翼狀胬肉的治療進(jìn)展

彭鳳姣綜述 劉萬麗審校

（1．貴陽醫(yī)學(xué)院12級眼科專業(yè)，貴州 貴陽550004；2．貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，貴州 貴陽550004）

翼狀胬肉是在瞼裂部出現(xiàn)肥厚的球結(jié)膜及結(jié)膜下組織向角膜表面生長并與結(jié)膜相連，呈三角形侵入的纖維血管樣組織，屬于慢性炎癥病變，可引起眼部紅、痛不適，嚴(yán)重者導(dǎo)致視力下降、妨礙眼球運動等問題［1］。翼狀胬肉病因不明，發(fā)病機理較多。早期胬肉較小且靜止，一般不需治療，但盡可能減少風(fēng)沙、陽光等刺激。晚期治療主要依靠手術(shù)切除，但單純切除復(fù)發(fā)率較高，且復(fù)發(fā)后的胬肉增生更迅速，較術(shù)前更大，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉較單純性翼狀胬肉肥厚，易發(fā)生瞼球粘連，使得眼球活動功能受限［2］。臨床翼狀胬肉的手術(shù)適應(yīng)證是［3］：（1）胬肉為進(jìn)行性，肥厚且充血；（2）胬肉已侵入瞳孔影響視力；（3）翼狀胬肉妨礙眼球運動；（4）翼狀胬肉有礙美容或妨礙進(jìn)行其它眼部手術(shù)。

1 傳統(tǒng)單純切除術(shù)

翼狀胬肉傳統(tǒng)單純切除術(shù)常用的手術(shù)方式：（1）翼狀胬肉轉(zhuǎn)位埋藏法：其原理是改變胬肉的生長方向來抑制胬肉的發(fā)展。將翼狀胬肉頭部與角膜鞏膜分離，盡量分離干凈，把已分離好的胬肉頭部轉(zhuǎn)移到上方或下方近穹窿部球結(jié)膜下縫合固定。（2）翼狀胬肉切除、鞏膜暴露法：胬肉切除后，徹底清理病變鞏膜區(qū)，使病變角膜附近鞏膜小范圍裸露。此手術(shù)方法術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)69%［4］。該手術(shù)的優(yōu)點是操作相對方便、耗時少、容易實施，易被基層醫(yī)院使用。

2 改良術(shù)式

隨著術(shù)中使用顯微鏡，使得翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率降低［5］，治療也出現(xiàn)了多種手術(shù)方式。目前主要手術(shù)方式有：翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植術(shù)。

2．1 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離球結(jié)膜瓣移植術(shù)方法是手術(shù)切除胬肉后，根據(jù)鞏膜裸露面積大小在上方穹窿部取一適宜的游離結(jié)膜瓣，分離干凈其下的筋膜組織，移植到相應(yīng)的鞏膜裸露區(qū)，用10－0可吸收縫線縫合固定。研究表明，自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后復(fù)發(fā)率為 2%～16%［6－7］。冉衛(wèi)華［8］將自體結(jié)膜瓣移植術(shù)與單純胬肉切除術(shù)進(jìn)行對比，術(shù)后隨訪12～24個月，兩者復(fù)發(fā)率分別為4．26%和20．78%，結(jié)果表明自體結(jié)膜瓣移植術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率比單純胬肉切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低。自體結(jié)膜瓣移植可更新局部組織，改善生長環(huán)境，并且移植的結(jié)膜瓣和近角膜緣的鞏膜暴露起到了阻止胬肉組織向角膜生長的屏障作用。

2．2 翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù) 1995年Kim和Tseng將羊膜引入眼科領(lǐng)域，Meller等成功利用羊膜修復(fù)兔眼角膜上皮后，羊膜就廣泛應(yīng)用于眼科領(lǐng)域。羊膜從細(xì)胞滋養(yǎng)層衍化而來，是人兩層胎膜的內(nèi)層，正常的羊膜透明，無血管、神經(jīng)及淋巴組織，其抗原性很低，很少有排斥反應(yīng)發(fā)生。羊膜可促進(jìn)上皮細(xì)胞黏附移行，誘導(dǎo)上皮分化，是較為理想的載體，促進(jìn)上皮的愈合，維持正常上皮表型，減輕炎癥及血管化，抑制纖維組織增生及瘢痕形成［9－10］。手術(shù)方法：常規(guī)切除胬肉，徹底清除角膜的胬肉組織及結(jié)膜下的纖維組織，取大小合適的羊膜植片，上皮面朝上，平鋪于裸露的鞏膜床角膜緣處，將羊膜組織固定于淺層鞏膜上，使羊膜與角膜緣及結(jié)膜組織緊密對合，平整地貼附于植床上。夏向軍等［11］應(yīng)用生物羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉61眼，2眼復(fù)發(fā)。王艷［12］報道，分別用羊膜移植術(shù)與結(jié)膜移植術(shù)治療翼狀胬肉，發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植組術(shù)后復(fù)發(fā)率較聯(lián)合自體結(jié)膜移植組術(shù)后復(fù)發(fā)率低。羊膜優(yōu)點是成形范圍大，易保存，利用率高；但其缺點是羊膜取存不當(dāng)有引起感染的風(fēng)險。

