膽源性復(fù)發(fā)性急性胰腺炎41例臨床分析

張浩 張宏 劉麗 孫誠誼

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽550004）

復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（recurrent acute pancreatitis，RAP），是指急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，至少復(fù)發(fā)1次或以上，而在緩解期無胰腺組織或者功能上改變的一個特殊臨床類型［1］。國外學(xué)者 Dominguez等［2］報道約有5%～10%的復(fù)發(fā)率，該疾病在臨床上并不少見。RAP發(fā)作時雖然癥狀大多較輕，但卻需要反復(fù)住院治療，對于病人的精神狀態(tài)和生活質(zhì)量有很大影響，而且疾病反復(fù)發(fā)作有演變成慢性胰腺炎的風(fēng)險［3］。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月至2014年3月我科收治的85例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者，其中，男52例，女33例；年齡21～75歲，平均（48±13.75）歲。每個復(fù)發(fā)病例都對其病因進(jìn)行分類記錄，對其中41例病因?yàn)槟懺葱圆±闹委煼椒ê徒Y(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，治療方法分為外科干預(yù)和非手術(shù)治療，外科干預(yù)包括傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)鏡介入治療；非手術(shù)治療包括禁食，胃腸減壓；抑制胰腺外分泌，滅活胰酶活性，使用PPI，應(yīng)用廣譜抗生素，糾正水電平衡，營養(yǎng)支持，鎮(zhèn)靜止痛等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2004年中華醫(yī)學(xué)會消化病胰腺疾病學(xué)組《中國急性胰腺炎診療指南（草案）》［4］和2007年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺病學(xué)組《重癥急性胰腺炎診療指南》［5］：首先明確既往有急性胰腺炎（AP）病史及診斷，經(jīng)過治療后癥狀和體征消失，血尿淀粉酶恢復(fù)正常或者基本正常，進(jìn)食無異常。其后再次出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀、體征，輔助檢查血尿淀粉酶升高，行影像學(xué)檢查排除胰腺結(jié)構(gòu)改變后確診為RAP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 20.0統(tǒng)計軟件，用構(gòu)成比對計數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計描述，用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的病因 85例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎中，膽源性41例，占48.24%，高脂血癥性19例，占22.35%，Oddi括約肌功能障礙（SOD）10例，占11.76%，酒精性8例，占9.41%，特發(fā)性7例，占8.24%。

2.2 膽源性RAP的治療效果 全部41例膽源性復(fù)發(fā)病例中28例采取外科干預(yù)治療，治愈19例，好轉(zhuǎn)8例，死亡1例；13例采取非手術(shù)治療，治愈3例，好轉(zhuǎn)8例，死亡2例。外科手術(shù)組與非外科手術(shù)組治療轉(zhuǎn)歸構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 41例膽源性RAP患者治療結(jié)果 ［n（%）］

