無滲液、滲血，必要時(shí)遵醫(yī)囑予止血?jiǎng)?duì)癥處理[15]。

1.2.3標(biāo)準(zhǔn)化措施：應(yīng)用改進(jìn)后的標(biāo)準(zhǔn)化流程，即① 術(shù)前超聲定位，探查腫塊位置、大小、數(shù)量，并做體表標(biāo)記，選擇穿刺點(diǎn); ② 取平臥位，患側(cè)靠手術(shù)床邊緣(雙乳腫塊患者可左右平移)，上肢外展；腫塊位置影響手術(shù)時(shí)，護(hù)士可抬起患者手臂或用插手板; ③ 以1%利多卡因20 mL加生理鹽水(20～80 mL)加腎上腺素(1 mg∶100 mL液體)配制成局麻藥液。在腫塊較多、乳房體積較大時(shí)，適量加0.1～0.2g利多卡因; ④ 若術(shù)中發(fā)生出血，生理鹽水100mL+腎上腺素1mg局部注射及止血藥的使用; ⑤ 切口5/0慕絲線縫合1針，暫不打結(jié)，延期至術(shù)后12～24 h打結(jié); ⑥ 胸部包扎2卷彈性繃帶，原病灶位置用無菌干棉球重點(diǎn)加壓。術(shù)后24小時(shí)拆除1卷，36～48 h拆除1卷; ⑦ 去除繃帶后，切口粘貼康惠爾無菌防水敷料(可正常洗浴); ⑧ 備有“低血糖應(yīng)急盒”，一旦患者發(fā)生低血糖反應(yīng)，及時(shí)口服。對(duì)照組采用常規(guī)方法配合手術(shù)及護(hù)理。

1.3評(píng)定方法及標(biāo)準(zhǔn)

編制患者滿意度調(diào)查問卷表，對(duì)患者進(jìn)行開放式問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括手術(shù)滿意度、醫(yī)生滿意度、護(hù)士滿意度三方面的評(píng)價(jià)，總分150分。比較2組患者出血、術(shù)后血腫發(fā)生率、皮下淤斑發(fā)生率。

2結(jié)果

2.12組患者滿意度調(diào)查問卷比較

標(biāo)準(zhǔn)化組患者對(duì)手術(shù)滿意度、醫(yī)生滿意度、護(hù)士滿意度均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1　2組患者調(diào)查問卷比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.22組患者出血、術(shù)后血腫、皮下淤斑發(fā)生率比較

標(biāo)準(zhǔn)化組患者的出血、術(shù)后血腫、皮下淤斑發(fā)生率均較對(duì)照組有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組患者出血、術(shù)后血腫、皮下淤斑發(fā)生率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

術(shù)前超聲定位精準(zhǔn)是微創(chuàng)手術(shù)成功的基礎(chǔ)。手術(shù)醫(yī)生與超聲醫(yī)生定位必須一致[16-17]。標(biāo)準(zhǔn)化組選擇乳房外側(cè)平乳頭水平約腋前線處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，選擇該處切口具有進(jìn)針容易、腺體損傷小、易于將針槽置于理想位置等優(yōu)點(diǎn)。局麻手術(shù)中的體位安置，在滿足手術(shù)操作需要，不影響生理功能的同時(shí)，還必須考慮到患者的舒適度。標(biāo)準(zhǔn)化組依據(jù)腫塊位置不同，上肢擺放要求也不同，尤其是靠近腋下的腫塊，患者不能舒展手臂或因擺放而感不適時(shí)，可由護(hù)士抬起患者手臂或用插手板。雙乳腫塊患者，左右平移，靈活變換體位。局麻藥物的配置，一般0.4 g利多卡因20 mL+生理鹽水20 mL+腎上腺素0.5 mL(規(guī)格為1 mL∶1 mg)配制成麻醉液。標(biāo)準(zhǔn)化組在腫塊較多、乳房體積較大時(shí)，適當(dāng)增加生理鹽水稀釋溶液，一般可稀釋至100 mL。臨床證實(shí)，麻醉效果仍較佳。通過循證，常規(guī)0.4 g利多卡因?yàn)殪o脈最大劑量，而局部注射麻醉，藥物不直接進(jìn)入血管，且加入腎上腺素后利多卡因代謝減慢，當(dāng)患者疼痛不能耐受時(shí)，可適量加0.1～0.2 g利多卡因。腫塊較表淺時(shí)可在腫物皮下注射麻醉藥或生理鹽水分離腫物與皮膚，可避免微創(chuàng)針突破皮膚。