2．3 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)1971年Davanger等［13］發(fā)現(xiàn)角膜上皮細(xì)胞可由周邊向角膜中心移動的特點，并提出了角膜緣干細(xì)胞的假設(shè)，直到1986年Schemer等才證實了確實存在角膜緣干細(xì)胞。角膜緣干細(xì)胞是分開角膜與結(jié)膜的獨特結(jié)構(gòu)，具有Vogt柵欄作用。由于外界因素使內(nèi)外眥部角膜緣干細(xì)胞受損，導(dǎo)致角膜緣的屏障功能減弱，結(jié)膜上皮和新生血管長入而形成胬肉的好發(fā)部位。角膜緣干細(xì)胞能夠不斷分裂增生并產(chǎn)生中末分化細(xì)胞，從而補充了脫落的角膜上皮細(xì)胞來維持眼表的平衡［14］，干細(xì)胞移植可為病變區(qū)提供正常的角膜緣干細(xì)胞，起到了柵欄作用，阻止了異常組織和源于結(jié)膜的新生血管侵入角膜，從而可有效防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)［15］。Willey等［16］于1991年利用測定干細(xì)胞特異性蛋白分布的方法發(fā)現(xiàn)，上下兩側(cè)角膜緣干細(xì)胞分布較鼻顳側(cè)多。又因上部有豐富的結(jié)膜，同時上瞼遮蓋為自體結(jié)膜角膜緣上皮移植提供良好解剖部位，故于上方取角膜緣干細(xì)胞。手術(shù)方法：常規(guī)切除胬肉后，在上方取角膜緣干細(xì)胞在內(nèi)的結(jié)膜組織植片，盡量不帶筋膜下組織，植片的角膜緣側(cè)與植床的角膜緣側(cè)對位吻合，上皮面朝上，并固定于淺層鞏膜上。蔡春梅等［17］將193例（217眼）翼狀胬肉患者分成三組，自體角膜緣干細(xì)胞移植組（A組）、羊膜移植組（B組）、單純胬肉切除組（C組），術(shù)后平均隨訪1年，A組復(fù)發(fā)4眼，復(fù)發(fā)率4．94%；B組復(fù)發(fā)10眼，復(fù)發(fā)率15．9%；C組復(fù)發(fā)23眼，復(fù)發(fā)率31．5%。結(jié)論是與單純翼狀胬肉切除術(shù)和羊膜移植術(shù)相比，自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉復(fù)發(fā)率低，是治療翼狀胬肉較好的手術(shù)方法。該手術(shù)的優(yōu)點是角膜緣干細(xì)胞移植取材方便，安全，經(jīng)濟，無排異反應(yīng)，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率相對較低；其缺點是取植片范圍局限，不能大范圍取植片，損傷了一定健康組織。

2．4 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植術(shù) 羊膜上皮細(xì)胞可產(chǎn)生多種生長因子如纖維生長因子、肝細(xì)胞生長因子及轉(zhuǎn)化生長因子等，它們可調(diào)節(jié)結(jié)膜、角膜細(xì)胞的增殖與分化而在眼表重建中發(fā)揮積極作用。自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合羊膜移植術(shù)是角膜緣干細(xì)胞在羊膜植片基礎(chǔ)上利用其載體提供健康的上皮下基質(zhì)環(huán)境，有利于上皮細(xì)胞的移行，增加上皮細(xì)胞和基底膜的黏附作用，逐漸有新的細(xì)胞長出，形成新的“柵欄”結(jié)構(gòu)來防止胬肉的復(fù)發(fā)。手術(shù)方法：常規(guī)胬肉切除后，取大小適中的羊膜植片平鋪于裸露的鞏膜及角膜緣創(chuàng)面上，上皮面朝上，上下將其固定于淺層鞏膜上。再將帶有角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片平鋪于羊膜床上，上皮面朝上，植片的角膜緣側(cè)與植床的角膜緣側(cè)對位吻合，將植片固定貼附于淺層鞏膜上。李艷春［18］將121例157眼，分為A組63例（83眼），行單純胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞和生物羊膜移植術(shù)；B組58例（74眼）行單純胬肉切除術(shù)，結(jié)果隨訪1年，A組痊愈60只眼，復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率為3．6%；B組痊愈44只眼，復(fù)發(fā)14眼，復(fù)發(fā)率為18．9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該手術(shù)優(yōu)點是克服了取材的受限，而且有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；但是手術(shù)方法相對較復(fù)雜，手術(shù)時間較長。