3 討 論

對RAP的病因研究認(rèn)為，任何導(dǎo)致急性胰腺炎初次發(fā)作的因素均可能引起胰腺炎反復(fù)發(fā)作［6］。各種復(fù)發(fā)病因中膽源性在我國仍然是最常見的因素［7］。本組資料結(jié)果顯示，膽源性復(fù)發(fā)比例高達(dá)48.24%，與國內(nèi)外相關(guān)報道基本一致。膽源性復(fù)發(fā)排在首位的原因可能有：治療不規(guī)范不徹底，梗阻因素沒有解除，導(dǎo)致胰液排泄不暢，胰酶激活引起急性胰腺炎（再次）發(fā)作；受到醫(yī)療條件的限制可能存在病因的遺漏，如膽總管下段存在小結(jié)石；以及患者對所患疾病的重視程度不夠，對醫(yī)生的醫(yī)囑依從性差，過早地結(jié)束治療等。本組41例膽源性病例外科干預(yù)28例，其中除1例死亡外，17例復(fù)發(fā)1次后，行MRCP或者ERCP明確病因，給予“雙鏡”微創(chuàng)治療（腹腔鏡膽囊切除，聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、十二指腸乳頭括約肌切開、鼻膽管引流術(shù)）或傳統(tǒng)手術(shù)（膽囊切除，膽總管切開、膽道鏡探查術(shù)），所有病例恢復(fù)良好無復(fù)發(fā)；2例在復(fù)發(fā)2次后選擇了先內(nèi)鏡治療處理膽總管問題，后開腹膽囊切除術(shù)，同樣得以徹底治愈未再復(fù)發(fā)；4例第1次復(fù)發(fā)前已行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，另4例第1次復(fù)發(fā)后只行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這兩部分病人都有胰腺炎復(fù)發(fā)，可見單純膽囊切除并不能完全避免胰腺炎復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)還是因?yàn)橹虏∫蛩匚茨軓氐捉獬７鞘中g(shù)治療組13例患者均拒絕外科手術(shù)治療，考慮與患者對醫(yī)生的依從性不高，對疾病存在的風(fēng)險重視不夠或個人經(jīng)濟(jì)原因等有關(guān)系。本文對膽源性病例的兩種治療方案進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，在控制急性胰腺炎病情后應(yīng)針對膽道疾病的病因進(jìn)行及時徹底的治療，只有針對病因進(jìn)行合理的治療，才能減少復(fù)發(fā)次數(shù)，甚至完全避免復(fù)發(fā)。

大部分復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的預(yù)后一般良好，但是本次收集的病例中有1例膽源性患者經(jīng)過積極的外科治療后仍然死亡，值得我們警惕。該病例復(fù)發(fā)后迅速進(jìn)展成為重癥胰腺炎，合并胰周膿腫。雖予以膽總管切開引流、膿腫切開引流，但最后死于多器官功能障礙。因此，多次復(fù)發(fā)性急性胰腺炎是否會進(jìn)展成為重癥急性胰腺炎值得引起重視和進(jìn)一步的研究。

近年來，高脂血癥、脂肪肝、糖尿病及代謝綜合征的患者逐漸增多，這些因素引起的胰腺炎復(fù)發(fā)倍受關(guān)注［8］。本資料結(jié)果顯示高脂血癥性復(fù)發(fā)為第二位，占到了22.35%。酒精因素是國外報道中常見病因，在國內(nèi)其比率也有逐年升高的趨勢，結(jié)合西南地區(qū)飲食習(xí)慣和飲酒文化等因素，所以這部分復(fù)發(fā)人群數(shù)量不容忽視。

SOD越來越受到重視，特別是Ⅰ型SOD，普遍認(rèn)為是膽道排石對括約肌損害所造成［9］，但目前SOD在復(fù)發(fā)性急性胰腺炎發(fā)病中的作用尚有爭議。因本資料中SOD的病例數(shù)太少，有待以后擴(kuò)大樣本后繼續(xù)進(jìn)一步研究。

［1］ Gullo L，Migliori M，Pezzilli R，et al.An update on recuttent acute pancreratitis：data from five European countries［J］.Am J Gastroenterol，2002，97（8）：1959－1962.

［2］ J Enrique Dominguez－Munoz，趙玉沛（譯）.Clinical Pancreatology［M］.天津科技翻譯出版公司，2007：131.

［3］ 熊良順，吳璟奕，費(fèi)健，等.33例急性復(fù)發(fā)性胰腺炎臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（3）：164－166.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診療指南（草案）［J］.胰腺病學(xué)，2004，4（1）：35－38.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.重癥急性胰腺炎診療指南［J］.中華外科雜志，2007，4（5）：727－729.

［6］ Takeyama Y.Recurrent acute pancreatitis：is it possible to exclude chronic pancreatites［J］.Gastroenterology，2006，41（7）：722－723.

［7］ 宛建新，鄭萍，王興鵬，等.急性復(fù)發(fā)性胰腺炎128例的臨床分析及影像學(xué)分析［J］.胰腺病學(xué)，2007，7（4）：232－235.

［8］ 孫誠誼，潘耀振.高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及診療進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2008，16（4）：343－349.

［9］ 王益林，胡志秋.胰腺炎特殊病因的分析與評估［J］.胰腺病學(xué)，2007，7（4）：260－262.