手術(shù)操作時(shí)應(yīng)盡量避開血流豐富的部位，以減少出血和血腫的形成。術(shù)中若發(fā)生出血，標(biāo)準(zhǔn)化組予生理鹽水100 mL+腎上腺素1 mg局部注射，及時(shí)控制出血。若術(shù)后形成乳腺血腫，一般在術(shù)后3～4周液化，可行粗針抽吸[18]。對(duì)于較大血腫無法完全液化的病例，可用尿激酶1萬單位+10 mL生理鹽水稀釋，在B超引導(dǎo)下注入未液化的血腫，12～24 h后，基本液化，再行粗針抽吸[19]。

標(biāo)準(zhǔn)化組在切口處用5/0慕絲線縫合1針，暫不打結(jié)，防止術(shù)后出血，血液可由切口流出，避免血腫形成。延期至術(shù)后12～24 h打結(jié)，術(shù)后7d拆線。臨床證實(shí)，延期打結(jié)不影響切口愈合，無切口裂開。標(biāo)準(zhǔn)化組采用干棉球重點(diǎn)加壓，靶向固定，著力于穿刺點(diǎn)，有效防止出血。術(shù)后包扎的自黏彈性繃帶[20]，雖然是自然纖維編織而成，質(zhì)料柔軟，彈性極高，但由于胸部同時(shí)包裹2卷，患者常自訴胸悶、呼吸困難，針對(duì)于此，可分兩次拆除繃帶，于術(shù)后24 h拆除1卷，36～48 h拆除1卷，有效緩解患者不適，未增加出血、術(shù)后血腫發(fā)生率。

標(biāo)準(zhǔn)化組在術(shù)后48小時(shí)初次換藥時(shí)，切口敷料可換為康惠爾透明敷貼，該敷貼防水透氣，可少量吸收切口處分泌物，患者即可沐浴。此措施徹底解決了患者手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不能沐浴的困難，尤其對(duì)于多汗患者和天氣炎熱季節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)化組備有“低血糖應(yīng)急盒”，內(nèi)置50%葡萄糖液(20mL/支)4支。門診局麻手術(shù)，清醒狀態(tài)下的大多數(shù)患者由于緊張，手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生頭暈、惡心、心慌、無力等低血糖反應(yīng)，可立即給予50%葡萄糖液喂服，及時(shí)改善患者癥狀。

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Application of standardized nursing process for minimally invasive breast surgery

WANG Lili, WANG Pei, ZHAO Yi

(BreastSurgeryDepartment,JiangsuProvincePeople′sHospital,Nanjing,Jiangsu,210036)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the standardized nursing process for ultrasound guided minimally invasive breast surgery.MethodsA total of 290 ultrasound guided minimally invasive breast surgery patients were randomly divided into control group and standardized group. 145 patients received traditional nursing process in the control group. Another 145 patients received standardized nursing process for ultrasound guided minimally invasive breast surgery beyond traditional nursing process in standardized group. ResultsThe experimental group’s operation satisfaction, doctor and nurse satisfaction were significantly higher than that in the control group(P<0.05). The incidence of postoperative hematoma in experimental groups was significantly lower than that in control group(P<0.05). Conclusion Standardizing nursing processes of minimally invasive breast surgery can reduce the incidence of bleeding, hematoma and ecchymosis, improve the surgery security, alleviate suffering of patients, and raise patients’ satisfaction.

KEYWORDS:breast; minimally invasive surgery; nursing; standardization process

收稿日期:2015-03-20

中圖分類號(hào):R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)20-063-03

DOI:10.7619/jcmp.201520020