2．5 術(shù)中聯(lián)合絲裂霉素C（MMC）的應(yīng)用 MMC是一種周期性非特異性抗代謝性藥物，通過抑制增殖期DNA的復(fù)制，對增殖各期的細(xì)胞均有殺傷作用，抑制蛋白質(zhì)的合成，從而阻止細(xì)胞分化和復(fù)制，有強大抑制成纖維細(xì)胞增殖的作用，減少術(shù)后瘢痕的形成，從而抑制了翼狀胬肉的復(fù)發(fā)［19－20］。切除胬肉后，將浸潤了MMC溶液的棉片放置在切除胬肉后裸露的鞏膜上3～5min后用生理鹽水沖洗干凈。朱大勇等［21］報道翼狀胬肉單純切除聯(lián)合應(yīng)用低濃度絲裂霉素C，術(shù)后復(fù)發(fā)率為3．39%，單純胬肉切除組的術(shù)后復(fù)發(fā)率為14．81%，兩組比較差異有顯著性。但絲裂霉素C具有毒性，可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)療，包括角鞏膜溶解變薄、鞏膜壞死、繼發(fā)性青光眼、角膜穿孔等，目前多不采用。

3 其它治療方法

3．1 放射線照射治療 Willmer等［22］發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉通過顯微手術(shù)切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)后使用20kv－x射線放療對具有高度復(fù)發(fā)危險的病例有很好的療效。電離輻射可損害細(xì)胞的遺傳性，減弱細(xì)胞的分化，阻止纖維細(xì)胞的增殖和血管的形成。方法是胬肉切除后聯(lián)合β射線照射。但其并發(fā)癥有鞏膜萎縮壞死、晶狀體混雜等，并且費用較高。

3．2 激光治療 通過激光的熱效應(yīng)，使新生血管及擴張的結(jié)膜血管閉塞，致胬肉處于“貧血”狀態(tài)，生長緩慢或停止生長、萎縮變?。?3］。陳建華等［24］用 Nd YAG激光對95只眼角膜淺表新生血管進(jìn)行治療，療效肯定。準(zhǔn)分子激光可通過對翼狀胬肉病變區(qū)角鞏膜緣組織精密地切削使其表面光滑，從而使切削區(qū)上皮化。李良毛等［25］通過準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)（PTK）聯(lián)合絲裂霉素C治療初發(fā)性翼狀胬肉，術(shù)后隨訪觀察至少1年以上，結(jié)論是PTK作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，有利于創(chuàng)面角膜上皮修復(fù)，減少角膜散光，從而改善視功能；其與MMC聯(lián)合應(yīng)用，能有效地降低翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率。此方法優(yōu)點是損傷小，術(shù)野清晰，感染機會小，手術(shù)時間短；并發(fā)癥有結(jié)膜灼傷，結(jié)膜出血較多，激光機價格相對較貴。

3．3 抗－VEGF藥物 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是目前發(fā)現(xiàn)的功能最強的血管形成促進(jìn)因子，它能增加微血管的通透性（尤其是微小血管的通透性），引起血漿蛋白滲漏到細(xì)胞外基質(zhì)，并在細(xì)胞外基質(zhì)中沉著，為纖維母細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷入提供條件，同時為新生血管網(wǎng)提供營養(yǎng)。Park等［26］研究證實翼狀胬肉患者發(fā)病與VEGF具有高度相關(guān)性。Khalfaoui等［27］對突尼斯地區(qū)的正常人及翼狀胬肉并處于活動期的患者和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的結(jié)膜組織進(jìn)行了對照研究，發(fā)現(xiàn)VEGF在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中表達(dá)的免疫活性更強?？梗璙EGF藥物的使用能夠誘導(dǎo)異常血管，延緩胬肉的生長。

3．4 纖維蛋白膠 是根據(jù)血液凝固機制而制成的一種生物粘合劑。1909年報道纖維蛋白膠具有止血作用，后被Katzin應(yīng)用于眼科兔眼角膜移植。纖維蛋白膠能夠促進(jìn)傷口愈合，封閉組織缺損；減輕炎癥反應(yīng)，縮短手術(shù)時間并減輕患者術(shù)后痛苦。Bora Yuksel等［28］通過生物蛋白膠與可縫線的比較發(fā)現(xiàn)，生物蛋白膠組比可吸收縫線組具有更低的復(fù)發(fā)率。

總之，翼狀胬肉的治療方法較多，多數(shù)學(xué)者主張以手術(shù)治療為主，改良術(shù)式治療的目的是為了降低復(fù)發(fā)率。據(jù)目前的文獻(xiàn)資料證明，新的手術(shù)方法使復(fù)發(fā)率降低、恢復(fù)加快、并發(fā)癥的發(fā)生率降低，達(dá)到了良好的療效。自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)臺羊膜移植術(shù)提供了兩道屏障來降低復(fù)發(fā)率，該手術(shù)方式對于臨床醫(yī)生有一定參考意義。

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